TOPICO	TUMORES DE GLÁNDULAS SALIVALES
TIEMPO APROXIMADO	45 MINUTOS
AUDIENCIA	ALUMNOS CURSO PATOLOGIA ORAL 3er. Año, Facultad de Odontología, U Mayor
INSTRUCTOR	DR. BENJAMIN MARTINEZ R.

• I. Racional.
• II. Objetivos Terminales.
• III. Objetivos Específicos.
• IV. Test Inicial.
• Ciclo de Práctica I.
• Ciclo de Práctica II
• Ciclo de Práctica III
• Ciclo de Práctica IV
• Ciclo de Práctica V
• V. Test Final

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I. RACIONAL:

En el examen clínico de la boca y anexos es importante no olvidar las glándulas salivales (mayores y menores), que pueden ser el asiento de tumores. El dentista puede sospechar su diagnóstico y para ello debe conocer previamente algunas características clínicas y detalles de su histopatología, para lograr determinar su naturaleza y derivar o eventualmente tratar adecuadamente al paciente.

II. OBJETIVOS TERMINALES:

El alumno estará capacitado para reconocer características clínicas e histopatológicas de tumores de las glándulas salivales (TGS).

III. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

El alumno será capaz de clasificar los TGS. Podrá describir características clínicas e histológicas de los siguientes tumores:

• Benignos : adenoma pleomorfo; adenoma canalicular; cistoadenoma papilar linfomatoso;
• Malignos : carcinoma mucoepidermoide; carcinoma adenoide cístico; carcinoma de células acínicas; carcinoma en adenoma pleomorfo; adenocarcinoma;

En algunos casos sospechar en el examen clínico el diagnóstico de alguno de estos tumores.

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CICLO DE PRACTICA I

GENERALIDADES

Las glándulas salivales mayores y menores son de origen ectodérmico, formadas por proliferación del epitelio hacia el mesénquima; su formación, en el caso de la parótida, se inicia en el feto hacia la 6a. semana de vida intrauterina el que terminará con la formación de los ductos y acinos glandulares serosos. Durante este desarrollo, queda atrapado tejido linfático en el tejido glandular, y así nos podemos explicar como se originan tumores con constituyente de tejido linfático y glandular. En algunos casos se ha observado que se desarrollan después de tratamiento por radioterapia, y eso lo hemos observado en algunos casos de carcinoma mucoepidermoide.

Las glándulas salivales ya desarrolladas, tienen en general acino serosos y/o mucosos, que determinan el tipo de glándula y de secreción, acinos que desembocan en ductos intercalados, estos se conectan con el ducto estriado y finalmente la saliva llega a la cavidad oral por el ducto excretor. En la periferia del acino y ducto intercalado se encuentra la célula mioepitelial (presente también en otros tejidos glandulares exocrinos, como glándula sudorípara, mamarias, pero no en páncreas y por esta célula algunos creen que depende la gran variedad de tumores en estos tejidos, lo que no ocurre con el páncreas).

En general los TGS se originan en el epitelio y a partir de mesénquima, este último como en todo órgano sirve de estroma glandular; los tumores de este último origen son muy raros. Por esta razón, la clasificación histogenética no es práctica, pero si más útil cómo en la mayoría de los órganos la clasificación de acuerdo a su comportamiento (o sea benignos y malignos). En la parótida, la mayoria de las veces los tumores son benignos, no ocurre lo mismo cuando se presenta un tumor en la submaxilar o en las glándulas palatinas donde son más comunes los malignos. Para clasificar los TGS se utiliza la propuesta de la OMS, actualizada al 2022,  aunque tiene una gran variedad, de muchos de ellos tenemos pocos casos, nosotros vemos más de glándulas menores, de todas maneras acá va el listado.

Lesiones epiteliales no neoplásicas

• Hiperplasia oncocítica nodular
• Sialoadenitis linfoepitelial

Tumores epiteliales benignos

• Adenoma pleomorfo
• Adenoma basocelular
• Tumor de Warthin
• Oncocitoma
• Mioepitelioma de glándula salival
• Adenoma canalicular
• Cistoadenoma de glándula salival
• Papilomas ductales
• Sialoadenoma papilífero
• Linfoadenoma
• Adenoma sebáceo
• Adenoma e hiperplasia del ducto intercalado
• Adenoma del ducto estriado
• Adenoma poliquístico esclerosante
• Queratocistoma

Tumores epiteliales malignos

• Carcinoma mucoepidermoide
• Carcinoma adenoide quístico
• Carcinoma de células acínicas
• Carcinoma secretor
• Adenocarcinoma microsecretor
• Adenocarcinoma polimorfo
• Carcinoma de células claras hialinizante
• Adenocarcinoma de células basales
• Carcinoma intraductal
• Carcinoma mioepitelial
• Carcinoma epitelial-mioepitelial
• Adenocarcinoma mucinoso
• Carcinoma ex-adenoma pleomorfo
• Carcinosarcoma de glándulas salivales
• Adenocarcinoma sebáceo
• Carcinoma linfoepitelial
• Carcinoma espino celular
• Sialoblastoma
• Carcinoma de glándulas, NOS y entidades emergentes

Tumores mesenquimáticos específicos a glándulas salivales

• Sialolipoma

Comentarios:

Esta nueva versión de la clasificación de tumores de glándulas salivales incluye algunos cambios de nombres, y nuevas entidades. De todas maneras en esta unidad tratamos solamente los más frecuentes, y este listado es para conocimiento de la gran variedad de tumores de glándulas salivales, mucho de ello debido a la célula mioepitelial y su capacidad proliferativa y de ocasionar cambios.

Referencias bibliográficas:

1. Johns, M.B.: The Salivary glands: Anatomy and embriology. Otolaryn. Clin. North Am. 10:261, 1977.
2. Seifert G, en colab. con Sobin LH y patólogos de 6 paises. Histological typing of salivary gland tumors. Berlin, Heidelberg: Springer Verlag, 1991.
3. Skálová A, Hyrcza MD, Leivo I. Update from the 5th Edition of the World Health Organization Classification of Head and Neck Tumors: Salivary Glands. Head Neck Pathol. 2022 Mar;16(1):40-53.

Retroalimentación

1. Enumere los ductos de una glándula salival:

a)

b)

c)

2. ¿ Qué tejido es el estroma de una glándula salival ?
3. Señale dos criterios para clasificar los TGS:

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CICLO DE PRACTICA II

TUMORES BENIGNOS

Adenoma Pleomorfo (tumor mixto)

Es un tumor epitelial (el más frecuente de todos los TGS), que debido a su imagen histológica, muy variada, debe su nombre. Son más comunes en mujeres y alrededor de los 40 años y de preferencia se ubica en parótida (casi el 70% de los tumores de parótida son adenomas pleomorfos). Sus principales características clínicas son: tumor indoloro, crecimiento lento, más bien firme, movible, de superficie lisa o nodular, y ubicado en la porción suprafacial de la parótida, en el paladar generalmente es uninodular (Fig. 1, 2 y 3)

Fig. 1. Tumor de paladar recubierto por mucosa sana, bien delimitado.

Histología: está constituida por dos tipos de células: ductales y mioepiteliales estas últimas adoptan disposiciones muy variadas que dan el aspecto pleomorfo, ya que pueden formar áreas mucoides, hialinas, mixoides, condroides, osteoide y raramente hasta hueso. Las células ductales estén formando estructuras que recuerdan los conductos salivales con un contenido eosinófilo (Fig. 4). El tratamiento de este tumor es quirúrgico con un margen de tejido sano debido a que tiende a infiltrar la cápsula, especialmente en las glándulas salivales mayores, no así en las menores. Cuando recidiva se debe a que fue, probablemente, mal extirpado (siguiendo su aparente límite clínico o a que se rompió durante la intervación, por su consistencia, a veces muy blanda o disgregable).

Fig. 6. Imágenes de adenoma pleomorfo del paladar, en borde izquierdo de las fotos, con cápsula de tejido fibroso, en 6a y b, se observan algunos acinos glandulares mucosos a la izquierda de la cápsula, en 6b y 6c se observa disposición celular con áreas mixoides o mucoides y en 6d algunas células mioepiteliales de tipo plasmocitoides. Todas las imágenes, tinción HE, con distintos aumentos, y del mismo borde del tumor.

Fig. 7. Adenoma pleomorfo, de cara interna del labio superior, que presentaba área mixoide con área muy celular (primera imagen), también con mayor aumento se puede ver células mioepiteliales (plasmocitoides), y ductos con material eosinófilo (última imagen).

Fig. 8. El mismo tumor de la imagen anterior con tinción P63 para células mioepiteliales.

Referencias bibliográficas:

1. Waldron CA. Mixed tumor (pleomorphic adenoma) and myuoepithelioma. in Surgical Pathology of the Salivary Glands by Ellis GL, Auclair PL, Gnepp DR. Vol 25 in the series Major Problems in Pathology, WB Saunders Co., 1991: chap 10, 165.
2. Thackray, A.C., and Lucas, E.E.: Tumors of the major salivary glands. APIP 1974, fasc 10 (Atlas of tumor Pathology) Washington, DC. USA, p gs. 16-39.

Retroalimentación

1. Indique cinco características clínicas del adenoma pleomorfo:

2. El origen de las áreas mixoides es:

a) en el epitelio del ducto excretor
b) en el mesénquima (del estroma glandular)
c) en el epitelio del ducto intercalar
d) en la célula mioepitelial
e) ninguna de las anteriores

3. ¿Qué células proliferan para dar origen al adenoma pleomorfo?

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CICLO DE PRACTICA III

TUMORES BENIGNOS (CONTINUACION)

Tumor de Warthin (Cistoadenoma papilar linfomatoso)

Tumor originado al quedar atrapados, durante la embriogénesis, restos de tejido glandular en formaciones linfáticas. Se presenta casi exclusivamente en la parótida, de preferencia en hombres, 6a. década y a veces bilateral. Es una lesión indolora, firme y de límites netos. Histológicamente: formaciones linfáticas que constituyen el estroma de la lesión con folículos linfáticos y centros germinativos, y con cavidades quísticas tapizadas por epitelio cilíndrico, biestratificado similar al ducto estriado. De tratamiento quirúrgico, su pronóstico es excelente.

Fig. 9. Tumor de parótida extirpado a mujer de 80 años, se observa en la primera imagen, aspecto global,  con tumoración que tiene formaciones quísticas, con proyecciones papilares de epitelio similar a ducto estriado,  con tejido linfático recubierto por epitelio bi-estratificado, de citoplasma eosinofílico y con centros germinativos. (Gentileza Dr. René Jara)

Adenoma Canalicular

Se presenta de preferencia en mujeres en la 7a década, especialmente en el labio superior, como un nódulo pequeño, indoloro y encapsulado. La histología es bastante característica con proliferación exclusivamente de epitelio ductal que forma múltiples estructuras tubulares, o ductales, con células cilíndricas, de núcleos ovalados, y que presenta entre la proliferación epitelial, tejido mixoide o mucoide con vasos dilatados y hemorragia reciente. En raras ocasiones pueden observarse varios focos de proliferación en los lobulillos glandulares. Puede confundirse en su histopatología con carcinoma adenoide cístico. Su tratamiento es la extirpación quirúrgica.

Existen otros tipos de adenomas, pero debido a su poca frecuencia no son materia de este curso. De todas maneras si se interesa en ellos, en las referencias señaladas encuentra mayor información.

Fig. 11. Adenoma canalicular del labio superior, en 7a se aprecia la mucosa labial (arriba a la derecha), y tumoración bien delimitada del conjuntivo. En 7b se observa mayor aumento con la formación de numerosos canalíclos y estroma de tejido mucoide con algunos vasos.

Referencias Bibliográficas

1. Kratochvil FJ. Canalicular adenoma and basal cell adenoma. in Surgical Pathology of the Salivary Glands by Ellis GL, Auclair PL, Gnepp DR. Vol 25 in the series Major Problems in Pathology, WB Saunders Co., 1991: chap 12, 202.
2. Seifert, G and Donath, K.: Classification of patho-histology of the salivary glands. Review of 260 cases in the salivary gland register. Beitr. Path. BD.: 159: 1-32, 1976.
3. Imágenes de Tumores de Glándulas Salivales.

Retroalimentación

1. ¿ Cómo se conoce también el tumor de Warthin ?

2. ¿ Qué tumor puede confundirse en la histopatología con adenoma canalicular ? ¿Porqué ?

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CICLO DE PRACTICA IV

TUMORES MALIGNOS

Carcinoma mucoepidermoide

Tumor compuesto, como su nombre lo indica, por células epidermoides y mucosas; a veces puede similar, clínicamente, un adenoma pleomorfo, especialmente cuando se presenta en la parótida. Se observa entre la 3a y 6a década, afecta de preferencia parótida y también glándulas menores del paladar.  Puede dar sintomatología típica de lesión maligna, especialmente cuando su crecimiento es rápido e invasor, y si afecta la parótida puede producir parálisis facial. Muchas veces cuando uno de estos tumores se presenta en labio inferior se ha confundido clínicamente con mucocele, debido a que presenta espacios quísticos con mucus. Las características clínicas que sugieren comportamiento más agresivo, siendo considerados todos estos tumores malignos, son : corta evolución, presencia de síntomas (dolor, parestesia) y cuando el tumor se ubica en la lengua o el piso de boca. En la histopatología cuando se encuentran menos de 20% de cavidades microquísticas, con 4 mitosis o más por 10 campos de aumento mayor, invasión perineural, necrosis y anaplasia celular.

Histológicamente: presenta tres tipos de células: mucosecretoras las que tapizan espacios quísticos  y se pueden demostrar con tinciones para mucus, como mucicarmín o azul alciano; células escamosas con tendencia a presentar tonofibrillas y en raras ocasiones queratina; y células intermedias. Cuando se encuentra un predominio de cavidades microquísticas y células mucrosecretoras se trata de tumor mucoepidermoide de bajo grado de malignidad, el de alto grado de malignidad es cuando predomina el componente epidermoide, y generalmente tiene muy pocas células mucosecretoras. Hay una lesión que se presenta en el paladar como una úlcera y debe diferenciarse histológicamente de éste tumor: la sialometaplasia necrotizante, la que es una lesión de origen probablemente irritativo y que desaparece sola, pero cuya histopatología se parece a la de este tumor, aunque presenta una necrosis típica del lobulillo glandular.

Fig. 13. Carcinoma mucoepidermoide de bajo grado de malignidad. Adyacente a lobulillo glandular (figura 9a) se observan múltiples espacios quísticos con material mucoso, y esroma de tejido conjuntivo fibroso con infiltrado mononuclear. En 9b se aprecia a mayor aumento y muy cerca de fibra nerviosa cavidad quística rodeada por una capa de células mucosecretoras.

Fig. 14. Carcinoma mucoepidermoide de paladar, en paciente de 52 años, con mucosa palatina, y aparentemente bien delimitado, a la derecha con foco de tejido linfático. En 10b, mayor aumento y tinción de azul alciano donde se observan células mucosecretoras, bien teñidas azulosas, revistiendo en parte espacio quístico.

Carcinoma Adenoide Cístico (cilindroma)

Tumor maligno infiltrante que puede presentarse de preferencia entre la 6a. y 7a. década, sin predilección por sexo. Entre sus manifestaciones es frecuente el dolor debido a la infiltración de los espacios perineurales, ulceración  y en la parótida podría haber parálisis facial. Puede tener crecimiento lento y de repente ser más rápido.

Su aspecto histológico más típico es el cribiforme  con células tumorales dispuestas como un «queso suizo» (el cual está lleno de hoyos), los espacios están ocupados por un material eosinófilo, hialino o basófilo. Se describe también una variedad tubular y otra sólida, ésta última sería la de peor pronóstico. En general, el pronóstico depende del padrón histológico pero también, como en otros tumores malignos de la presencia o ausencia de tumor en el borde quirúrgico cuando se hace la primera intervención, ubicación, tamaño del primario, presencia del tumor en ganglios regionales y finalmente grado de anaplasia.

Fig. 17. Carcinoma adenoide quístico, aumento menor se aprecia mucosa y bajo ella proliferación epitelial que forma estructuras cribiforme y también se aprecia cordones o túbulos, con células hipercromáticas, de núcleos redondeados, y que en los espacios más claros hay material levemente eosinofílico.

Fig. 18. Carcinoma adenoide cístico, cribiforme, en 14a se aprecia proliferación separada por tabiques conjuntivales, aparentemente con pocas células y que al ver con mayor aumento en 14b se observa hipercromatismo, pleomorfismo, y áreas hialinas irregulares adyacentes a células dispuestas en cordones.

Fig. 19. Carcinoma adenoide quístico del paladar, tinción para citoqueratina 8/18. Note como se tiñe cafesoso el citoplasma en el epitelio proliferativo del tumor, pero el epitelio de la mucosa palatina de revestimiento es negativo.

Referencias bibliográficas

1. Auclair PL, Goode RK, Ellis GL. Mucoepidermoid carcinoma of intraoral salivary glands. Evolution and application of grading criteria in 143 cases. Cancer 1992 ; 69 :2021-2030.
2. Perzin, K.; Gullane, P.; and Clairmont, A.C. : Adenoid cystic carcinomas arising in salivary glands. A correlation of histologic features and clinical course. Cancer 42:265-282, 1978.

Retroalimentación

1. ¿Qué lesión puede semejarse al carcinoma mucoepidermoide ?
2. Indique cuales son los tres tipos histológicos de carcinoma adenoide cístico ? Ordénelos de acuerdo a su pronóstico (mejor a peor).
3. ¿A qué se debe el dolor en el carcinoma adenoide cístico ?

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CICLO DE PRACTICA V

TUMORES MALIGNOS (CONTINUACION)

Carcinoma de células acínicas (CCA)

Es un tumor principalmente de la parótida, raro en glándulas salivales menores, que puede ocasionar dolor leve. En las glándulas menores lo hemos observado de preferencia en el paladar. Generalmente tiene larga evolución pero puede recidivar después de operado y dar metástasis. Histológicamente las células se disponen en islotes grandes similares a lobulillos y zonas que recuerdan acinos, pero también puede presentar un padrón quístico o con formaciones de múltiples microquistes o folículos. Las células ovaladas generalmente tienen un citoplasma granuloso (gránulos de zimógeno), parecen bien delimitadas por cápsula pero normalmente tiene islotes invadiéndola. En la actualidad se sugiere que antes de realizar el diagnóstico de CCA se descarte con S100 y mamoglobina al carcinoma  análogo mamario de glándulas salivales, ya que al parecer muchos de los diagnósticos previos de CCA de glándulas menores correspondería a este último.

Fig. 20. Carcinoma de células acínicas de parótida. En A se observa con flecha roja, fibra nerviosa, y la flecha negra proliferación neoplásica comprimiéndola. En las otras imágenes células con citoplasmas vacuolados y algunas con gránulos de zimógeno que recuerdan la célula acinar serosa.

Carcinoma en adenoma pleomorfo

Tumor con las características histológicas de adenoma pleomorfo y evidencias de invasión con signos histológicos típicos de carcinoma. Se cree que estos tumores se inician como adenoma pleomorfo y experimentan transformación maligna. Son más comunes en mujeres cerca de los 60 años. Es frecuente que se encuentre fijo a los planos superficiales y/o profundos, dolor y parálisis facial.

Adenocarcinoma, NOS. Carcinoma epidermoide. Carcinoma indiferenciado

Estos carcinomas en general son más comunes en hombres mayores de 60 años y se presentan de preferencia en parótida. Generalmente con dolor y fijos a los planes y a veces ulceradas. Cada uno de ellos tiene una histología característica: el adenocarcinoma puede ser tubular papilar; el carcinoma epidermoide similar al de la mucosa oral; y el indiferenciado recuerda remotamente que proviene de epitelio. Adenocarcinoma NOS se refiere a un tumor maligno de glándulas salivales que no puede clasificarse en alguna otra entidad conocida.

Adenocarcinoma polimorfo.

Antes llamado carcinoma polimorfo de bajo grado de malignidad, pero ahora se suprimió lo de bajo grado ya que a veces puede ser agresivo. Afecta las glándulas salivales menores, especialmente del paladar, con capacidad de infiltrar en forma local, pero que raramente produce metástasis. La histopatología es típica, con células uniformes, pocos teñidos sus núcleos, formando variadas estructuras: cribiformes, tubulares con estroma hialino o mixoide y células a veces dispuestas en fila india, de núcleos pálidos y con tendencia a crecimiento perineural. En la histopatología son útiles las tincione P63 y S100 (deben ser positivas).

Carcinoma epitelial mioepitelial del ducto intercalar.

Tumor más frecuente en 7a.-8a. décadas en mujeres y más común en parótida, que se ha confundido con adenomas de células claras. Histológicamente presenta proliferación epitelial alrededor de ductos intercalares, con células de citoplasma claro, dispuestas en estructuras más o menos lobulares, separadas por áreas hialinas y que tiende a infiltrar tejidos vecinos pero raramente da metástasis.

Referencias bibliográficas

1. Perzin KH, LiVolsi VA. Acinic cell carcinoma arising in salivary glands: a clinicopathologic study. Cancer 44:1434, 1979.
2. Gnepp DR, Chen JC, Warren C. Polymorphous low-grade adenocarcinoma of minor salivary gland. An immunohistochemical and clinicopathologic study. Am J Surg Pathol 12:461-468, 1991.
3. Simpson RHW, Clarke TJ, Sarsfield PTL, Gluckman PGC. Epithelial-myoepithelial carcinoma of salivary glands. Clin Pathol 44:419-423,1991.

Retroalimentación

1. Indique tres características clínicas del carcinoma en adenoma pleomorfo.

2. ¿Qué patrones histológicos puede presentar el adenocarcinoma ?

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Test Final