TOPICO	TUMORES ODONTOGÉNICOS
TIEMPO APROXIMADO	45 MINUTOS
AUDIENCIA	ALUMNOS CURSO PATOLOGÍA ORAL, Fac. Odontología, U Mayor
INSTRUCTOR	DR. BENJAMÍN MARTÍNEZ R.

• I. Racional.
• II. Objetivos Terminales.
• III. Objetivos Específicos.
• IV.Test Inicial.
• Ciclo de Práctica I.
• Ciclo de Práctica II
• Ciclo de Práctica III
• Ciclo de Práctica IV
• Ciclo de Práctica V
• V. Test Final

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I. RACIONAL:

Los tumores odontogénicos (TO) se presentan exclusivamente en los maxilares y es deber del dentista conocerlos y diagnosticarlos. En ninguna otra facultad que no sea odontológica se estudian.

II. OBJETIVOS TERMINALES:

El alumno será capaz de reconocer y describir las principales características clínicas y radiográficas de los TO más frecuentes, e interpretar sus informes histológicos. Reconocerá las imagenes radiográficas de estos tumores y podrá sospechar su diagnóstico en algunos casos.

III. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

A. Cognoscitivos
Reconocer las características clínicas, radiográficas e histológicas de los tumores epiteliales (ameloblastoma, tumor dePindborg, tumor odontogénico adenomatoide y quiste de Gorlin), mesenquimáticos (fibroma, mixoma y cementomas) y mixtos (odontomasy fibromas ameloblástico).

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CICLO DE PRACTICA I

Clasificación de los TO – Generalidades:

Los TO pueden clasificarse de acuerdo al tejido que les da origen (clasificación histogénetica) en : epiteliales, mesenquimáticos y mixtos. Pero también es importante su clasificación de acuerdo al comportamiento, que en los diferentes órganos se hace como benigno y maligno. Aquí utilizamos otro término, y es el de «localmente agresivo»; esta última característica es propia del ameloblastoma y mixoma y se debe a su capacidad para infiltrar los tejidos vecinos, sobre pasando los aparentes límites radiográficos.

Durante la odontogénesis hay infuencias ejercidas por el mesénquima sobre el epitelio; también de los odontoblastos hacia el epitelio interno del órgano del esmalte, y en el inicio de la formación de los tejidos duros del diente, hay un cambio de información entre dos tejidos; esto en general es lo que se conoce como inducción y ha sido observada en tumores odontogénicos, lo cual da origena la clasificación de tumores epiteliales con mínimo poder inductor (ameloblastoma, tumor odontogénico calcificante); y con gran poder inductor (fibroma ameloblástico y odontomas). De acuerdo a estos criterios, benignidad / malignidad y actividad inductiva, es la clasificación actual propuesta por la OMS, en la cual ha incluído el queratoquiste ahora con el nombre de “tumor odongénico queratoquístico”, también aparecen algunos otros cambios de nombres (tumor odontogénico quístico calcificante, para el quiste de Gorlin).

Clasificación de TO de la OMS, (2022)

Tumores odontogénicos epiteliales benignos

• Tumor odontogénico adenomatoide (TOA)
• Tumor odontogénico escamoso
• Tumor odontogénico epitelial calcificante (TOEC)
• Ameloblastoma uniquístico
• Ameloblastoma extraóseo/periférico
• Ameloblastoma convencional
• Ameloblastoma adenoide
• Ameloblastoma metastatizante

Tumores odontogénicos benignos mixtos epitelial y mesenquimáticos

• Odontoma
• Tumor odontogénico primordial
• Fibroma ameloblástico (acá incluyen el fibro-odontoma ameloblástico (!). 
• Tumor dentinogénico de células fantasmas

Tumores odontogénicos benignos mesenquimáticos

• Fibroma odontogénico
• Cementoblastoma
• Fibroma cemento-osificante
• Mixoma odontogénico

Tumores odontogénicos malignos

• Carcinoma odontogénico esclerosante
• Carcinoma ameloblástico
• Carcinoma odontogénico de células claras
• Carcinoma odontogénico de células fantasmas
• Carcinoma intraóseo primario, NOS
• Carcinosarcoma odontogénico
• Sarcomas odontogénicos

Comentario a esta nueva clasificación

Se han distribuido en forma más lógica, primero los benignos y después los malignos (algo lógico que no se había realizado). Se ha incluido dentro del fibroma ameloblástico al fibro – odontoma ameloblástico, lo cual muchos patólogos me parece que no están de acuerdo ya que serían (en mi opinión) entidades diferentes. Se ha incorporado nuevas entidades como el tumor odontogénico primordial (no lo incluyo en nuestra unidad de auto aprendizaje ya que no lo hemos visto nunca, en cerca de 50 años), también el carcinoma odontogénico esclerosante y otros tumores malignos (no incluidos acá ni nunca vistos). Incorporan fibroma cemento-osificante, como tumor odontogénico benigno mesenquimal. 

Generalidades

En general, las características clínicas de la mayoría son inespecíficas aunque la edad y localización en algunos casos pueden ser de ayuda. Los tumores de este grupo considerados hamartomas se observan antes de los 30 años y detienen su crecimiento entre la segunda y tercera década (por ej.: los odontomas, el tumor odontogénico adenomatoide, y es antes de los 30 años cuando se presentan más frecuentemente). La región del ángulo, cuerpo y/o rama mandibular son los sitios de  predilección de muchos tumores. Radiográficamente, zonas radiolúcidas y radiopacas orientan en favor de algunos diagnósticos, como también su aspecto radiolúcido multiloculado o panal de abejas (ameloblastoma,  mixoma). Finalmente, la histopatología es la que dará casi siempre el diagnóstico definitivo.

Algunos tumores de este grupo se clasifican como hamartomas, o sea lesiones compuestas de mezcla de tejidos normales para la zona en que se presentan y que se deben a anomalías en el desarrollo del tejido o sea serían tumores de origen en malformación de los tejidos dentarios, mientras que otros son francamente neoplasias, con crecimiento autónomo, y en otros existen controversias acerca de su naturaleza.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. Pathology & Genetics. Head and neck tumors. WHO Classification of Tumors. IARC press, Lyon, 2005, 284.
2. Shafer, W.; Hine, M.; Levy, B.: Tratado de Patología Bucal.3ra.Ed., Edit Interamericana. México 1977., Pág. 253-287.
3. Sciubba JJ, Fantasia JR, Kahn LB. Atlas of Tumor Pathology, Tumors and Cysts of the Jaw. AFIP, Washington, 3rd series, 2001.
4. Vered M, Wright JM. Update from the 5th Edition of the World Health Organization Classification of Head and Neck Tumors: Odontogenic and Maxillofacial Bone Tumours. Head Neck Pathol. 2022 Mar;16(1):63-75. 

RETROALIMENTACION

1. ¿Qué factores clínicos tienen más importancia en los TO para su diagnóstico ?

a) ulceración, tumoración, dolor, edad y localización.
b) edad y localización
c) tamaño, forma, color, superficie
d) sexo, raza

2. Nombre dos tumores odontogénicos con epitelio odontogénico y sin ectomesénquima.

a)
b)

3. Defina Hamartoma:

 

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CICLO DE PRACTICA II

TUMORES ODONTOGENICOS EPITELIALES BENIGNOS

Ameloblastoma:

Como se señala en la clasificación, actualmente se reconocen tres variedades de ameloblastomas: sólido / poliquístico (el más frecuente), uniquístico (propio de personas más jóvenes, menores de 25 años), y periférico (en la encía o reborde, no tratado con más detalles aquí, dado que es muy infrecuente). Pero todos ellos se tratan de neoplasia localmente agresiva, especialmente la variedad sólida / poliquística. Generalmente si no se indica otra cosa, se trata de ameloblastoma sólido / poliquístico, que debe su nombre a muchas veces presentarse como masa sólida, pero que el epitelio proliferante formando varias cavidades quísticas. Clínicamente se presenta en el 80% de los casos en mandíbula, región del ángulo, cuerpo o rama; entre los 30 y 40 años y un poco más en hombre que mujeres; puede expandir los dos corticales, recubierto de mucosa normal, y consistencia dura. En la radiografía imagen radiolúcida, uniloculada o multiloculada (imagen en «panal de abeja»), a veces en relación a pieza incluída.  Cuando es multiloculado debe hacer diagnóstico diferencial con queratoquiste, mixoma y granuloma central de células gigantes. En caso del tipo uniloculado, puede simular en la radiografía a quiste dentígero, o queratoquiste.

El ameloblastoma uniquístico se caracteriza por presentarse en personas jóvenes, menores de 25 años, muchas veces en relación a diente incluido, con aspecto similar a quiste dentígero.

Fig. 1.  Extensa tumoración en cuerpo y rama mandibular, en hombre de 24 años,  que ocasionaba deformación facial, recubierta por piel normal. Aspecto clínico de ameloblastoma cuando ha ocasionado deformación de tablas.

Fig. 2. Imagen Radiográfica de Ameloblastoma. Note el aspecto multiloculado, con límite difícil de precisar, rizálisis de piezasdentarias. Macroscópico en la siguiente imagen.

Fig. 3. Panorámica de Ameloblastoma uniquístico. Radiolucidez en relación a tercer molar inferior, desplazado, bien delimitada, y con reabsorción de raiz distal del segundo molar.

 4a
 4b  4c
Fig. 4a, b, c. Mujer de 50 años con ameloblastoma multiloculado, en cuerpo mandibular. Gentileza del Dr. Juan Cortés.

 
Fig. 5. Macroscópico de Ameloblastoma de rama mandibular (hombre de 34 años), que destruyó y en otras partes adelgazó considerablemente, la tabla lingual y vestibular, pero respetó cóndilo y apófisis coronoides (Gentileza Dr. E. Ampuero).

 6a  6b

Fig. 6a, b. Macroscópico de Ameloblastoma plexiforme en niña de 5 años (es infrecuente observar ameloblastomas de tan gran tamaño en niños), que presentaba como se observa en la foto de la mandíbula ruptura de la cortical vestibular, al corte (6b) se observó algunas cavidades quísticas y masa blanquecina con marcado adelgazamiento de las corticales. (Gentileza de Drs. J. Cortés y L. Cordova).

Histológicamente existen varios tipos, el más frecuentees el ameloblastoma folicular, con islotes epiteliales entre tejido conjuntivo, estos islotes tienen células similares a los ameloblastos en la periferia y al centro tejido que recuerda el retículo estrellado. Otras variedades son: el plexiforme, con cordones y redes epiteliales que dejan espacios donde se encuentra el estroma conjuntival. La variedad acantomatosa presenta formación de queratina en los islotes epiteliales; la de células granulosas, islotes con células de citoplasma granuloso, eosinófilo que corresponden a lisosomas. Ninguna de estas variedades tiene mayor importancia con respecto al pronóstico.

El ameloblastoma uniquístico puede presentar un aspecto histológico similar a quiste, pero con algunas características en el epitelio que pueden ser: a. crecimiento intraluminal (proyecciones de epitelio hacia el lumen como red similar a lo observado en ameloblastoma plexiforme), b. luminal en la cual el revestimiento de una pared quística presenta: estrato basal en empalizada, con polarización reversa (núcleos alejados de la membrana basal), estratos epiteliales similares a retículo estrellado, tendencia a hialinización subepitelial. c. crecimiento mural, islotes epiteliales infiltran cápsula y pueden estar sobrepasándola. En los dos primeros casos, intraluminal y luminal el tratamiento puede ser conservador, pero en la variedad mural, debe ser con margen de seguridad como en ameloblastomas sólido/poliquístico.

Fig. 7. Aspecto Macroscóspico del Ameloblastoma de la fig. 2. Note las cavidades quísticas y masa de color blanquecino reemplazando el trabeculado óseo.

Fig. 8A. Aspecto histopatológico de ameloblastoma,  uniquístico, luminal, solamente cambios ameloblásticos en el revestimiento epitelial donde se aprecia: hipercromatismo en estrato basal, cambio de polaridad en estas células, hialinización en membrana basal y retículo estrellado hacia los estratos superficiales. Estos cambios en un quiste deben hacer sospechar en ameloblastoma uniquístico y esa membrana estudiarse exhaustivamente. Este paciente tenía infiltración con islotes ameloblásticos en otras zonas, que no se aprecian en esta microfotografía, o sea de ameloblastoma mural y hacen modificar el tratamiento.

  
Fig. 8B. Tres imágenes histopatológicas de ameloblastoma, con diferentes aumentos (de menor a mayor, de arriba a abajo), donde se distingue el aspecto en empalizada en la periferia de la proliferación epitelial, y con formación de grandes islotes de epitelio, con aspecto estrellado hacia el centro. Ameloblastoma ubicado en tuberosidad y que se diagnosticó después de emerger tumoración por alvéolo del tercer molar.

Fig. 9. Proliferación epitelial formando pequeños espacios quísticos e infiltrando tejido óseo,  este último hacia el borde inferior de la imagen.

Fig. 10. Tinción Ki67 en ameloblastoma, las células marcadas de color café indican en actividad proliferativa. Gentileza de Dr. C. Araya.

El ameloblastoma es un tumor que infiltra más allá de su aparente límite radiográfico. A veces, especialmente en individuos jovenes se observa la variedad conocida como ameloblastoma uniquístico (con imagen radiolúcida, uniquística, que se puede confundir radiográficamente con quiste dentígero) en la cual el epitelio de la cavidad quística tiene características propias del ameloblastoma pero no infiltra, en la mayoría de esta variedad, hacia la cápsula y se ha sugerido un tratamiento conservador. De todas maneras se puede observar también ameloblastomas con aspecto uniquístico, en los cuales exista proliferación hacia la cápsula de tejido conjuntivo fibroso, y por eso el estudio histopatológico debe ser completo en cualquier caso, examinando toda la membrana quística.  En el ameloblastoma uniquístico podemos entonces encontrar: revestimiento de quiste con caracteristica de epitelio ameloblastomatoso (estrato basal en empalizada, retículo estrellado, vacuolización en estrato basal como se aprecia en fig. 8), llamado AU luminal, también puede haber proliferación en lúmen del quiste con aspecto plexiforme (como red) y se denomina AU intraluminal, finalmente el AU puede tener epitelio en islotes creciendo en la cápsula de tejido conjuntivo fibroso e infiltrando a tejido óseo y se denomina AU mural (el cual tendrá un comportamiento agresivo y deberá tratarse como Ameloblastoma sólido / poliquístico.

  a   b

Fig. 11. Imágenes  a bajo aumento de ameloblastoma uniquístico con proliferación mural.  En a se observa engrosamiento del epitelio. En b proliferación infiltrando cápsula de tejido conjuntivo fibroso.

En el diagnóstico de ameloblastoma, en algunos casos puede encontrarse cambios iniciales en la pared de un quiste, que fueron ya descritos en 1970 por Vickers y Gorlin, donde se encuentra en la histopatología: polaridad reversa de células basales, con vacuolización citoplasmática e hipercromáticas, además aspecto similar a retículo estrellado por sobre el estrato basal, hialinización en zona de membrana basal. El caso que se presenta en fig 12, ilustra estos cambios histopatológicos.

Fig. 12. Clínica: hombre 37 años con tumoración mandibular que deforma reborde y expandía a vestiibular y lingual. Radiografías: panorámica, área radiolúcida en relación a molar incluido, que se extiende hasta el borde basilar y ocasionaba rizálisis en premolar. Histopatología: lesión quística que presentaba epitelio con estrato basal en empalizada con polaridad reversa y vacuolas citoplasmáticas, núcleos hipercromáticos, y note en la superficie en parte más eosinofílico, otra zona más clara, y hacia estrato basal más azul. (Zona llamada rojo-blanco-azul).

Existen dos lesiones relacionadas con el ameloblastoma: el craneofaringioma, que se origina de restos epiteliales de la bolsa de Rathke,y se observa en relación con la hipófisis; y el adamantinoma de huesos largos, más frecuente en la tibia, y de origen controvertido.
El tratamiento del ameloblastoma depende de su ubicación, tipo (si es uniquístico o no, y si es uniquístico y el crecimiento es hacia el lúmen o hacia la cápsula de tejido fibroso), también si ha invadido a tejidos blandos o no, además de las consideraciones propias de cada paciente, tales como su edad, localización, relación con piezas vecinas, estado de salud general y bucal, etc. Generalmente la cortical vestibular y lingual están adelgazadas pero no infiltradas por lo que puede ser que  el cirujano sea más conservador en ese sentido, en cambio tiende a infiltrar hacia los espacios medulares (en sentido antero posterior) y ahí el cirujano debe tener un margen de seguridad de ojalá un cm del aparente límite radiográfico (en otras palabras no confiarse con extirpar a nivel del límite radiográfico).

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Gardner DG. Pecak AMJ. The treatment of ameloblastoma based on pathologic and anatomic principles. Cancer 1980; 42:735-740.
2. Leider AS, Eversole LR, Barkin ME. Cystic ameloblastoma: a clinicopathologic analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985; 60:624-630.
3. Reichart PA, Philipsen HP. Odontogenic tumors and allied lesions. Quintessence books, London, 2004.
4. Sciubba JJ, Fantasia JR, Kahn LB. Atlas of Tumor Pathology, Tumors and Cysts of the Jaw. AFIP, Washington, 3rd series, 2001: 84.
5. Vickers RA, Gorlin RJ. Ameloblastoma: delineation of early histopathologic features of neoplasia. Cancer 26(6): 699-710, 1970.

RETROALIMENTACION

1. Enumere los tipos histológicos de ameloblastoma convencional.

2. Señale tres características clínicas del ameloblastoma

3. ¿A qué cree que se debe el alto porcentaje (30%) de recidivas del ameloblastoma?

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CICLO DE PRACTICA III

TUMOR ODONTOGENICO ADENOMATOIDE:

Clínicamente se observa de preferencia alrededor de los 20 años, más en mujeres, y es más frecuente en la zona anterior de la maxila, a menudo es hallazgo radiográfico en relación con el canino superior incluido, con aspecto de quiste dentígero, a veces con zonas radiopacas, dentro de la radiolucidez. Se le considera hamartoma. Histológicamente, se caracteriza por células epiteliales dispuestas en nidos, remolinos o cordones con escaso tejido conjuntivo o presencia de calcificaciones (¿esmalte?, ¿dentina?). También se reconocen formaciones con aspectos de ductos o parecidas a estructuras glandulares, por lo que se llama «adenomatoide», pero no tiene origen en epitelio glandular. Presenta cápsula.

Fig 13. TOA en niño de 12 años asociado a incisivo lateral superior, se confundió inicialmente con quiste dentígero por lo cual se colocó cánula que alcanza a observarse sobreproyectada en corona. Note que la radiolucidez se extiende hasta el ápice.

Fig. 14. Radiografía periapical de tumor odontogénico adenomatoide. Note que a diferencia de un quiste dentígero, la radiolucidez se extiende hasta el ápice.

Cuando ud. observe área radiolúcida que se extiende hasta el ápice como en este caso, sospeche en este posible diagnóstico. El quiste dentígero es generalmente una zona radiolúcida que solamente llega al borde de la corona o sea al límite entre esmalte y cemento.

 15a  15b

Fig. 15a, b. Imagen histológica del TOA anterior, en que se aprecia (11a), área con calcificación y hacia arriba a la derecha dos estructuras similares a ductos. En 11b, mayor aumento se puede observar células dispuestas en empalizada, con relación a material eosinofilico, y otras células alargadas a su alrededor.

Tumor odontogénico epitelial calcificante (TOEC) o Tumor de  Pindborg.

Es otro tumor pero raro de observar, más frecuente en mandíbula, región premolar – molar, y a veces en relación a pieza incluída, con igual incidencia en hombres y mujeres, y la mayoría se presenta entre los 20 y 50 años (edad media 37 años), la mayoría se presenta en la mandíbula, zona molar-premolar.  Puede ser radiolúcido, bien delimitado y multiloculado y con zonas radiopacas. En la histología se describen bandas epiteliales con tonofibrillas, y pleomorfismo celular. Entre el epitelio se observan masas eosinófilas, que corresponden a amiloide, y calcificaciones con anillos de Liesegang. No presenta cápsula, y se le considera una neoplasia localmente agresiva.

Fig. 16. NO es lo más típico encontrarlo en esta zona apical de dientes antero superiores un tumor de Pindborg. Note la marcada reabsorción de canino y lateral y sombra radiolúcida, en hombre de 35 de años.

Fig. 17. Scaner del paciente en que puede apreciarse la delimitación,  y tumoración con destrucción de hueso sin formación de calcificación (Gentileza Dra. A. Basili).

 17a

 17b

Fig 18a y b. Mujer de 28 años con tumor de Pindborg, en cuerpo de mandíbula, note el distinto aspecto a diferentes niveles debido a las calcificaciones que presentaba este tumor. Gentileza del Dr. P. Arrué.

Fig.19. Islotes de epitelio odontogénico con núcleos hipercromáticos, pleomórficos pero sin incremento de mitosis, adyacentes a calcificaciones con anillos de Liesegang, y material hialino eosinofílico. Tinción Hematoxilina eosina.

Fig. 20. Tinción con rojo congo, donde amiloide se observa (arriba) color rojo ladrillo, y abajo visto con luz polarizada donde se aprecia refringencia de color verdoso correspidiente al amiloide.

QUISTE ODONTOGENICO CALCIFICANTE (Quiste de Gorlin)

Más común en maxila, parece que un poco más en mujeres, zona anterior y se observa en 2a.-3a. década de vida. Tiende a observarse en cerca del 20% asociado con odontomas, y esto ocurre en pacientes un poco más jovenes. no tiene predilección por edad, pero es más común en mujeres.Puede presentar un aspecto de radiolucidez hasta ser casi totalmente radiopaco, bien delimitado, a veces en relación a pieza incluída, o asociado a odontoma, muchas veces presenta gran sombra radiolúcida con calcificaciones pequeñas en la periferia. Histológicamente tiene un aspecto típico con revestimiento epitelial normalmente de una cavidad quística, en la cual se distinguen células fantasmas (corresponden a células epiteliales que han perdido el núcleo (fig. 16 a, b y c) pero mantienen el límite de este último, eosinofílicas) y sustancias calcificadas a veces en el tejido fibroso, que recuerdan la dentina.

 

Fig. 21.  Hombre 12 años, arriba radiografía panorámica con extensa lesión radiolúcida, desde primero molar derecho hasta el canino izquierdo, con masa radiopaca hacia donde se encuentran dientes temporales, y que corresponde a odontoma que se aprecia mejor en las radiografías oclusales.

Fig. 22a. Imagen con lupa de cavidad quística, niño de 10 años, con engrosamiento epitelial, eosinofílico, a la derecha, y zona basófila (calcificación). Tinción HE, aumento original 40X.

Fig. 22b. Otra zona con epitelio que presenta zona eosinofílica con células fantasmas (eosinofílicas, con espacio vacio al centro), epitelio con estrato basal cúbico. Tinción HE, aumento original 100X.

Fig. 22c. Zona donde se distingue aspecto similar a retículo estrellado, con epitelio que presenta estrato basal cúbico o en empalizada, zonas eosinofílicas. Tinción HE, aumento original 400X.

 

 

Fig. Cavidad quística arriba recubierta por epitelio delgado con algunas células fantasma  y abajo abundantes células fantasmas. 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Pindborg, J.J.; y Horting-Hansen. «Atlas de enfermedades de las mandíbulas» E., Salvat Edit. Barcelona 1976. Págs. 86-90-92.
2. Buchner A. et al. The central (intraosseous) calcifying odontogenic cyst: an analysis of 215 cases. J Oral Maxillofac Surg 1991; 49: 330-339.
3. Reichart PA, Philipsen HP. Odontogenic tumors and allied lesions. Quintessence books, London, 2004.

RETROALIMENTACION

1. Nombre un sinónimo del Tumor de Pindborg y del adenoameloblastoma.

2. ¿Por qué el nombre adenoameloblastoma es inadecuado?

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CICLO DE PRACTICA IV

Hasta este momento hemos visto TO con componentes epiteliales, los cuales salvo el quiste de Gorlin, ejercen pocos efectos inductores en el tejido mesenquimático. Veamos los TO que se clasifican como MIXTOS, o sea con poder inductor, o en la actual clasificación tumores con epitelioodontogénico con ectomesénquima odontogénico, cono sin formación de tejido dentario duro.

FIBROMA AMELOBLASTICO
Neoplasma benigno, que se presenta entre los 10 a 20 años, más común en región molar-premolar de la mandíbula. Su imagen radiográfico es radiolúcida, de límites netos. Histológicamente está compuesto de proliferaciones epitelial y actividad mesenquimática, la primera dispuesta en cordones o yemas muy parecidas a la lámina dentaria, y la segunda como abundante tejido fibroblástico similar a la papila dental.

Fig. 23.  Aspecto de Fibroma ameloblástico, donde se observa cordones e islotes de epitelio odontogénico, con células en empalizada, algunas al centro recuerdan retículo estrellado, y que proliferan entre tejido similar a papila dentaría. Tinción hematoxilina eosina.

ODONTOMA COMPUESTO
Malformación o hamartoma constituído por dentículos encapsulados. Se observa entre la 2a. y 3a. décadas y muchas veces se descubre por la falta de erupción de una pieza dentaria como hallazgo radiográfico. Sospechándose su diagnóstico con la radiografía por presentar estructuras parecidas a piezas dentarias, pero más pequeñas, de tamaños y formas irregulares, denominados «dentículos»: normalmente rodeadas por una banda radiolúcida. Histológicamente se comprueba que los dentículos poseen esmalte, dentina, pulpa y cemento en una distribución similar al de piezas normales, y están rodeadas por una cápsula de tejido fibroso.

Fig. 24. Radiografía oclusal de odontoma compuesto que impide la erupción de incisivo lateral. Observe que ya en la radiografía se pueden distinguir los dentículos que constituyen la lesión.

Fig. 25. Imagen histopatológica del mismo paciente donde se aprecia tejido dentinario redondeado, con tejido conjuntivo fibroso a su alrededor. El esmalte dentario se pierde por la descalcificación y en parte de los espacios que se observan pudo haber estado.

 

Fig. 26. Hombre 16 años, hallazgo radiográfico, pero había desplazamiento de canino inferior. En las dos primeras imágenes, radiografías periapicales donde se observan áreas radiopacas múltiples. Más abajo radiografía panorámica, no se visualiza muy bien, pero después con imágenes de cone beam se aprecia mejor el desplazamiento del canino hacia vestibular y la ubicación del odontoma hacia lingual. Imágenes gentileza de Dra. I. de Veer.
ODONTOMA COMPLEJO
Hamartoma con tejidos dentarios desorganizados. Sus características clínicas son similares al odontoma compuesto, salvo que tiende a ser más común en la región de los molares, y el odontoma compuesto es más de la región anterior (incisivos, caninos). En la radiografía se aprecia como una sombra radiopaca bien delimitada. Histológicamente aparece como una masa de tejido dentinario con restos de matriz del esmalte, cemento y tejido pulpar.

  a       b

Fig. 27. a. Tejido dentinario, con túbulos irregulares, y espacios redondeados con restos de matriz de esmalte (basóilo), y escaso epitelio odontogénico reducido del órgano del  esmalte. En b, mayor aumento.

Fig. Odontoma complejo con bandas de dentina, espacios con remanentes de esmalte.

FIBRO – ODONTOMA  AMELOBLÁSTICO
Tumor que combina un fibroma ameloblástico con un odontoma, que puede alcanzar gran tamaño, más frecuente en niños, y como vemos en el caso se observa a veces reabsorción radicular. En la clínica se puede encontrar asociado a diente incluido, más frecuente en zona molar, con mucosa sana como muchos otros tumores odontogénicos. La radiografía debe distinguirse de otros tumores con calcificación tal como quiste odontogénico calcificante o tumor odontogénico adenomatoide.

Fig. 28. Hombre 25 años, con extenso tumor que ocasiona reabsorción en premolar y molares, radiopacidad de densidad variable con límite neto y rodeado por zona radiolúcida, imagen de cone-beam, gentileza de Dra. IM. Alfaro.

a   b c   d

Fig. 29. Aspecto histopatológico de Fibro odontma ameloblástico. En a, zona del tejido calcificado irregular, con matriz dentinaria, la parte eosinofílica alargada y en formas más o menos similar a trabéculas; en los espacios entre dicho tejido dentinario, material disgregado, basófilo, similar a matriz de esmalte (ver mayor aumento en d, hacia la derecha). Entre dicho tejido calcificado se observa proliferación epitelial con estrato basal en empalizada, y zona simialr a retículo estrellado al centro de dicho epitelio (c), rodeado por tejido fibroblástico similar a papila dentaria. En b se aprecia arriba, borde superior de dicha foto, formación inicial de matriz de esmalte sobre tejido dentinario, eosinofílico, de forma alargada. Tinción Hematoxilina-eosina, distintos aumentos, lupa, mediano y mayor.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Kramer, IRH, Pindborg, JJ and Shear M.: Histological typing of odontogenic tumors. 2nd ed., WHO, Springer-Verlag, Berlin, 1992.
2. Reichart PA, Philipsen HP. Odontogenic tumors and allied lesions. Quintessence books, London, 2004.
3. Shafer, W.; Hine, M.; Levy, B.: Tratado de Patología Bucal. 3ra. Ed., Edit Interamericana. México 1977., Pág. 253-287.

RETROALIMENTACION

1. ¿ Cuál es la diferencia entre odontoma complejo y compuesto ?

2. Enumere los tejidos duros que se observan en el odontoma compuesto

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CICLO DE PRACTICA V

TUMORES ODONTOGENICOS MESENQUIMATICOS
Tumores del grupo actual de la OMS denominado con ectomesénquima odontogénico con o sin inclusión de epitelio odontogénico.

FIBROMA ODONTOGENICO
Neoplasia originada del tejido conjuntivo del saco folicular, por lo que se observa a veces asociada a piezas incluídas. Radiográficamente es radiolúcido y de límites netos. Como cualquier fibroma, tiene abundante tejido fibroblástico dispuesto en haces arremolinados, con presencia ocasional de restos epiteliales odontogénicos, especialmente en el denominado tipo OMS.

MIXOMA ODONTOGENICO
Es otro tumor de naturaleza neoplásica, localmente agresivo, originado en la papila dental. Parece ser más frecuente en mujeres, siendo más común entre los 10 y 40 años (promedio 30 años), y en región del cuerpo y rama de la mandíbula. Los dientes pueden estar desplazados, y a veces las corticales están expandidas o solamente delgazadas. Radiográficamente tiene aspecto multilocular con tabiques rectos ocurvos.

Fig. 30. Aspecto Radiográfico de Mixoma. Zona radiolúcida entre raíces, no se observaban tabiques o lóculos, como ocurre en la mayoría de los casos.

Fig. 31. Mujer de 17 años con área radiolúcida en relación al canino superior, desplazado hacia la parte inferior del seno maxilar. La biopsia demostró que la lesión era un Mixoma Odontogénico. Dificil de reconocer con la radiográfía. Gentileza del Dr. René Rojas Sanchez.

En la intervación quirúrgica, se aprecia consistencia gelatinosa que dificultad su extirpación y que podría explicar su alto porcentaje de recidivas (25%). Histológicamente, está constituído por células estrelladas, o alargadas, con abundante sustancia fundamental, no presenta cápsula (Fig. 23).

Fig. 32a. Mixoma observado con bajo aumento en que se aprecia pocas células, mucha sustancia fundamental, y hacia borde inferior algunas trabéculas de hueso esponjoso. Tinción HE, aumento original 40X.

Fig. 32b. Mayor aumento de zona con trabécula de hueso residual, rodeada por tejido conjuntivo, con algunos capilares, con células de núcleos alargados, muy separadas y con escasas fibras entre ellas. Tinción HE, aumento original 100X.

Fig. 32c. Tinción de azul alciano que demuestra material positivo, azuloso entre las células que corresponde a ácido hialurónico. Tinción HE, aumento original 400X.

CEMENTOMAS
En este grupo de lesiones hemos incluído cementoblastoma benigno, y otras lesiones (displasia cementaria periapical, displasia cemento ósea, fibroma cemento-osificante y cementoma gigantiforme, estas tres últimas actualmente clasificadas en el grupo de lesiones fibro-óseas. Ver unidad de lesiones seudotumorales (fibro-óseas) de los huesos maxilares).

CEMENTOBLASTOMA BENIGNO
Afecta de preferencia a molares o premolares inferiores entre los 10 y 25 años de edad, pudiendo ocasionar dolor y expansión vestibular. Radiográficamente se presenta una imagen radiopaca unida a la raíz, causando reabsorción de la pieza dentaria, con línea radiolúcida periférica,siendo casi  patognomónico este aspecto. Histológicamente se observan masas o trabéculas de tejido cementario, basófilas,con evidentes signos de aposición y reabsorción dando imagen en «mosaico», y espacios medulares ricamente vascularizados. Hacia la periferia, se aprecia un tejido más fibroblástico, correspondiente a la zona de crecimiento activo de la lesión. Tratamiento debe ser la extirpación completa de la tumoración y de la pieza dentaria unida a la lesión para evitar posible recidiva.

Fig. 33. Hombre de 19 años, con lesión radiopaca unida a raíces de primer molar, presentaba dolor en la zona. Foto gentileza del Dr. José Castillo, Santa Cruz, Chile.

 a  b

Fig. 34. Histopatología de cementoblastoma, a menor aumento (a) se observa áreas eosinofílicas más hacia la periferia, algo irradiadas, con pequeños espacios o grietas con células tipo «blastos» (cementoblastos), prominentes y áreas más basófilas de trabéculado irregular con algo que recuerda aspecto en «mosaico».. A mayor aumento (b) se observan áreas basófilas con espacio medular que tiene capilares prominentes, hemorragia reciente con cementoblastos hipercromáticos. Tinciones con HE.

La Displasia Cementaria Periapical (DCP),o displasia cemento ósea, y cementoma gigantiforme podrían corresponder a una misma lesión, con diferente grado de expresividad, ya que presentan características clínicas, radiográficas e histológicas similares. Son más comunes en mujeres entre30 y 40 años y se tienden a observar asociadas a piezas dentarias vitales, especialmente en el caso de la DCP. Radiográficamente se presentan áreas radiopacas bien delimitadas en su etapa más avanzada, pero se inicia como lesión radiolúcida, difusa, pequeña, periapical, en la cual van formandose trabéculas de osteoide o cementoide. No necesitan tratamiento quirúrgico en la mayoría de los casos, salvo que se infecte o exista gran deformación como podría ocurrir en el cementoma gigantiforme.

Fig.35. DCP, en tres etapas distintas, desde radiolucidez, mixta y radiopacidad a nivel de periápice de dientes anteroinferiores. Las tres radiografías periapicales corresponden a distintas mujeres de entre 30 – 50 años. Tomado del libro de «Atlas de Patología de los Maxilares, Alfaro y Martínez, Ripano, 2011.

Si se realiza la extracción de piezas dentarias, muchas veces dientes inferiores (región más frecuente de la displasia cementaria periapical), y al perderse el hueso alveolar se pueden exponer al medio externo e infectar, en estos casos generalmente ya presenta un aspecto totalmente radiopaco y algún tiempo se le llamó también nódulo cementario esclerótico. La lesión puede permanecer intraósea, muchas veces sin causar molestias. Cuando no existe pieza dentaria y se encuentra una de estas lesiones en el reborde se habla de displasia cemento ósea, y no requiere tratamiento, salvo cuando se ha infectado.

Histológicamente, se observan masas de tejido óseo y cementario, con pocos y pequeños espacios medulares, y escasas células incluídas en el espesor del tejido calcificado. En las zonas periféricas, e igualmente en sus etapas iniciales, estas lesiones son preferentemente fibroblásticas con presencia de cementículos (nódulos redondeados de tejido cementario).

 
 

Fig. 36. Histopatología de displasia cemento ósea, las dos imágenes superiores corresponden a trabéculas de hueso irregulares con osteocitos dispuestos desordenadamente, algunos espacios vasculares y escasos osteoclastos. Las dos inferiroes áreas fibroblásticas con calcificciones redondeadas con escasas células tipo osteocitos, y sin osteoblastos en la periferia. Todas las microfotografías corresponden al mismo caso de mujer de 26 años con lesión mixta en cuerpo mandibular (a ver si me acuerdo y subo la panorámica !).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Kramer, IRH, Pindborg, JJ and Shear M.: Histological typing of odontogenic tumors. 2nd ed., WHO, Springer-Verlag, Berlin, 1992.
2. Reichart PA, Philipsen HP. Odontogenic tumors and allied lesions. Quintessence books, London, 2004.
3. Shafer, W.; Hine, M.; Levy, B.: Tratado de Patología Bucal. 3ra.Ed., Edit Interamericana. México 1977., Pág. 253-287.

RETOALIMENTACION

1. ¿Qué tipos de lesiones cementarias se encuentran en la actual clasificación de TO de la OMS ?
2. ¿A qué se debe el alto porcentaje de recidivas del mixoma ?
3. Señale tres características del cementoblastoma

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Test Final