| TEMA | Tratamiento de la Caries |
| TIEMPO APROXIMADO | 45 MINUTOS |
| AUDIENCIA | ALUMNOS: CURSO CARIOLOGIGA3ER. año,Facultad de Odontología |
| INSTRUCTOR | FELIPE BAHAMONDESDR. BENJAMÍN MARTINEZ |
- I. Racional
- II. Objetivos Terminales
- III.Objetivos Especificos
- IV. Test Inicial.
- Ciclo de Práctica I.
- Ciclo de Práctica II
- Ciclo de Práctica III
- Ciclo de Práctica IV
- Ciclo de Práctica V
- V. Test FInal.
I. RACIONAL
El tratamiento de la caries es, tal vez, la función a la cual el dentista ocupará más tiempo. Las distintas etapas de la evolución de la Caries son tratadas de diferente manera. Es sumamente importante que el odontólogo tenga claro este concepto y siga los pasos respectivos para cada una de estas etapas.
II. OBJETIVOS TERMINALES
El alumno aprenderá a realizar, tras un buen diagnóstico previo, el tratamiento específico de la caries según corresponda.
III. OBJETIVOS ESPECIFICOS
El alumno será capaz de realizar un tratamiento preventivo de la caries, así como el tratamiento directo de caries incipientes, superficiales, profundas y penetrantes. Además aprenderá a tratar la caries radicular.
CICLO DE PRACTICA I
Introducción y tratamiento preventivo de la caries
El tratamiento de la caries se puede definir como el proceso por el cual el odontólogo detiene el proceso carioso y la pérdida de tejido dentario, por métodos químicos o quirúrgicos, devolviendo la armonía estructural, funcional y estética del diente.
El tratamiento de la caries se va a realizar luego del diagnóstico y se va a determinar de acuerdo a lo siguiente:
- La edad del paciente, su estado general de salud y su historia médica.
- Qué tan avanzada está la condición.
- La tolerancia del paciente a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.
- Las expectativas para la trayectoria de la condición.
- La opinión o preferencia del paciente.
La caries se puede clasificar de diferentes formas ya que el tratamiento es diferente de acuerdo al tipo del que se trate. Así, según su ubicación puede clasificarse en caries de puntos y fisuras, caries interproximales y en caries de superficies lisas. Según el tejido afectado, puede haber caries en el esmalte, en la dentina y caries radiculares. Y según profundidad se puede hablar de caries incipientes, superficiales, medias, profundas y penetrantes. De esta manera, en una forma precisa y ordenada se logra saber qué tipo de tratamiento necesita un paciente con una caries incipiente en una superficie lisa o una caries penetrante de fosas y fisuras.
Fig. 1. Avance de caries oclusal, o caries iniciada en fisura hasta comprometer pulpa en molar.
Si la caries se limita al esmalte el tratamiento de elección será la remineralización del diente mediante la aplicación de flúor y su control en visitas posteriores.
Si la caries afecta a la dentina esta deberá de ser eliminada. El resultado será una pérdida de tejido dental que deberá de recuperarse mediante los diferentes materiales restauradores de los que disponemos hoy en día.
El tratamiento preventivo de la caries es un proceso muy complejo, en el que intervienen numerosos factores interrelacionados, que influyen en la prevención de la caries. Cada uno de estos factores son relevantes en el Riesgo de Caries.
Concepto de Riesgo de Caries: Como la visualización de la caries (cavitación) es muy posterior al inicio de la misma, la actividad de la caries debe ser considerada alta cuando muchos factores cariogénicos estén presentes y en condiciones críticas. Este conocimiento precoz impedirá que se produzcan nuevas cavitaciones , con el fin de prevenir la aparición de nuevas cavitaciones.
El riesgo de caries se preocupará de establecer el pronóstico de la aparición de nuevas lesiones, es decir, el riesgo del paciente de desarrollar la enfermedad.
Existen factores que el paciente apenas es capaz de controlar, como es el caso de su salud general, la exposición a los fluoruros y el funcionamiento del sistema inmunitario.
También existen factores en los que el paciente si es capaz de controlar, como la dieta, la higiene bucal y la asistencia odontológica.
Debe comenzar por un estudio de la resistencia general del paciente a las infecciones producidas por las bacterias cariogénicas.
En el caso de la salud general, un deterioro de esta obliga a incrementar las medidas preventivas, incluyendo visitas más frecuentes al odontólogo.
En lo que respecta al tratamiento con fluoruros es muy importante, ya que en cantidades mínimas incrementa la resistencia de la estructura dentaria a la desmineralización. La principal forma de aporte de fluoruro a los seres humanos es a través del agua potable, aunque también se puede incluir en la dieta, los dentífricos, enjuagues bucales y aplicaciones tópicas. Los niveles timos de fluoruro en el agua potable son de 1 PPM. La exposición excesiva de fluoruro provoca fluorosis. En las zonas sin fluoruros en el agua, se recomiendan suplementos dietéticos de fluoruro. En el caso de pacientes con riesgo elevado de desarrollar caries, se usan aplicaciones tópicas de fluoruros, como geles, barnices, soluciones o dentríficos. Además, también se usan los enjuagues con fluoruros.
La higiene oral debe ser óptima. Las superficies dentales libres de placa no se carian. La eliminación diaria de la placa mediante la seda dental, el cepillo y los enjuagues es la mejor medida para prevenir la caries y la enfermedad periodontal.
También se deben mantener las restauraciones en perfecto estado. Debiendo sustituir, alisar o pulir aquellas antiguas y corroídas, ya que influencian sobre el resultado de las medidas preventivas y tratamiento de la caries.
El alineamiento incorrecto de los dientes puede también contribuir al desarrollo de la caries, proporcionando zonas protegidas para la retención de la placa.
En las zonas de fosas y fisuras resulta menos eficaz el tratamiento con fluoruros, por lo que se elige el uso de selladores de fosas y fisuras, evitando así la caries de fosas y fisuras y facilitan la limpieza de estas mismas. Estos son materiales ideales para atrapar a los microorganismos que se encuentran en dichas irregularidades e incomunicarlos de sus nutrientes en la cavidad bucal
Objetivos de los sellantes:
- Aislar mecánicamente surcos y fisuras del medio bucal.
- Eliminar nichos ecológicos.
- Rellenar zonas retentivas de esmalte sano.
- Contribuye selectivamente a disminuir la incidencia de caries.
- Indicaciones de sellantes de fosas y fisuras:
- Molares definitivos y premolares con surcos y fisuras profundas y sanas
- Dientes anteriores con fosas profundas en palatino
- Molares temporalmente sanos (de preferencia segundos molares)
- Otras
La colocación de sellantes se realiza de la siguiente forma:
- Profilaxis de la pieza dentaria que se sellará, la cual se propone hacer con piedra pomez y agua. Luego se lava y desinfecta con un desinfectante biológico (clorhexidina 2%).
- Grabado con ácido fosfórico por el tiempo correspondiente.
- Lavar con agua el mismo tiempo que se grabó.
- Colocación del sellante, de fotocurado o autocurado, según las indicaciones del fabricante.
1. Fotografía de un molar con sellante en las fisuras. 2. Sección transversal de una fisura mostrando la presencia de un sellante (Tomados de Seif, T., Cariología: Prevención, diagnóstico y tratamiento contemporáneo de la caries dental. 1era edición. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica. Caracas. 1997: 116).
Referencias bibliográficas
- Kurth A. Clase teórica. Curso Cariología año 2004. Universidad Mayor.
- Seif, T., Cariología: Prevención, diagnóstico y tratamiento contemporáneo de la caries dental. 1era edición. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica. Caracas. 1997: 112-119, 123-127.
- Sturdevant, Cliufford, Operatoria dental: Arte y ciencia. 4ta edición. Harcourt Brace de España S.A. Madrid. 1999: 99-120.
- Urzua S., Nuevas estrategias en odontología. Factores de riesgo y tratamiento. 1era edición. Arancibia Hnos. y Cia. Ltda. Santiago. 2000: 50-53, 105.
- Valenzuela V. Clase teórica. Curso Cariología año 2004. Universidad Mayor.
- Wefel J. et al., Caries Management, The Dental Clinics of North America. Cariology. Octubre 1999; 43(4): 743-750.
Retroalimentación
- Explique el concepto de Riesgo de Caries.
- Nombre los objetivos e indicaciones de los sellantes de fosas y fisuras.
CICLO DE PRACTICA II
Tratamiento de lesiones incipientes
La lesión incipiente de la caries es aquella en que el daño estructural de la pieza dentaria es mínimo y no compromete la integridad funcional del diente.
Se sabe que la caries comienza con una desmineralización superficial del esmalte, una alteración superficial de la estructura del esmalte. En esta etapa la caries es completamente reversible. Se puede revertir tal proceso ya sea terapéuticamente o mediante la misma la saliva que contiene elementos cálcicos.
Antiguamente no se conocía el mecanismo de acción de la caries, ni la acción de los fluoruros, ni la capacidad del tejido dentario de ser remineralizado, por lo que una lesión incipiente se trataba igual a una profunda, o sea cavitando y destruyendo gran parte del tejido sano. Se producía una pérdida de estructura dentaria y estética importante.
Hoy en día ya no se usa la cavitación en una caries incipiente. Se conoce la etiología de la caries y cómo es el proceso de desmineralización-remineralización, por lo tanto es posible ocupar otras técnicas en el tratamiento de las lesiones incipientes, o sea, no deben ser eliminadas sino que deben ser remineralizadas.
Entonces se debe potenciar al organismo a que ocupe esa capacidad remineralizadora que tiene la saliva y también realizar una remineralización terapéutica mediante el uso de fluoruros. La remineralización se basa principalmente en lo último.
Pero debemos tener en cuenta que una vez que el esmalte está destruido, este proceso de reparación se torna imposible.
Es sumamente importante la educación que hay que entregarle al paciente, que se va a fijar en el manejo de la dieta, la higiene y el control de la placa bacteriana.
En primer lugar hemos de determinar las causas de las caries incipientes. Establecida la etiología y controlada su incidencia, se proporcionan las sustancias que favorezcan la remineralización.
La remineralización consiste básicamente en el depósito de sustancias minerales o inorgánicas en aquellas áreas que aquellas sustancias fueron removidas.
Uno de los elementos que se ocupa actualmente para que se produzca este fenómeno de remineralización es péptido caseína fosfato (CPP) y el fosfato de calcio amonio (ACP) que interviene en el balance de desmineralización y remineralización. El calcio y fosfato se unen débilmente a la superficie dentaria, cuando se produce el ataque ácido se sueltan y la saliva y placa bacteriana se saturan con calcio y fosfato y actúan como una reserva mineral que remineraliza la superficie dentaria.
En el caso de la fluoración el mecanismo es semejante. Si existe sobresaturación de flúor en la saliva, éste es captado por el diente formando un cristal, la fluorapatita, reemplazando a la hidrixiapatita.
Además se pueden usar agentes antibacterianos como el oralgene, o agentes no iónicos como el triclosan o Listerine.
Si existe alguna alteración superficial sobre la pieza dentaria se puede elegir colocar un sellante luego de remover el tejido cariado por otros métodos, como:
- Aire abrasivo. Se dirigen partículas abrasivas de dióxido de aluminio o de óxido de aluminio contra la superficie dentaria mediante aire comprimido, de manera de provocar desgaste o abrasión superficial,eliminando el tejido que está alterado y dejando el esmalte apto para ser sellado o controlado.
- Remoción quicio-mecánica de caries. Se utiliza un agente químico que reblandece la dentina que está cariada, además de una remoción mecánica con instrumentos manuales o cortantes.
- Ozono. Se utiliza en la actualidad para eliminar las bacterias presentes en las zonas afectadas por caries.
- Restauraciones preventivas con resina. Para cuando existan caries muy pequeñas o existan dudas de la presencia de esta, se abren los surcos con una fresa muy pequeña para poder revisarlos y luego se sellan con la mínima pérdida de tejido.
Referencias Bibliográficas
- Valenzuela V. Clase teórica. Curso Cariología año 2004. Universidad Mayor.
- http://www.webodontologica.com/odon_noti_asp_remin.asp
- http://www.sdpt.net/manchablanca.htm
Retroalimentación
- ¿Cuál es el principal tratamiento para una caries incipiente?
- ¿Qué es el CPP?
- ¿Qué métodos puedes servir para remover tejido dentario cariado superficialmente?
CICLO DE PRACTICA III
Tratamiento de lesiones avanzadas
Cuando la lesión ya está avanzada no se puede utilizar la remineralización como medida de tratamiento ya que es mucho el tejido perdido. Esta etapa es irreversible, o sea, no puede volver a como era originalmente.
El método que se elige es más agresivo, ya que hay que eliminar el tejido cariado realizando una cavidad para luego obturarlo con algún material restaurador.
Restauraciones oclusales (Cavidades Clase I )
La fresa debe penetrar como mínimo hasta la línea amelodentinaria ampliando y profundizando únicamente hasta remover la caries. Si la restauración se va a extender hacia la fisura o la fosa oclusal la preparación debe ser lo más conservadora posible.
Restauraciones proximales (Cavidades clase II)
La preparación proximal de elección es la de acceso oclusal. En el caso de amalgamas debe tener ranuras retentivas por bucal y lingual. En el caso de ocupar materiales plásticos con sistemas adhesivos no es necesario el uso de ranuras.
Materiales restauradores
- Amalgama de plata
- Vidrio ionómero
- Resinas compuestas anteriores
- Resinas compuestas posteriores
- Incrustaciones metálicas
- Resinas cerámicas
Amalgama de plata.
Cuando se selecciona una amalgama como material restaurador, el tamaño y forma de la preparación se determina únicamente por el tamaño y extensión de la caries.
En general, estar restauraciones van indicadas a la región posterior: Premolares y molares. En la región anterior las amalgamas no se usan básicamente por problema estético.
La amalgama dental produce restauraciones que funcionan durante muchos años.
La amalgama de buena calidad, cuando está correctamente manipulada, resiste razonablemente el deterioro del medio bucal. Sin embargo presenta muchas deficiencias, como pigmentación superficial, deterioro marginal y corrosión (han sido minimizados con las aleaciones modernas). No contiene una buena adaptación inicial a la cavidad pero con el tiempo la interface diente-material restaurador va siendo llenada por productos de corrosión que favorece el sellado de los márgenes.
Contiene cierta protección contra la caries en los márgenes de la restauración gracias a su contenido de plata y de mercurio.
Vidrio ionómero.
Es un cemento que posee gran capacidad de adhesión al esmalte, dentina y cemento. Posee una intensa capacidad cariostática por su liberación de fluoruros. Su estética es levemente deficiente. No es irritante para la pulpa. Especialmente recomendado a nivel de caries radicular y pacientes con mala higiene, que no tienen control sobre su higiene. No tiene grandes propiedades mecánicas, se hidrolizan. Es necesario realizar un buen pulido.
Resinas compuestas anteriores
Estos materiales son especiales para la zona anterior, zona que necesita mejor estética y menos resistencia mecánica. Esto se debe a que el relleno orgánico de estas resinas es más pequeño, por lo que mejora el pulido y, por lo tanto, una menor retención de placa bacteriana.
Resinas compuestas posteriores
Se elige en el caso que no existan cúspides comprometidas (si fuera así, se usaría amalgama). No es necesario hacer paredes y ángulos marcados en la cavidad, ni tampoco se bisela. Se une al diente por adhesión química.
Incrustaciones metálicas
Se usa en piezas posteriores, en las que existe una gran pérdida de tejido dentario. Si las paredes remanentes tienen poca resistencia la incrustación las debe cubrir para preservarlas de posibles fracturas. Van cementadas al diente. Son muy resistentes y duraderas. No imitan el color dentario. El material más indicado para las incrustaciones metálicas es la aleación de oro-platinado.
Restauraciones cerámicas
Es necesario tomar una impresión de la cavidad preparada, luego de la eliminación del tejido cariado, en el laboratorio se prepara un block estético que va a ser cementado en boca. Son de porcelana o materiales similares.
Es difícil lograr un buen sellado en la unión restauración-diente. En algunos casos pueden sustituir a las incrustaciones metálicas y tienen la ventaja de que imitan el color dentario.
Relativamente costosas y de muy buena estética.
Referencias bibliográficas
- Borrancos, J., Operatoria dental. 3era edición. Editorial médica Panamericana. Buenos Aires. 1999: 612-619.
- Seif, T., Cariología: Prevención, diagnóstico y tratamiento contemporáneo de la caries dental. 1era edición. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica. Caracas. 1997: 128-132.
- Sturdevant, Cliufford, Operatoria dental: Arte y ciencia. 4ta edición. Harcourt Brace de España S.A. Madrid. 1999: 300-303.
- Valenzuela V. Clase teórica. Curso Cariología año 2004. Universidad Mayor.
Retroalimentación
- Nombre los 6 principales materiales de restauración
- Nombre las características más importantes de la amalgama y el vidrio ionómero.
CICLO DE PRACTICA IV
Caries penetrante
El tratamiento de la patología pulpar desarrollada por la acción de la caries varía dependiendo de la extensión del daño. Se puede hablar de 5 niveles dignósticos:
- Pulpitis reversible por caries alejada de la pulpa
- Pulpitis reversible por caries en cercanía a la pulpa
- Pulpitis irreversible por caries
- Necrosis pulpar por caries
- Necrosis pulpar por caries con compromiso periapical
Pulpitis reversible por caries alejada de la pulpa.
Son las inflamaciones pulpares más leves generadas por caries dental. Se encuentra lejos de la pulpa. Los elementos tóxicos a distancia son los que producen el efecto inflamatorio. La presencia de dentina residual de 2 o más mm proporciona protección adecuada.
El tratamiento se limita a la eliminación de la caries y la adecuada restauración del área involucrada. La inflamación desaparece luego de eliminar la caries.
Pulpitis reversible por caries en cercanía a la pulpa.
Al realizar la trepanación es importante eliminar toda la caries, evitar la invasión de microorganismos salivales a la pulpa y un cuidado especial de la pulpa mediante el uso de protectores o recubridores indirectos.
Pulpitis irreversible y necrosis por caries.
En estos dos casos la terapia a seguir es la misma, el tratamiento de conductos. Una vez instaurada una patología que impide el mantenimiento del tejido pulpar en el interior del diente, o una vez necrosado este tejido (o alguna situación intermedia), la remoción de todo el contenido del sistema de conductos, con la posterior obturación tridimensional de ese espacio y la adecuada restauración coronaria, conforman el curso a seguir para esta condición.
Curso a seguir luego de diagnosticar una caries penetrante que produce pulpitis irreversible o necrosis
Tratemiento de la necrosis pulpar por caries con compromiso periapical.
El tratamiento es similar al anterior, pues es necesario el tratamiento de conductos. Pero a veces esto no es suficiente para controlar las lesiones ya desarrolladas y pudiese necesitar una acción quirúrgica complementaria. Por lo que requiere un cuidado especial en su evaluación y control postoperatorio.
Referencias Bibliográficas
- , T., Cariología: Prevención, diagnóstico y tratamiento contemporáneo de la caries dental. 1era edición. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica. Caracas. 1997: 156-168.
Retroalimentación
- Describa el tratamiento a seguir para una pulpitis reversible por caries en cercanía a la pulpa
- ¿Porqué el tratamiento de conductos no es suficiente en una necrosis pulpar por caries con compromiso periapical?
CICLO DE PRACTICA V
Caries radiculares
Esta lesión se inicia por debajo de la unión ámelo-cementaría. En aquellas superficies radiculares donde la cresta del margen gingival a sufrido retracción. Llevando a la exposición de la superficie cementaría y, bajo la presencia de acumulo de placa bacteriana. Se presenta con mayor frecuencia en individuos de la tercera edad y aquellos que padecen tempranamente enfermedad periodontal.
La caries radicular comprende una cantidad de cambios que van desde áreas minúsculas, levemente reblandecidas y decoloradas en áreas extensas amarillo o café, y contundentemente reblandecidas.
La respuesta de la caries radicular superficial al tratamiento con fluoruros es muy similar a la caries de corona.
En el caso de caries más avanzadas (sin punto de contacto comprometido) se realiza una cavidad en forma de surco.
El procedimiento para una caries clase V radicular (superficie radicular lingual o vestibular de un diente) se realiza de la siguiente forma:
- Se aísla el campo quirúrgico.
- Se prepara la cavitación en forma de surco, con un ángulo cavosuperficial de 90°, una profundidad de 0,75 mm.
- Se elimina lo que queda de dentina infectada. Se aplica cemento o una base de hidróxido de calcio para proteger la pulpa, en el caso que fuese necesario.
- Preparación de surcos de retención.
- Obturar con vidrio ionómero (recomendado para obturaciones radiculares)
En el caso que la caries se presente por proximal el acceso se realiza por vestibular.
Referencias Bibliográficas
- Sturdevant, Cliufford, Operatoria dental: Arte y ciencia. 4ta edición. Harcourt Brace de España S.A. Madrid. 1999: 550-552, 564-565.
- Valenzuela V. Clase teórica. Curso Cariología año 2004. Universidad Mayor.
- http://www.dentopolis.com/Enciclopedia-152.html
- http://odontologia.uchile.cl/publicaciones/articulo2.htm
Retroalimentación
- ¿Qué características debe tener la cavidad para una caries clase V radicular?
- ¿Cuál es el material más recomendado para obturar una cavitación radicular?