| TOPICO | :PATOLOGIA MUSCULO ESQUELETICA |
| TIEMPO APROXIMADO | :45 MINUTOS |
| INSTRUCTOR | :DR. BENJAMIN MARTINEZ R. |
| AUDIENCIA | :ALUMNOS CURSO PATOLOGIA DE SISTEMAS 2o Año, Fac. Odontología, U Mayor |
- I. Racional.
- II. Objetivos Terminales.
- III. Objetivos Específicos.
- IV. Test Inicial.
- Ciclo de Práctica I.
- Ciclo de Práctica II
- Ciclo de Práctica III
- Ciclo de Práctica IV
- Ciclo de Práctica V
- V. Test Final
I. RACIONAL:
Cuando uno evalúa un paciente lo hace desde que ingresa a la consulta, su forma de caminar, expresarse u otra alteración puede indicar una alteración musculo-esquelética necesaria de diagnositicar, derivar y tratar. El dentista puede contribuir a este proceso ya que examina tantos pacientes, niños y/o adultos.
II. OBJETIVOS TERMINALES:
El alumno estará capacitado para reconocer características clínicas e histopatológicas de alteraciones del sistema muscular y esquelético.
III. OBJETIVOS ESPECIFICOS:
El alumno será capaz de clasificar las lesiones musculares y esqueléticas. Podrá describir algunas características clínicas e histológicas de las siguientes alteraciones:
CICLO DE PRACTICA I.
Las enfermedades que nos interesa en ésta unidad se refieren a aquellas que afectan al músculo esquelético, o fibra muscular, tejido constituído por células largas, con múltiples núcleos cercanos a la membrana (sarcolema) y que contienen unidades que se repiten de manera idéntica (sarcómeros) de proteínas contráctiles (actina y miosina), delimitadas por bandas Z dispuestas en forma perpendicular. En el músculo humano existen dos tipos de fibras con características funcionales y patrones de tinción distintos. Todas las fibras de una unidad motora son del mismo tipo, y están distribuidas al azar a lo largo de la sección. El músculo funciona íntimamente relacionado con la placa motora y esta tiene:
- neurona motora inferior, del asta anterior de la médula espinal
- axón de esta neurona
- fibra muscular a las que inerva.
Como se señalaba en el ser humano se distinguen dos tipos de fibras musculares, que se distribuyen al azar en el músculo, y se distinguen de acuerdo a su histoquímica y actividad funcional:
- Fibras tipo 1, ricas en mioglobina y enzimas oxidativas, con muchas mitocondrias, tinción oscura para ATPasa a pH 4.2, y tinción ligera a pH 9.4.
- Fibras tipo 2, ricas en enzimas glucolíticas, implicadas en las contracciones fásicas rápidas, y se tiñen al revés que en las fibras 1, tinción ligera con ATPasa a pH 4.2 y oscura a pH 9.4.
Los dos procesos patológicos principales que se presentan en el músculo esquelético son consecuencia de la interrupción de la inervación (denervación) y los que se deben a una anomalía primaria de la propia fibra muscular (miopatía).
Referencias Bibliográficas
- Girolami U, Anthony DC, Frosch MP. Nervio periférico y músculo esquelético. cap 28. en Robbins, Patología Estructural y Funcional. McGraw-Hill Interamericana, 1996:1395.
Retroalimentación
1. Nombre componentes de la placa motora:
2. Qué características tiene la fibra tipo 1?
CICLO DE PRACTICA II.
Las distrofias musculares son trastornos hereditarios que se caracterizan por la debilidad y atrofia muscular graves, progresivas, de inicio generalmente en la niñez. Las dos formas más comunes están ligadas al cromosoma X: Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) y Distrofia Muscular de Becker (DMB)
Distrofia Muscular de Duchenne (DMD)
Es la más grave de las DM, presentándose 1 en 100.000 varones, iniciándose hacia los 5 años de edad, y el niño alrededor de los 10 a 12 años dependerá de una silla de ruedas para desplazarse a pesar de haber aprendido a caminar, progresando la alteración hasta fallecer cerca de la tercera década de vida. La debilidad muscular se inicia en la pelvis y continúa hacia la cintura escapular, es característico que estos niños se ayudan de las extremidades superiores para ponerse de pié (maniobra de Gower). Muchas veces presentan aumento de tamaño de la pantorrilla, asociado con debilidad, debido a aumento de tamaño de las fibras, pero a medida que se atrofian los músculos por reemplazo del tejido muscular por tejido adiposo y conjuntival.
Los niveles de creatinin quinasa están elevados en los primeros años de vida pero se normalizan posteriormente. Generalmente los pacientes fallecen por insuficiencia pulmonar debido al compromiso del diafragma y por descompensación cardíaca.
Distrofia Muscular de Becker (DMB)
La DMB afecta al mismo locus en el cromosoma X que en DMD, pero en esta enfermedad se inicia más tardíamente, al final de la niñez o en la adolescencia y el compromiso avanza más lentamente y muchos pacientes tienen una sobrevida casi igual a la normal. Es más rara la cardiopatía que en DMD.
El gen alterado, ubicado en cromosoma Xp21 tiene 2.5×106 pares de bases, o sea es enorme, codifica una proteína de 427 kd, denominada distrofina, muchas veces la enfermedad es debida a deleciones del gen (dos tercios de los casos), pero también puede ser por desplazamientos de lectura y mutaciones puntuales. En los pacientes con DMB existe mutaciones no tan graves por lo que al parecer existe algo de distrofina normal.
El genoma mitocondrial (ADNmt) codifica una quinta parte de las proteínas implicadas en la fosforilación oxidativa, además este genoma codifica ARNt y ARNr de las mitocondrias. Estas enfermedades que afectan al ADNmt son de herencia materna. En estas enfermedades se presenta debilidad muscular después de la adolescencia, a veces con oftalmoplejía externa grave. Puede haber otros signos neurológicos tales como acidosis láctica y miocardiopatía. Mediante técnicas especiales de tinción, de biopsia de músculo, por ejemplo de la lengua, se puede demostrar agregados de mitocondrias anormales, en las fibras musculares tipo 1. En la tinción de Gomori se observa como manchas rojas en la fibra muscular.
Otras miopatías
Existen otras miopatías de causa diversa:
- Miopatías inflamatorias. Diversas condiciones pueden provocar procesos inflamatorios en el músculo, tal como infecciones o ser de origen inmunológico como dermatomiositis, y también asociarse a procesos inflamatorios sistémicos difusos.
- Miopatías tóxicas. Por disfunción tiroídea, y en esta se presenta debilidad musucular aguda o crónica que pueden precedir la aparición de otros signos de disfunción tiroidea.
- Miopatía alcohólica. En excesos de ingesta alcohólica se puede observar rabdomiolisis y mioglobinuria con producción de insuficiencia renal.
- Miopatías inducidas por fármacos. En administración de corticoides, puede producirse debilidad y atrofia muscular.
Enfermedad autoinmune que compromete la unión neuromuscular por la producción de autoanticuerpos contra los receptores de acetil colina (RAcCo) del músculo que ocasionan a la larga pérdida de los receptores y simultáneamente injuria muscular por mediación del complemento. El paciente presenta debilidad muscular con variación en días, horas o incluso minutos. Cuando hay compromiso de la función respiratoria puede sobrevenir una crisis la que puede ser espontánea. En la mayoría de los casos la musculatura de los ojos está comprometida y es la primera manifestación por ptosis o diplopia ocular.
Otra alteración de la unión neuromuscular es el Síndrome Eaton-Lambert, que se asocia muchas veces con un proceso paraneoplásico o sea el paciente presenta un cáncer (60% de los casos es carcinoma de células pequeñas del pulmón), pero también puede observarse no asociado a tumores malignos. Los pacientes presentan debilidad muscular proximal y el diagnóstico diferencial con la miastenia gravis debe hacerse con electromiografía.
Referencias Bibliográficas
- Girolami U, Anthony DC, Frosch MP. Nervio periférico y músculo esquelético. cap 28. en Robbins, Patología Estructural y Funcional. McGraw-Hill Interamericana, 1996:1395.
- Distrofia Muscular tipos Duchenne y Becker en OMIM, Online Mendelian Inheritance in Man, OMIM (TM). Johns Hopkins University, Baltimore, MD. MIM Number: 310200, 1998. World Wide Web URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/
- Miopatías mitocondriales, información en OMIM, Online Mendelian Inheritance in Man, OMIM (TM). Johns Hopkins University, Baltimore, MD. MIM Number: 310200, 1998. World Wide Web URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/
Retroalimentación
1. Cuáles son las principales características histológicas en la DMD?
2. Cuántas alteraciones mitocondriales conoce? Busque en OMIM si no sabe.
CICLO DE PRACTICA III.
El esqueleto está compuesto de 206 huesos de formas y tamaños variables, que forman parte importante de la homeostasis mineral, almacenan el tejido hematopoyético, dan soporte mecánico y determinan el tamaño y forma del cuerpo. El hueso es de origen mesenquimático y tiene una matriz orgánica (35%), y elementos inorgánicos (65%), éste último es principalmente hidroxiapatita de calcio (Ca10(PO4)6)(OH)2) que le dá la dureza y resistencia y almacena el 99% del Ca del organismo, 80% del P y 65% del Na y Mg.
Anomalías del desarrollo de los huesos.
Acondroplasia
Causa importante de enanismo, de la cual existe forma homo y heterocigota y se caracteriza por extremidades cortas, tronco de longitud relativamente normal, cabeza agrandada con frontal muy prominente y depresión de la raíz de la nariz.
Osteogénesis Imperfecta (OI)
Grupo de enfermedades causadas por déficit del colágeno tipo I, que comprometen también a dientes, articulaciones, ojos, piel y orejas. En la siguiente tabla presentamos un resumen de los principales tipos y características de ellas.
Tabla de Tipos de OI y sus principales características.
| Tipo | Herencia | Defecto del colágeno | Características clínicas |
| OI-I Frácturas postnatales Esclera azul |
AD | Disminución de síntesis de cadena pro-alfa 1 | Sobreviven Estatura normal Dentinogénesis imperfecta (DI) Alteración auditiva Laxitud articular Esclera azul |
| OI-II Letal, perinatal |
AR | Cadena pro-alfa 1 muy corta | Fallecen en útero o recién nacido Fragilidad ósea excesiva Esclera azul |
| OI-III Deformación progresiva |
AD (75%) AR (25%) |
Propéptidos de pro-alfa 2 | Sobreviven Retardo de crecimiento Fracturas múltiples Cifoscoliosis progresiva Esclera azul solo al nacer Alteración auditiva DI |
| OI-IV | AD | Pro-alfa 2 corta | Compatible con sobrevida Fragilidad esquelética moderada Estatura corta A veces DI |
Osteoporosis
Es una reducción de la masa ósea debido a pérdidas pequeñas pero progresivas en el recambio constante del hueso. Condición muy frecuente sobre todo en personas mayores de 65 años, aunque más frecuente en mujeres postmenopáusicas. Es de importancia clínica cuando produce inestabilidad vertebral con dolor de espalda y con tendencia mayor a las fracturas de cadera, muñecas y cuerpos vertebrales. En esta enfermeda todo el esqueleto está afectado, la cortical y las trabéculas están adelgazadas y los sistemas haversianos ensanchados pero la composición de los huesos es normal. La causa es muchas veces desconocida pero muchos factores contribuyen a una pérdida lenta de la masa ósea, entre estos tenemos:
- Menopausia:
- Disminución de estrógenos séricos
- Niveles aumentados de IL-1
- Actividad osteoclástica aumentada
- Envejecimiento:
- Multiplicación de células osteoprogenitoras reducida
- Síntesis por osteoblastos reducida
- Disminución de factores de crecimiento de la matriz extracelular
- Disminución de la actividad física
Muchas veces se presenta dolor por microfracturas, hay pérdida de altura y de estabilidad de la columna vertebral y es dificil realizar el diagnóstico ya que permanece asintomático durante mucho tiempo, no existe un métdo sencillo para determinar la intensidad de la pérdida de hueso, en parte por que las radiografías no demuestran pérdida de la masa ósea cuando esta es menor del 30-40%, por eso se utiliza la densitometría y TAC. La terapia sustitutiva de estrógenos además de suplemento de calcio puede prevenir o retardar la pérdida ósea anormal.
Deben distinguirse:
- osteoporosis primaria: postmenopáusica, senil, juvenil idiopática e idiopática del adulto.
- osteoporosis secundaria:
- Alteracions endocrinas: hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipogonadismo, acromegalia, síndrome de Cushing, Diabetes tipo I, enfermedad de Addison
- Neoplasias: mieloma múltiple, carcinomatosis
- Digestiva: malnutrición, malabsorción, insuficiencia hepática, déficit de vitaminas C, D.
- Enfermedades reumatológicas
- Fármacológica: anticoagulantes, quimioterapia, corticoides, anticonvulsionantes, litio, alcohol
- Otras: osteogénesis imperfecta, inmovilización, enfermedad pulmonar, anemia.
Raquitismo y osteomalacia
Los procesos producidos por déficit de vitamina D ó por disminución del fósforo, se denominan en el niño raquitismo y en el adulto osteomalacia, y que ocasionan una mineralización defectuosa de la matriz. Las causas de déficit de vitamina D son : deficiencia en la dieta, exposición inadecuada a la luz solar, malabsorción de vitamina D o de Ca ó de P, problemas en la conversión de vitamina D en metabolitos activos (por insuficiencia renal). La falla fundamental en la osteomalacia o el raquitismo es la incapacidad para producir la mineralización ósea, que ocasiona un exceos de matriz desmineralizada y líneas de osteoide muy anchas. En el niño que está en crecimiento el esqueleto es débil con abombamiento de las piernas y deformaciones de las costillas, cráneo, vértebras. En los adultos las deformaciones esqueléticas no se producen solamente existe una osteomalacia osteopénica.
Referencias Bibliográficas
- Rosenberg AE. El sistema esquelético y los tumores de los tejido blandos. cap 27. en Robbins, Patología Estructural y Funcional. McGraw-Hill Interamericana, 1996:1331.
- Acondroplasia, información en OMIM, Online Mendelian Inheritance in Man, OMIM (TM). Johns Hopkins University, Baltimore, MD. MIM Number: 310200, 1998. World Wide Web URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/
- Osteogénesis imperfecta, información en OMIM, Online Mendelian Inheritance in Man, OMIM (TM). Johns Hopkins University, Baltimore, MD. MIM Number: 310200, 1998. World Wide Web URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/
Retroalimentación
1. Cuáles son las principales causas de la osteoporosis? Cómo debe realizarse el diagnóstico?
2. Qué diferencias existen entre osteomalacia y raquitismo?
CICLO DE PRACTICA IV.
Tumores de los huesos
Los tumores de los huesos se pueden clasificar en:
- Formadores de hueso
- Benignos
- Osteoma
- Osteoma osteoide y osteoblastoma
- Malignos
- Benignos
- Formadores de cartílago
- Benignos
- Condroma
- Osteocondroma
- Condroblastoma
- Fibroma condromixoide
- Malignos
- Benignos
- Tumor de células gigantes
- Tumores de la médula ósea
- Sarcoma de Ewing
- Tumor neuroectodérmico primitivo del hueso
- Linfoma del hueso
- Mieloma
- Tumores vasculares
- Otros tumores del tejido conectivo
- Lesiones seudotumorales
- Quiste óseo solitario ó traumático
- Quiste óseo aneurismático
- Histiocitosis X (granuloma eosinófilo)
- Displasia Fibrosa
- Miositis osificante
- Tumor pardo del hiperparatiroidismo
Tumor formado por hueso maduro bien diferenciado, con estructura laminillar. Existen dos tipos, convencional o exostosis, casi sólo se presenta en los huesos con osificación directa, intramembranosa, por lo tanto huesos del cráneo. El otro tipo es osteoma medular, o enostosis, mucho menos frecuente.
Tumor maligno caracterizado por la formación directa de hueso u osteoide por parte de células tumorales atípicas. Fuera del mieloma es el tumor maligno más frecuente de los huesos. Debe distinguirse por lo menos dos tipos, central y superficial.
Osteosarcoma central o convencional. Después de originarse centralmente en el hueso destruye la cortical e invade los tejidos adyacentes pero generalmente repeta el cartílagto de crecimiento. Puede dar una imagen radiolúcida o radiopaca o mixta y presentar una histopatología variada, pero siempre se demuestra la formación de osteoide por parte de osteoblastos atípicos, hipercromáticos y pleomórficos, muchas veces con pocas mitosis. La mayoría de los casos se presenta entre los 10-20 años, en hombres y en la metáfisis de huesos largos, especialmente zona inferior del fémur, superior de la tibia, y superior del húmero (o sea cerca de zonas de crecimiento activo epifisiario). Puede dar una imagen radiográfica radiolúcida, radiopaca o mixta, y de «rayos de sol». Existen variedades pero son raras, ellas son telangiectásico y bien diferenciado.
Osteosarcoma superficial, es el que se origina desde la cortical, pero son mucho menos frecuentes y casi exclusivos de los huesos largos, se distinguen las variedades parostal, periostal y de alto grado de malignidad. El parostal y periostal tendrían mejor pronóstico.
Tumor caracterizado por formar cartílago maduro y sin presentar atipías. Ggeneralmente se presenta en huesos cortos de las manos y piés, y menos común en costillas o huesos largos.
Proyección de hueso cubierta por cartílago en la superficie externa de hueso largo, generalmente en la metáfisis de fémur, o de tibia o húmero. Más común en niños y en ocasiones puede ser múltiple.
Condrosarcoma
Tumor maligno caracterizado por la formación de cartílago pero no de hueso, por células tumorales, y debe distinguirse del condroma por su mayor celularidad, pleomorfismo y número apreciable de células grandes con núcleos dobles. Generalmente se presentan entre los 30-40 años y se afecta más a la pelvis, fémur, costillas y húmero.
Referencias Bibliográficas
- Rosenberg AE. El sistema esquelético y los tumores de los tejido blandos. cap 27. en Robbins, Patología Estructural y Funcional. McGraw-Hill Interamericana, 1996:1331.
- Schajowicz F in collaboration with Pathologists in 9 countries. Histological typing of bone tumours, 2nd ed., Springer-Verlag, WHO, International Classification of Tumours, Berlin, 1993.
Retroalimentación
1. Clasifique los tumores de los huesos y de un ejemplo de cada grupo?
2. Qué diferencias presentan el osteosarcoma y condrosarcoma?
CICLO DE PRACTICA V.
Tumor agresivo caracterizado por tejido muy vascularizado con células fusadas u ovoides y por la presencia de numerosas células gigantes multinucleadas que se disponen en forma uniforme através de toda la muestra. Generalmente se presenta entre los 20 y 40 años y compromete la parte terminal de los huesos largos, como parte inferior del fémur, superior de la tibia e inferior del radio. Es un tumor agresivo que tiende a recidivar y puede presentar cambios sarcomatosos en 5-10% de los casos.
Tumor maligno con aspecto histológico uniforme compuesto de células pequeñas, de núcleos redondos, muy compactas y ricas en glicógeno, sin nucléolos o citoplasmas destacados, y frecuente que presente extensas hemorragias o necrosis.
Generalmente se observa entre los 5 y 15 años de edad y en la parte media o metáfisis de huesos largos, fémur, tibia, húmero). Generalmente es osteolítico pero puede haber una reacción del periostio con formación de hueso parecido a «capas de cebolla». Debe distinguirse en la histopatología del neuroblastoma y del tumor neuroectodermico primitivo del hueso, este último presenta rosetas de Homer-Wright distribuídas al azar y mayor pleomorfismo celular, y especialmente la tinción para enolasa neurona específica es positiva en este último tumor.
Tumor maligno del hueso generalmente con un compromiso difuso o de múltiples huesos, por plasmocitos atípicos y asociado con una serie de proteínas en el suero anormales y ocasionalmente presencia de amiloide en otros órganos. La mayoría de los casos se presenta con múltiples lesiones en hombres entre 50-70 años de edad, siendo más frecuente en la columna, costillas, pelvis, esternón y cráneo, o sea huesos con médula hematopoyética en el adulto. Generalmente existen examens de laboratorio alterados: anemia, aumento de las gamaglobulinas, electroforesis anormal, inmunoelectroforesis de una inmunoglobulina anormal, velocidad de sedimentación aumentada, proteína de Bence-Jones en la orina, hipercalcemia. En etapas avanzadas puede presentarse insuficiencia renal.
Otras lesiones de los huesos
Otros tumores y seudotumores de los huesos como displasia fibrosa, quiste óseo simple, quiste óseo aneurismático se pueden encontrar en la unidad de tumores de los huesos maxilares.
Referencias Bibliográficas
- Rosenberg AE. El sistema esquelético y los tumores de los tejido blandos. cap 27. en Robbins, Patología Estructural y Funcional. McGraw-Hill Interamericana, 1996:1331.
- Schajowicz F in collaboration with Pathologists in 9 countries. Histological typing of bone tumours, 2nd ed., Springer-Verlag, WHO, International Classification of Tumours, Berlin, 1993.
Retroalimentación
1. Qué alteraciones se encuentran en exámenes de laboratorio en Mieloma?
2. Qué huesos son más afectados en los siguientes tumores?
- Sarcoma de Ewing …………………….
- Mieloma …………………….
- Tumor de cel. gigantes ……………………..
- Osteosarcoma ……………………..