TOPICO	Patología Gingival No asociada a placa bacteriana
TIEMPO APROXIMADO	60 MINUTOS
CURSO	Alumnos Curso Patología Oral, 3er. y 5o. Odontología, U Mayor
INSTRUCTOR	DR. BENJAMIN MARTINEZ R.

• I. Racional.
• II. Objetivos Terminales.
• III. Objetivos Específicos.
• IV.Test Inicial.
• Ciclo de Práctica I.
• Ciclo de Práctica II
• Ciclo de Práctica III
• Ciclo de Práctica IV
• Ciclo de Práctica V
• V. Test Final

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I. RACIONAL:

En la cavidad oral existen lesiones originadas por traumatismos (por ejemplo, el causado por prótesis mal ajustadas), que ocasionan lesiones hiperplásicas o seudotumorales, las que debemos distinguir de neoplasias benignas para su correcto tratamiento. En general las lesiones seudotumorales son bastante frecuentes y en más de una ocasión podremos encontrarnos con ellas en un buen exámen clínico de la boca. En mayores de 65 años, se ha demostrado una alta prevalencia.

II. OBJETIVOS TERMINALES:

El alumno podrá:

• Describir las características clínico-histológicas de algunas lesiones seudotumorales y neoplasias benignas del epitelio de revestimiento:
• Describir las características de lesiones, que se originan en los tejidos conjuntivales, vasos sanguíneos y fibras nerviosas.

III. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

El alumno será capaz de describir y diferenciar las características clínico-histológicas de las siguientes lesiones: verrugavulgar, papiloma, hiperplasia papilífera, hiperplasia fibrosa, granuloma piogénico, granuloma periférico de células gigantes, neuroma traumático, fibroma, lipoma, leiomioma, rabdomioma, hemangioma capilar y cavernoso, linfangioma, neurofibroma y neurilemoma.

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CICLO DE PRACTICA I

Generalidades.

De la histología normal conocemos diferentes zonas de la encía con características especiales:

A. LESIONES SEUDOTUMORALES

• Papiloma/verruga vulgar
• Fibroma irritativo
• Granuloma piogénico
• Granuloma periférico de células gigantes
• Fibroma osificante periférico
• Neuroma traumático
• Mucinosis oral focal
• Fibromatosis gingival

B. NEOPLASIAS BENIGNAS

•  Epiteliales
  • papiloma
• Del tejido conectivo
  • fibroma
  • lipoma
  • +
  • Vascular:
  • • hemangioma
      • capilar
      • cavernoso
    • linfangioma
•  

C.  NEOPLASIAS MALIGNAS

• Carcinoma espino celular
• Carcinoma verrucoso
• Melanoma

  Referencias Bibliográficas

1. Wahi, P.N. y col.: Tipos histológicos de tumores orales y orofaríngeos. Clasificación Histológica Internacional de Tumores No. 4, OMS. Ginebra 1971, pág. 9-29.
2. Chang F, Syrjänen S, Kellokoski J, Syrjänen K. Human papillomavirus (HPV) infections and their associations with oral disease. J Oral Pathol Med 1991; 20:305-17.

Retroalimentación

1. ¿Qué lesiones produce el VPH?
2. Enumere 3 lesiones originadas en los vasos :
3. Marque las regiones de la boca donde más frecuentemente seencuentra tejido linfático:a) paladar durob) base de la lenguac) amígdalad) labio inferiore) paladar blando

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CICLO DE PRACTICA II

 

Verruga y Papiloma

La verruga vulgar es la misma lesión de piel que puede presentarse en la mucosa oral. Difícil de distinguir del papiloma clínica e histológicamente, a menos que se observen en la biopsia cuerpos de inclusión en el estrato granuloso, presentes sólo en la verruga, los cuales corresponden a  cambios ocasionados por el VPH, del cual existen más de 100 tipos, virus ADN de doble hebra, y que generalmente en el caso de los papilomas de mucosa oral es el tipo 6, menos frecuente 11 (VPH de bajo riesgo). En pacientes con VIH tratados con antiretrovirales puede observarse múltiples papilomas en mucosa, comprometiendo, labios, mejillas, lengua, lesiones con aspecto de papilomas, condilomas e hiperplasia epitelial focal.

El papiloma, neoplasia benigna del epitelio de revestimiento sobresale en la mucosa, con aspecto de coliflor (Fig. 1), y superficie irregular,pedunculado, más frecuente en labios y lengua, puede presentarse a cualquier edad y generalmente como una lesión pequeña (3- 4 mm).

 

En la histología es característica su imagen de proliferación epitelial digitiforme, con un centro de tejido conectivo. El epitelio normalmente está hiperqueratinizado (Fig. 2) y cerca al estrato córneo o de paraqueratina se encuentran células vacuoladas de núcleos hipercromáticos, irregulares, denominadas coilocitos (Fig. 3). El tratamiento debe ser la extirpación mucosa Fig. 2. Papiloma. Proliferación epitelial digitiforme, con acantosis, recubierta con paraqueratina, con finos tabiques conjuntivales. Tinción HE.

 

Fig. 2 y 3. Papiloma, con proyecciones papilares con gruesa capa de quertatina, y finos tabiques conjuntivales.

La verruga se diferencia poco del papiloma, ambas son producidas por el mismo virus, pero generalmente la verruga es más común en piel que en mucosas, y tiene algunas diferencias en la histopatología, por ejemplo en la verruga encontramos estrato granuloso con cuerpos de inclusión y gruesa capa de ortoqueratina (fig 3).

 

Actualmente en pacientes positivos para VIH y en tratamiento antiretroviral se ha observado un aumento de lesiones ocasionadas por VPH, las cuales se pueden presentar como papilomas, verrugas (curiosamente frecuentes en comisura labial), hiperplasia epitelial focal, condilomas acuminados e incluso muy parecidas a leucoplasia. Muchas veces son ocasionadas por VPH 16, pero no se ha encontrado, a pesar de atipla o displasia epitelial que pueden observarse en ellas transformación maligna.

 

.

 

Fig. 9. Histopatología de fibroma irritativo, cuyo diagnóstico

fue hiperplasia fibrosa de cara interna de mejilla, abundantes manojos de fibras colágenas dispuestas desordenadamente, con algunos capilares dilatados, y recubierta por epitelio plano pluriestratificado.

én en parte adelgazado, note la gran cantidad de fibras colágenas desordenadas, con pequeños capilares y ausencia de inflamación. Al haberse formado como un tumor con tanto colágeno, debe extirparse, y a fín de descartar otras lesiones debe enviarse a estudio histopatológico.

Mucinosis oral focal

Condición que se presenta más frecuentemente en encía, de mujeres jóvenes, como aumento de volumen recubierto por mucosa normal, a veces de aspecto lobulado, superficie lisa, y que en la histopatología se observa tejido parecido a mixoma, muy pocas células, poco colágeno y abundante sustancia fundamental (ácido hialurónico). No presenta recurrencia después de su extirpación.

Fig. 10.   Mujer 13 años, tumoración en encía por lingual de premolares, lisa, color similar a encía sana. Microfotografías muestras epitelio y corno con tejido muy laxo hacia la derecha y a mayor aumento pocas fibras y algo de colágeno separado por sustancia fundamental.

 

 

Referencias Bibliográficas

1. Shafer, W.; Hine, M.; Levy, B.: Tratado de patología Bucal.3a. Ed., Edit Interamericana. México 1977, págs. 82, 128-130,140-149.
2. Vickers, R.A. : Thoma’s Oral Pathology. Gorlin R.J. and Goldman. Mesenchymal (soft tissue) tumours of the oral region. 6th. Ed.St. Louis C.V. Mosby,1970. Chap. 20.

Retroalimentación

1. Señale 3 diferencias clínicas entre papiloma e hiperplasia papilífera.
2. ¿ Cuál es la principal característica histológica de la verruga, para pode establecer su diagnóstico ?
3. ¿ Qué cambios clínicos e histológicos generalmente experimenta una hiperplasia inflamatoria, con el tiempo ?

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CICLO DE PRACTICA III

Granuloma periférico de células gigantes (GPCG)

Lesión de probable origen traumático, caracterizada porproliferacióde células gigantes y fibroblastos, con una contrapartidacentral, que se estudia con lesiones seudotumorales de los maxilares, ytambiécasi exclusiva de los maxilares.

Esta lesión se presenta solo en la encía o reborde alveolar, siendo en esta ubicación mucho más rara. Casi nunca en zonas distales a los primeros molares,  generalmente es una masa sésil o pedunculada, de color rojizo, o rojo vinoso (Fig.  9 y 10), ulcerada.  En los casos que hemos observado se ha registrado mayor incidencia en mujeres que hombres, y más frecuentemente en mandíbula.

Fig. 11. GPCG de la encía antero-inferior en un niño. Observeleve desplazamiento de incisivo central (pza. 25), coloración azuladay límite más bien difuso.

Fig. 12. GPCG en relación a gran destrucción coronaria.

Fig. 13. GPCG extendiéndose por vestibular y lingual,

 

Fig. 14. Lesión nodular en distal e premolar, ulcerada y cuya biopsia demostró GPCCG.

Fig. 15. Tumoración rojo vinosa, en reborde, GPCG. Gentileza Dra. Lorena Nuñez.

La histología se caracteriza por células gigantes entre abundantes fibroblastos jóvenes y áreas hemorrágicas recientes (Fig. 11). Se cree que esta lesión se origina en el ligamento periodontal, y quizás por esto muchas veces compromete el hueso alveolar y es conveniente por lo tanto, tomar radiografía periapical la que puede demostrar neoformación de hueso.

Fig.15. Histopatología de GPCG. Mucosa que presenta bajo el epitelio proliferación con abundantes células gigantes multinucleadas y entre ellas fibroblastos. En a se observa el epitelio adelgazado, algunas trabéculas de hueso hacia el borde izquierdo. En B mayor aumento con manojos de fibras coláge3nas que separan focos con células multinucleadas y hemorragia. En c mayor aumento al igual que en d para observar el tamaño variable de las células gigantes y su ubicación como en focos, y entre ellas algunas células monoucleares. Tinción HE.

Granuloma piogénico, GP

Es también una lesión hiperplásica, que pudiera ser llamada hemangioma capilar tipo granuloma, debido a su histología. Corresponde a una respuesta exagerada del tejido (especialmente encía, aunque puede presentarse también en labio, lengua y piel) ante estímulos de baja intensidad. Estos estímulos no nesesariamente son bacterias piógenas, por lo que su nombre no es muy correcto, pero si nos ha llamado la atención, especialmente en GP ubicados en el dorso de la lengua, o paladar, la frecuente presencia de cándida.

Es idéntica a esta lesión el granuloma gravídico, que se presenta en mujeres embarazadas, muchas veces asociada con irritación gingival. Clínicamente se caracteriza por ser de color rojizo, pedunculada y muy sangrante, generalmente ulcerada, con malla grisácea en su superficie. (Fig. 10 y 11).

Fig. 17a y b. a: Granuloma piogénico del dorso de lengua (dos casos distintos). Tumoración más o menos penduculada, rojiza y ulcerada. 9b: granuloma piogénico en la encía inferior, rojizo, ulcerado.

Histológicamente es una lesión altamente vascularizada, con elementos inflamatorios entre los muchos vasos sanguíneos, de diferentes calibres y recubierta por membrana piógena con neutrófilos(Fig. 12), superfice ulcerada en la que se puede demostrar la presenciade cándida con tinción de PAS.

Fig. 18 a y b. Histología de Granuloma piogénico. 10a. Aumento menor, en el cual se observa el epitelio ulcerado, malla de fibrina y bajo ellos abundantes vasos de lúmenes pequeños, separados por tabiques conjuntivales. 10b. Mayor aumento, observándose zona de la úlcera y epitelio a la izquierda muy adelgazado, con la malla de fibrina que presenta colonias bacterianas, de color azulado en su superficie, y vasos de lúmenes delgados y tamaños variables, con algunas células mononucleares entre ellos.

Hiperplasia espongiótica juvenil

Tumoración discreta a nivel de encía, cerca al margen gingival, recientemente descrita, de color rojizo, y que se caracteriza por hiperplasia epitelial con separación a nivel de estrato espinoso, por eso el nombre, y que al parecer debe ser extirpada, se ha intentado tratar con corticoides tópicos pero sin buen resultado.

Fig. 19.  Niño de 6 años con lesión gingival rojiza, desde hace varias semanas.

 

Fibroma osiicante periférico

Tumoración también más frecuente a nivel gingival, al igual que el granuloma piogénico y periférico de células gigantes, con los cuales debe hacerse el diagnóstico diferencial. Puede ocasionar separación de dientes adyacentes, y se observa de color rojo, muchas veces ulcerado, y en radiografía de la zona también pueden apreciarse  áreas radiopácas que corresponden a calcificaciones aunque a veces estas son muy pequeñas para dar imagen radiográfica. En la histopatología además de calcificaciones similares a cementículos, y trabéculas de hueso, se encuentra proliferación fibroblástica, muchas veces en continuidad a la úlcera, y adyacente a tejido conjuntival con infiltrdo mononuclear. Dada la tendencia que tiene esta lesión a recurrir es conveniente un pequeño margen para seguridad que no recurra, un buen curetaje y destartraje para eliminar cualquier factor irritativo.

Fig. 20. Mujer que presentaba lesión rojiza en encía. Biopsia demostró que se trataba de fibroma osificante periférico.

Fig. 21. Histopatología de Fibroma osificante periférico, en a y b se observa proliferación fibroblástica con calcificaciones irregulares algo redondeadas, parecidads a cementículos,  basófilas. En c y d, calcficaciones con aspecto similar a trabécullas de hueso esponjoso irregulares, con algunos osteoclastos, y células gigantes adyacentes a proliferación fibroblástica con algunas células mononucleares.

 

Referencias Bibliográficas

1. Giansanti, J.S. and Waldron, C.A.: Peripheral-giant cell granuloma: reviewof 720 cases. J. Oral Surg. 27:787-791, 1969.
2. Cherrick, H.M. and Eversole, L.R.: Benign neural sheath neoplasmof the oral cavity. Report of thirty-seven cases. Oral Surg. 32:900-909, 1971.
3. Espinoza M., Martínez B, Peñafiel C. Colonización por cándida de granulomas piogénicos. Odont Chilena, 2000.granuloma_piog_candida (pdf)

Retroalimentación

1. La ubicación más frecuente del granuloma periférico de células gigantes es:

• a) encía

• b) reborde alveolar superior

• c) reborde alveolar inferior

• d) intra óseo

e) ninguna de las anteriores

 

3. Nombre dos lesiones hiperplásicas vasculares y una proliferación de origen traumático de fibras nerviosas.

a.

b.

4. Porqué antes (cuando no había agujas desechables) era más frecuente lesionar al nervio dentario post anestesia del nervio dentario?

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CICLO DE PRACTICA IV:

Fibroma

El fibroma como neoplasia verdadera es una entidad rara: algunos autores como Shafer y col.,  utilizan  sinónimo con la hiperplasia fibrosa inflamatoria. Clínicamente sus principales características son crecimiento lento, límites netos, recubierta por mucosa normal y de ubicación más profunda que la hiperplasia inflamatoria.En la histología para establecer el diagnóstico debe demostrarse cápsula que rodea al tejido conjuntivo y proliferación fibroblástica.

Existen muchas lesiones con células fusadas. La tabla adjunta puedeservir al que le gusta histopatología para establecer el diagnóstico diferencial con otras lesiones NO tratadas en esta unidad.

Fibroma verdadero en la encía, así como otros tumores de células fusadas, tales como neurofibroma, schwanoma, fascitis nodular, leiomioma, etc., son muy poco frecuentes a nivel gingival.

 

Epulis congénito del recién nacido (o tumor congénito de células granulosas).

Tumor que está presente al momento de nacer, y que es mucho más frecuente en niñas, apareciendo como tumoración redondeada, lisa, firme, sobre el reborde y que a medida que el niño crece disminuye de tamaño. Histológicamente tiene también numerosas celulas de citoplasma granuloso, pero no presenta hiperplasia seudoepiteliomatosa.

Otro tumor que puede observarse en el reborde en el recién nacido es el tumor melanótico neuroectodérmico de la infancia (también llamado progonoma), pero este tumor es cafesoso o negruzco y se considera asociado a un origen en alteración neuroectodérmica u odontogénica, ya que se encuentra sobre el reborde, generalmente maxila zona anterior.

Fig. 28. Niña con tumor congénito de células granulosas. (Imagen Gentileza Dr. Gustavo Artigas y Dra. Ligia Pérez).

 

Referencias Bibliográficas

1. Damm, D.D.; Neville, B.W.; Oral Leiomyomas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 47: 343,1979.
2. Stewart CM, Watson RE, Eversole SR et al. Oral granular cell tumors : a clinicopathologic and immunocytochemical study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988;65 :427-435.

Retroalimentación

1. Marque los tumores de origen en las fibras nerviosas

• a) mioblastomas

• b) neuroma traumático

• c) rabdomioma

• d) leiomioma

e) todos los anteriores

2.  ¿Cuáles son las neoplasias benignas más frecuentes en la lengua ?

3.  Nombre dos tipos de leiomiomas.

a.

b.

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CICLO DE PRACTICA V

 

 Lesiones autoinmunes y de origen inmunológico

A nivel gingival es frecuente y no asociado a placa bacteriana encontrar lesiones enrojecidas de origen autoinmunitario, tales como pénfigo, penfigoide, y más raro otras como depósito linear de IgA. También hemos observado lesiones por hipersensibilidad (reacción liquenoide), y de origen inflamatorio, no bien establecido que sea autoinmune como es el liquen plano. Muchas de ellas han sido englobadas bajo el término de «gingivitis descamativa», que debe entenderse como un diagnóstico inespecífico y que puede corresponder a cualquiera de las entidades mencionadas previamente aquí, ahora en nuestra experiencia lo más frecuente sería penfigoide, liquen plano y reacción liquenoide.

Penfigoide

Las dos son lesiones en que hay producción de auto-anticuerpos que actúan a nivel de la membrana basal y ocasionan bula subepitelial, siendo el PB muy raro que ocasione lesiones en la boca.

Pénfigoide buloso: Lesión que presenta bula menos tensa que en el pénfigo, las lesiones se ubican de preferencia en la zona del codo, axila, inguinal y abdominal. Empieza con lesiones eritematosas y placas eccematosas que progresan a bulas y muy raramente se presenta a nivel gingival o bucal.

Penfigoide benigno muco-membranoso: bulas en mucosa oral y conjuntiva ocular, pudiendo causar en esta última entropión (inversión del borde del párpado hacia el ojo). Se caracterizan por bulas de desarrollo lento (a diferencia de las de pénfigo), que se presentan en mujeres de cerca de 60-70 años. En boca puede presentarse inicialmente como «gingivitis descamativa», áreas eritematosas, o erosiones en la encía libre y adherida, generalmente más frecuente  por vestibular, y afectando varios grupos de piezas dentarias, y esta lesión gingival puede ser la única manifestación. Histológicamente se observa una vesícula subepitelial con separación del epitelio completamente desde el corion  y en este último con células inflamatorias crónicas (linfocitos, plasmocitos, macrófagos). El estudio inmunohistoquímico demuestra en cerca del 90% de los casos depósito de inmunoglobulinas (puede ser IgG, o IgM, o IgA) a nivel de la membrana basal, como una línea homogénea. A diferencia del pénfigo, que es la única lesión bulosa conocida con depósitos a nivel del estrato espinoso, acá el depósito es en la membrana basal, pero se produce depósitos en otras lesiones tal como lupus eritematoso, depósito linear de IgA, y epidermolisis bulosa. Se puede evaluar también en esta condición los anticuerpos anti-BP180 ó anti-BP230.

 

Pénfigo

Es una lesión vesículo ulcerativa que muchas veces se inicia en boca, y posteriormente aparecen lesiones en piel, se mejora el paciente de las lesiones de piel, pero las de boca pueden persistir más tiempo. Cerca de 30-40% de los pacientes presentan lesiones en boca.  Son más frecuente en mujeres, de edad media, alrededor de los 40 años, siendo el pénfigo más común en judíos (aunque esa no es frecuencia que hayamos visto acá en Chile), y muchas veces iniciándose las primeras lesiones en la boca. En el pénfigo las lesiones son muy variables, desde pequeñas ampollas o erosiones hasta grandes áreas ulceradas con tendencia a producirse una vesícula al frotar la mucosa sana (signo de Nikolski). El curso de esta enfermedad es variable, algunos pacientes persisten con pequeñas ampollas y/u erosiones por largo tiempo, en otros se desarrollan lesiones severas en ojos y piel a los pocos dias de aparecidas las lesiones bucales. Las lesiones son producidas por anticuerpos dirigidos contra desmogleína 1 o 3 (DSG1 o DSG3). En la actualidad se puede evaluar o diagnosticar midiendo el nivel de anticuerpos anti-DSG1 o anti-DSG3 en suero.

 

Fig. 1. Lesiones gingivales, que fueron primera manifestación de pénfigo vulgar en mujer de 25 años. Fue tratada solamente con corticoide tópico.

Fig. 2. Mucosa con erosión y parcial desprendimiento del epitelio (área blanquecina desprendida) y también con zona ulcerada en relación a margen gingival de diente 3.3.

Tipos de Pénfigo:

Vulgar: Forma más severa que siempre afecta a la boca y frecuentemente las lesiones orales son muchas veces la primera manifestación de la enfermedad. Las lesiones son dolorosas y muchas veces puede estar comprometida la encía, como gingivitis descamativa, pero normalmente el paciente acude con grandes zonas ulceradas de las mejillas, cara interna de los labios. Previa a la aparición de los corticoides, la mortalidad era muy alta.

Fig. 1. Penfigo comprometiendo la mucosa gingival en la zona de premolares superiores, donde se aprecia lesión ulcerativa con borde más enrojecido, también presentaba lesiones en piel de la cara.

Fig. 2. Mujer de 50 años que acudió por úlceras en paladar blando presentes desde hace 4 meses. En piel de la mama, figura de la der., presentaba ampolla con contenido de líquido seroso.

Fig. 3. Mujer de 55 años que acudió por extensas lesiones erosivas y ulceradas en toda la encía superior e inferior, también úlcera en paladar. Gentileza del Dr. R. Pinto.

Histológicamente, se observa una vesícula intraepitelial, siendo los primeros cambios un edema intercelular y desaparición de los desmosomas en el estrato espinoso. La pérdida de la coherencia entre las células del estrato espinoso lleva a la formación de fisuras y luego de bulas.

Pueden observarse, en el interior de la vesícula, grupos de células (dos o tres) de núcleos hipercromáticos (células de Tzanck), las cuales se han desprendido por la acción acantolítica debido al ataque de sustancia intercelular (desmogleína, proteina del desmosoma) por anticuerpos, especialmente IgG (98% de los casos), la cual puede demostrarse mediante inmunofluorescencia o inmunoperoxidasa, IgG anti-epitelial, anti-desmogleína, componente del desmosoma, que también se puede demostrar en el suero. En el caso de la biopsia se observa tinción positiva, o refringencia positiva si se hace inmunofluorescencia, a nivel de la membrana de las células por encima del estrato basal, vale decir en estrato espinoso.

Fig. 4a. Vesícula intraepitelial en la que pueden observarse algunas células epiteliales desprendidas, de aspecto redondeado, esas son las células de Tzank.

Pénfigo Vegetante: Forma menos severa, rara vez lo hemos observado en mejillas, pero no con compromiso gingival. Características histológicas similares a la anterior, pero con crecimientos epiteliales hacia el corión, en forma de bandas y presencia de eosinófilos.

Liquen Plano (LP)

Es una enfermedad de etiología desconocida, probablemente de origen inmunológico y asociada al stress, que afecta piel y mucosa. Generalmente se observa más en mujeres, que “padecen” de preocupaciones en el hogar o trabajo. Su nombre se debe al aspecto clínico similar a la planta con dicho nombre que crece sobre las rocas.

Clínicamente existen tres formas más comunes:

• LP reticular (fig. 12)
• LP erosivo o atrófico (figs 13, 15 y 16)
• LP tipo placa (fig. 14)

El LP reticular se caracteriza por un aspecto como encaje, o retículo sobre una mucosa más bién normal, con pequeñas líneas blancas, tipo pápulas, de uno a dos mm. entrelazadas.

Fig. 17. LP reticular de la cara interna de mejilla, cerca a fondo devestíbulo con estrías blancas.

LP erosivo o atrófico  tiene en una mucosa enrojecida erosión o ulceración, en relación a áreas con aspecto reticular.

LP placa se presenta como una mancha blanca homogénea, con leves zonas de retículo. En general, observamos este retículo en todas las variedades, las que forman estrías llamadas estríasde Wickman. Las dos primeras variedades son más frecuentes en la mucosa de mejilla, (generalmente lesiones simétricas o por lo menos bilaterales), y en cercanía al surco vestibular inferior, zona de molares. La variedad tipo placa se observa de preferencia en dorso de lengua. La posibilidad de transformacion maligna se considera en alrededor del 1% ó menos y en caso de duda debiera siempre tomarse biopsia.

Fig. Muchas veces un mismo paciente, en este caso con tipo de LP reticular y zonas en encía de LP eritematoso,  presenta múltiples lesiones como este caso, de mujer de 65 años, con lesiones en encía, fondo vestíbulo, cara interna de ambas mejillas, piso de boca y dorso de lengua.

 

Histológicamente, el LP se caracteriza por :

1. Hiperqueratosis (para u ortoqueratina)
2. Acantosis (Fig.17), a veces hiperplasia “en dientes de sierra”
3. Degeneración hidrópica en estrato basal
4. Borramiento de la membrana basal
5. Infiltrado linfocitario en banda neta
6. Cuerpos de Civatte

Si no se presentan cuatro de estas carácterísticas creemos importante descartar reacción liquenoide, lesión que puede ser debida a corrosión de metales, alergia a metal o a algún alimento o droga, por lo tanto es importante que ante la sugerencia del patólogo de reacción liquenoide descarte dichas posibilidades y además realice otros exámenes para descartar otras lesiones de la mucosa, como lupus eritematoso, lo cual puede hacerse con biopsia y/o estudios inmunológicos/inmunohistoquímicos. En la actualidad se considera que es prácticamente imposible distinguir liquen plano de reacción liquenoide, por lo tanto esté atento a la clínica, y solicite exámenes de acuerdo a su buen criterio, y especialmente en aquellos pacientes que no exista un factor importante de stress asociado.

 

 
Fig. 22. Histopatología de muestra enviada como posible “leucoplasia vs. liquen plano”, en mujer de 43 años con lesión de cara interna de mejilla. Observamos infiltrado linfocitario en corion, dispuesto más o menos como banda, algo separado de la basal, pero con zona de borramiento de la basal y algo de infiltrado linfocitario en el epitelio. ¿Cómo diagnosticar? Liquen plano? Hiperqueratosis con infiltrado inflamatorio? Reacción liquenoide? (Este último fue nuestro diagnóstico). ¿Qué debe hacer el clínico ante cualquiera de estos diagnósticos? Descartar alergia a material dental, irritación en la mucosa, y si no hay ninguno de ellos, considerar finalmente que puede ser liquen plano.

 

Entre los exámenes que debiera solicitarse ante un posible caso de liquen plano, además de realizar una historia médica completa y examen exhaustivo de todas las mucosas debe considerar los siguientes exámenes, siempre de acuerdo a su criterio y evaluación del paciente:

• Biopsia, solicitar tinción para hongos (especialmente cuando lesión es rojiza). Inmunohistoquímica para descartar pénfigoide y otras lesiones bulosas.

• Perfil bioquímico, evaluar función hepática especialmente, ya que hasta cerca de un 20% de los pacientes (según estudios realizados en España e Italia) con liquen plano se han descrito asociados con hepatitis crónica. No sé aún si esto se justifica en Chile, nosotros aún no lo hacemos.

• Test de hipersensibilidad a metales, especialmente si el paciente tiene amalgamas en contacto con las lesiones o varios  metales en boca. Esto sí que lo hacemos y muchas veces hemos encontrado hipersensibilidad a amalgama, mercurio, níquel y otros, por lo que al eleminar las obturación se corrige el problema.

El tratamiento de LP se realiza principalmente en base a corticoides topicos tales como betametasona (0.1%) en plastibase, teniendo siempre presente la importancia del stress y de tratar de tranquilizar al paciente indicándole que la lesión no es maligna, aunque se considera que existe un 1% de casos de liquen plano, especialmente los tipos erosivos que pueden malignizarse.

Reacción liquenoide

Puede también presentarse como margen gingival y encía adherida enrojecida, o sea como «gingivitis descamativa» y creo que el dentista debiera sospechar en pacientes con antecedentes de alergia, no olvidarse de preguntar «¿se le irrita el lóbulo de la oreja con algún tipo de aros?», muchas mujeres tienen alergia al níquel y en boca tienen incrustaciones o restauraciones con metales que no solo que están en contacto con la encía, si no también con la mejilla y se pueden observar áreas enrojecidas en contacto con la obturación, pero también se ha observado lesiones a distancia. Debemos tener en cuenta que la alergia a materiales dentales no solo se presenta como manchas rojas y blancas, también en ocasiones puede observarse lesiones ulcerativas u otras. Debe hacerse el diagnóstico diferencial clínico e histopatológico con liquen plano y siempre sospechar la posibilidad de hipersensibilidad a materiales dentales (amalgama, u otros metales), y otros tipos de hipersensibilidad a drogas, alimentos, etc. que pueden estar ocasionando lesiones similares a la clínica del liquen plano. El ojo clínico y el fijarse e investigar en:

• aspecto de la lesión (las lesiones liquenoides son más irregulares que el liquen plano, el cual normalmente es bilateral),

• el aspecto histopatológico ya que en la reacción liquenoide es más frecuente encontrar algunos eosinófilos, o infiltradol infocitario dispuesto en banda con engrosamiento de la membrana basal y el infiltrado linfocitario no destruye la basal o no ocasiona borramiento de ella.

• Sin biopsia, o en otras palabras con la clínica solamente es difícil, pero ayúdese solicitando test de hipersensibilidad a materiales dentales o el o los agentes a los cuales usted sospeche,

• Sospeche o piense en la posibilidad de reacción alérgica, incluso después de recibir un informe de biopsia que dice “LIQUEN PLANO”. Histológicamente, según algunos autores, no eixsten diferencias entre liquen plano vs. reacción liquenoide.

a

b

c
Fig. 25a, b y c. Reacción liquenoide en dorso de lengua en mujerde 65 años (a) , que presentaba ardor en dorso de lengua de varios años. También presentaba área rojiza en paladar duro (b), cerca a amalgama (candidiasis subprótesis). Se trató candidiasis y persistieron las lesiones rojizas, especialmente en dorsode lengua. En c el resultado del test de hipersensibilidad, donde se puedea preciar después de 96 hrs, el enrojecimiento de la piel donde se colocó sustancias para evaluar  la hipersensibilidad a materiales dentales, fue positivo para mercurio.

La histopatología de la reacción liquenoide puede ser idéntica al liquen plano, y es fundamental el estudio clínico de cada caso para sospechar el diagnóstico, y la ayuda de los tests de hipersensibilidad a materiales dentales.

Referencias Bibliográficas

1. Neville, B.W. et al. Oral & Maxillofacial Pathology. 4th ed., 2016.

Retroalimentación

1. Describa características clínicas de pénfigo vulgar

 

2. Como se diferencian clínica e histológicamente pénfgio y penfigoide  ?

 

Carcinoma  de la encía

El tumor maligno más frecuente que podemos encontrar en encía es el carcinoma espino celular, poco frecuente, pero a tener en cuenta ya que muchas veces se confunde con enfermedad periodontal avanzada. Tiende a ser más frecuente en mujeres en muchos países, pero en Chile la relación hombre a mujer es casi 1:1. Lo podemos encontrar asociado a leucoplasia gingival, o como úlcera con borde indurado.