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Neoplasias

  • Post by cmunozm
  • 08 septiembre 2013
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TOPICO NEOPLASIAS 
TIEMPO APROXIMADO 45 MINUTOS
AUDIENCIA CURSO PATOLOGIA GENERAL, 2o. año, FACULTAD DE ODONTOLOGIA, U MAYOR
INSTRUCTOR DR. BENJAMIN MARTINEZ R.

I. RACIONAL

Neoplasia no es sinónimo de cáncer, pero sí constituye la principal parte de ésta unidad, y al parecer cada vez más personas fallecen por esta causa.

II. OBJETIVOS TERMINALES

El alumno podrá:

Conocer las principales características de neoplasias benignas y malignas, algunos aspectos de su etiologíacutea y nomenclatura.

III. OBJETIVOS ESPECIFICOS

Definir, clasificar y conocer las principales características básicas de noeplasias benignas, y malignas, como también algunos aspectos de su etiología, oncogenes y v&iacuteas de metástasis.

II. TEST INICIAL

Contesta el cuestionario de la página siguiente. Si conoce todas las respuestas o sobre el 90% de ellas, debe entrevistarse con el docente guía. Si no las conoce, no trate de adivinar, pues, esperamos que esta Unidad le capacite para la mayoría de ellas.

CICLO DE PRACTICA I

Generalidades

Estados Unidos con cerca de 250 millones de habitantes, tiene un millón de casos de cáncer anualmente, y cerca de 600.000 habitantes fallecen en dicho país cada año por cáncer. La neoplasia se refiere al estudio, entre otros del cáncer, pero también incluye las neoplasias benignas. Neoplasia es «un crecimiento nuevo» y la oncología se preocupa del estudio de las neoplasias, constituyendo hoy en día una especialidad en medicina. La mejor definición de neoplasia es la propuesta por Willis que dice que neoplasia es una masa anormal de tejido, con crecimiento excesivo, incoordinado, y que persiste después de cesar el estímulo que le dió origen. Podría agregarse además que no tiene un objetivo y que es virtualmente autónomo.

Todas las neoplasias, benignas o malignas, tienen dos componentes básicos: estroma y parénquima. El estroma constituye el soporte de tejido conjuntivo donde se encuentran los vasos que le dan aporte a la neoplasia y parénquima al tejido o células neoplásicas propiamente. En algunos tumores (sinónimo acá de neoplasia) el estroma es muy poco, pero en otros muy abundante, con gran cantidad de colágeno, pero el diagnóstico o tipo de neoplasia depende mucho más del parénquima.

Las neoplasias benignas se parecen mucho al tejido del cual se originan y por eso decimos que tienen un alto grado de diferenciación. Se caracterizan por tener, en su mayoría, una etiología desconocido, o sea no es posible establecer ningún factor para que se hallan producido, salvo algunas excepciones de tumores asociados a síndromes genéticos. Las neoplasias benignas crecen solamente en el sitio donde se inician, por lo tanto no infiltran los tejidos vecinos, no dan metástasis y generalmente no duelen. En la mayoría tienen una evolución larga, o sea el paciente tiene historia de haber tenido el tumor por varios años, la mucosa o la piel o cualquier otro tejido que recubre al tumor presentan aspecto normal. Los tumores benignos se denominan de acuerdo al tejido de origen y agregando el sufijo «oma», por ejemplo: fibroma, tumor originado de los fibroblastos, lipoma de células adiposas, condroma de cartílago, osteoma de hueso, neurofibroma de fibra nerviosa, etc. En el caso del epitelio glandular, adenoma, y si se origina del epitelio de revestimiento es el papiloma, a pesar de que hoy en día se sabe que el papiloma es una lesión ocasionada por el virus papiloma humano del cual existen cerca de 70 tipos diferentes.

Otros temas que tratamos en esta Unidad son:

Referencias Bibliográficas

  1. Cotran RS et al. Robbins Pathologic Basis of Disease. 5th ed. WB Saunders Co., Philadelpia, 1994: Chap. 7:241.
  2. Mucha información sobre cualquier tipo de cáncer, en inglés, de la National Cancer Institute.

Retroalimentación

  1. Defina Neoplasia: 
  2. Principales características clínicas de una neoplasia benigna.

CICLO DE PRACTICA II

NEOPLASIAS MALIGNAS

Cáncer es sinónimo de neoplasia maligna y comúnmente asociada con enfermedad letal, aunque hoy en día ha mejorado mucho la sobrevida y desde luego las posibilidades de tratamiento y cura.

Los tumores malignos, dependiendo del tejido que se originan tienen su nombre: por ejemplo, carcinoma del epitelio de revestimiento, adenocarcinoma de epitelio glandular, sarcoma de tejido mesenquimático, condrosarcoma de cartílago, osteosarcoma de hueso, linfoma de tejido linfático y melanoma de melanocitos. La neoplasia maligna se caracteriza fundamentalmente por que a diferencia de la mayoría de los tumores benignos presenta:

  1. Pérdida de la diferenciación (Fig. 1) y anaplasia,
  2. Crecimiento rápido,
  3. Invasión local (Fig. 2), y
  4. Metástasis.

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Fig. 1. Células epiteliales malignas de un carcinoma espinocelular que se diferencian formando algo de queratina, irregular (color rojizo, o sea eosinofílico) con marcado pleomorfismo e hipercromatismo.

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Fig. 2. Células epiteliales malignas que han invadido al músculo. Paciente tenía carcinoma espinocelular del borde de la lengua.

La diferenciación en las neoplasias se refiere al grado en que las células del parénquima tumoral se parecen al tejido de donde se originaron. Este grado en las neoplasias benignas es bueno, o sea en ellas, las células generalmente son idénticas o muy parecidas a las células de donde provienen, morfológica y funcionalmente. Por el contrario en los tumores malignos este grado de diferenciación celular se pierde, o sea las células tienden a parecerse poco a las que le dieron origen, y esta falta de diferenciación es lo que se conoce como anaplasia, que se caracteriza por una serie de cambios morfológicos y funcionales. Estos cambios en la célula también afectan al núcleo y entre ellos tenemos: pleomorfismo, variación del tamaño y la forma, o sea la célula presenta un tamaño mayor o menor que la normal, y varían mucho entre ella; hipercromatismo, el núcleo tiende a teñirse mucho, por tener gran contenido de ADN; aumenta la relación núcleo/citoplasma, ya que el tamaño del núcleo aumenta mucho (relación normal es 1:4 ó 1:6, y llega hasta 1:1); la forma del núcleo es muy variable (anisonucleosis), y tiene la cromatina en grumos o pegada a la membrana nuclear, también muchas veces con grandes nucléolos. La mayoría de las neoplasias malignas también se caracterizan por presentar abundantes mitosis, y muchas de ellas anormales. Debe tenerse en cuenta que ninguna de las características mencionadas, pleomorfismo, hipercromatismo, aumento de las mitosis, etc., por si sola es patognomónica de neoplasia maligna, el diagnóstico lo hace el patólogo de acuerdo al analisis de esos y otros factores, como infiltración a los tejidos vecinos, disposición celular, y siempre teniendo en cuenta antecedentes clínicos y de otros examenes (radiográficos, serológicos, etc.).

Fig. Mitosis atípica.

 

 

La imagen tiene un atributo ALT vacío; su nombre de archivo es Diapositiva30.jpeg

Epitelio con numerosas mitosis atípicas, además de cambios como hipercromatismo, pleomorfismo nuclear y celular

En algunos tejidos, especialmente el epitelio de mucosa uterina y otros epitelios de revestimiento (mucosa bucal, laringe, etc.) se utiliza el término de displasia el cual es una pérdida de la uniformidad y la disposición de las células en uno o varios estratos con integridad de la membrana basal. Para establecer el grado de displasia (leve, moderado o avanzado) que presenta un epitelio el pat&oacutelogo debe basarse en el hallazgo de atipías: hipercromatismo, pleomorfismo, aumento de relación núcleo/citoplasma, aumento de mitosis, pérdida de cohesión, etc. Cuando los cambios de displasia comprometen todo el grosor del epitelio, y se observan más de 6 atipías, generalmente se diagnostica carcinoma in situ. Estos cambios de displasia y carcinoma in situ se observan en mucosas que muchas veces presentan irritación, en el caso de la boca por efecto del tabaco, alcohol, etc., o también podría ser en algunos casos por virus del grupo papiloma (especialmente en mucosa cérvico-uterina). Cuando tenemos un tumor maligno originado de un epitelio hablamos de carcinoma, y en el caso de tumores originados de tejidos mesenquimáticos se denominan sarcomas, anteponiendo un prefijo según el tejido de origen, y así tenemos: osteosarcoma, fibrosarcoma, condrosarcoma, etc. En algunos casos se sobreentiende la malignidad, por ejemplo: mieloma, tumor maligno de médula (plasmocitos); melanoma, tumor maligno de melanocitos; linfoma, tumor maligno del tejido linfático.

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Fig. 3. Sarcoma de la boca, con gran deformación.
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a

 

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b

 

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c

Fig. 4. Mucosa ulcerada, con proliferación epitelial teñida con pan-citoqueratina, en que se observa positvidad (color café) en epitelio de revestimiento y células indiferenciadas. Note en 4c la infiltración entre manojos de fibras musculares, y como la tinción para citoqueratina permite descubrir fácilmente a células infiltrando el tejido adyacente. Biopsia de borde de lengua.

Referencias Bibliográficas

  1. Cotran RS et al. Robbins Pathologic Basis of Disease. 5th ed. WB Saunders Co., Philladelpia, 1994: Chap. 7:241.
  2. CANCERNET, Excelente página para averiguar sobre los distintos tipos de tumores malignos en internet, en inglés (y algunas páginas en español).

Retroalimentación

1. Cuáles son las principales características que puede presentar una células anaplásica?

2. Qué es diferenciación celular en una neoplasia?

 

CICLO DE PRACTICA III

METÁSTASIS

Una diferencia fundamental entre neoplasia benigna y maligna es la capacidad que tienen estas últimas de diseminarse a distancia (o sea dar metástasis), lo cual se inicia con la invasión local, que prácticamente no ocurre en neoplasias benignas, las cuales normalmente tienen una cápsula de tejido fibroso o al menos un límite neto que las separa del tejido vecino. El crecimiento en el cáncer se acompaña, además de esta infiltración local, de destrucción de tejidos vecinos.

Las metástasis o desarrollo de células neoplásicas a distancia, y separadas del tumor primario, es prácticamente característico de toda neoplasia maligna y en general, entre mayor es el tamaño del primario, mayor el grado de anaplasia, mayor velocidad de crecimiento (en otras palabras, mayor número de mitosis), mayores son las posibilidades de encontrar que un tumor ya ha metastatizado. Pero existen excepciones, o sea a veces tenemos tumores extremadamente pequeños, con diseminación a distancia, y viceversa, grandes tumores que no han dado metástasis. La presencia de metástasis reduce las posibilidades de éxito en los tratamientos y de ahí la gran importancia del diagnóstico de lesiones iniciales.

Vias de diseminación

El cáncer se disemina por:

  1. Vía directa a una cavidad, por ejemplo un tumor que invade la cavidad peritoneal, pleura, pericardio o espacio articular.
  2. Vía linfática, es el camino preferido por el que se diseminan los carcinomas. Los ganglios linfáticos comprometidos con metástasis están generalmente de acuerdo a la ubicación del tumor primario, por ejemplo un carcinoma del borde derecho de la lengua, es probable que se disemine inicialmente a los ganglios submandibulares de ese lado, los carcinomas de mama del cuadrante superior externo diseminan hacia los ganglios axilares, pero los del cuadrante interno hacia el tórax. Los ganglios linfáticos son órganos de defensa y pueden actuar deteniendo, aunque sea temporalmente, el avance de las células neoplásicas, y muchas veces un paciente que tiene aumento de tamaño de los ganglios regionales puede ser debido a hiperplasia reaccional y no a la presencia de células neoplásicas.
  3. Vía sanguínea. Esta es la forma más común de invasión de los sarcomas, tumores que al estar tan en contacto con vasos sanguíneos, rápidamente los pueden infiltrar, y también puede observarse en los carcinomas. Los órganos donde más frecuentemente se encuentran las metástasis son pulmón e hígado.

Referencias Bibliográficas

  1. Cotran RS et al. Robbins Pathologic Basis of Disease. 5th ed. WB Saunders Co., Philladelpia, 1994: Chap. 7:241.
  2. Ruoslahti E. How cancer spreads. Sc Am (Special Issue) 1996; 275:42-47.

Retroalimentación

1. Defina metástasis.

2. Un ganglio palpable en un paciente con carcinoma significa:

CICLO DE PRACTICA IV

FACTORES ASOCIADOS AL CANCER

Existen diversos factores asociados con el desarrollo de tumores malignos, algunos que podemos evitar, pero que tienden a aparecer por «la buena vida», (fumar, alcohol, relaciones sexuales frecuentes) y otros que son inevitables asociados a factores genéticos. Estos factores etiológicos del cáncer han sido conocidos mejor durante los últimos años e incluyen también a algunos virus, radiación, sustancias químicas y factores hereditarios. También se sabe que la edad es importante, por ejemplo, el cáncer más frecuente, es el carcinoma, y generalmente se presenta después de los 50 años, mientras que los niños (menores de 15 años) presentan más frecuentemente leucemia aguda, algunos sarcomas y tumores del SNC.

La herencia también se sabe que es importante, además del relato, no muy ocasional, de casos de varios familiares que han fallecido de cáncer, existen síndromes bien reconocidos asociados con tumores malignos (Síndrome de Gardner, Xeroderma pigmentoso, retinoblastoma familial, melanoma). Estos síndromes en general se caracterizan por que la neoplasia se ubica en sitios específicos, colon, piel, etc., también por que hay algun marcador fenotípico (pólipos, manchas, etc.), y como en otras enfermedades genéticas autosómicas dominantes existe penetrancia incompleta y expresividad variable.

Otros factores muy importantes son los carcinógenos químicos, descubiertos primero hace más de cien años, siendo Pott, médico Inglés quien descubrió la asociación de cancer escrotal en limpiadores de chimeneas. Como se ha señalado el cáncer es una serie de alteraciones :

  • Iniciación, por exposición de células a un agente carcinógeno apropiado (no basta este agente para que se desarrolle el tumor),
  • Iniciación con daño permanente del ADN (mutación).
  • Promotores, que actúen en células alteradas por los factores iniciadores, pero no son per se capaces de producir tumores. Se cree que los cambios celulares producidos por los promotores no alteran el ADN y su acción es reversible.
  • Probablemente existe un umbral necesario para producir el crecimiento, o sea, bajo cierta concentración, o en un lapso de tiempo determinado, es probable que el promotor no actúe.

Entre los principales carcinógenos químicos tenemos:

  • agentes alquilantes, son carcinógenos directos (dimetil sulfato, ciclofosfamida, clorambucil).
  • hidrocarburos policíclicos o heterocíclicos, procarcinógenos que requieren activación metabólica (benzantranceno, benzopireno, aflatoxina B), aminas aromáticas (2-naftilamina), otros (nitrosaminas, níquel, cromo, insecticidas, fungicidas, etc.).

Referencias Bibliográficas

  1. Cotran RS et al. Robbins Pathologic Basis of Disease. 5th ed. WB Saunders Co., Philadelpia, 1994: Chap. 7:241.
  2. Trichopoulos D, Li FP, Hunter DJ. What causes cancer ?. Sc Am (Special Issue) 1996; 275:55-57.
  3. What you need to know about Cancer. Sc Am (Special Issue), Sept, 1996. Toda la Revista !

Retroalimentación

  1. Defina cancerígeno. 
  2. ¿Qué diferencia existe entre iniciador y promotor del desarrollo de neoplasias?

CICLO DE PRACTICA V

ONCOGENES

En la actualidad se tiende a considerar que el cáncer es una forma especial de enfermedad genética, y que el desarrollo de las células malignas es a través de una o posiblemente varias mutaciones. Los genes normales o proto-oncogenes puede ser oncogenes activados por una mutación causada por virus, radiación o sustancia química. Los oncogenes activados pueden dar origen a sustancia o a cantidad anormal debido a la mutación. Los oncogenes representan una clase importante de genes comprometidos en el desarrollo del cáncer humano y probablemente involucrados en la iniciación y desarrollo de la neoplasia. Los oncogenes funcionan principalmente en la regulación de la proliferación y diferenciación celular, pero ante ciertas circunstancias, acción de sustancias cancerígenas, son capaces de inducir o mantener la transformación maligna. Los oncogenes celulares (onc-c) son versiones alteradas de proto-oncogenes, entre ellos tenemos:

Categoría Oncogen Cáncer asociado
Factores de crecimiento int-2 Ca de mama
Receptores de factores de crecimiento neu Ca de mama
Proteínas nucleares rc-myc Linfoma de Burkitt
Tirosin-quinasas abl, src varias leucemias

Otro tipo de genes asociados con  cáncer son los supresores, genes capaces de producir tumores después de la inactivación o pérdida de su expresión. Los genes supresores tumorales fueron descubiertos a través del estudio de síndromes genéticos hereditarios asociados con cáncer. Uno de los considerados hoy en día más importante es p53, antígeno tumoral que se encuentra aumentado en una amplia variedad de células transformadas, y el cual se cree que participa en la regulación del ciclo celular. El gen P53 tiene estructura y función similar a la familia de protooncogenes MYC. Según se cree la alteración o inactivación de p53 por mutación o interacción de p53 con productos oncogénicos de DNA viral puede producir cáncer y se cree que estas mutaciones constituyen el cambio genético más común en tumores malignos en el ser humano.

Referencias Bibliográficas

  1. Field JK. Oncogenes and tumour-suppressor genes in squamous cell carcinoma of the head and neck. Oral oncol Eur J Cancer 1:67-76, 1992.
  2. Scully C, Samaranayake L. Clinical virology in Oral Medicine and dentistry. Cambridge U. Press, 1992:55.
  3. Online Mendelian Inheritance in Man, OMIM (TM). Johns Hopkins University, Baltimore, MD. MIM Number 191170: World Wide Web URL: http://www3.ncbi.nlm.nih.gov/omim/.

Retroalimentación

  1. ¿Qué son los oncogenes ?
  1. ¿Qué importancia tiene p53?

Test Final

Mis opiniones acerca de esta Unidad

¿Algún comentario?, escriba a:Dr. Benjamín Martínez R.