TEMA	SALIVA Y CARIES
TIEMPO APROXIMADO	45 MINUTOS
AUDIENCIA	ALUMNOS: CURSO CARIOLOGIGA3ER. año,Facultad de  Odontología
INSTRUCTOR	RICARDO CAMPOS V.DR. BENJAMIN MARTINEZ R.

• I. Racional
• II. Objetivos Terminales
• III. Objetivos Especificos
• IV. Test Inicial
• Ciclo de Práctica I.
• Ciclo de Práctica II
• Ciclo de Práctica III
• Ciclo de Práctica IV
• Ciclo de Práctica V
• V. Test Final.

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I. RACIONAL

La saliva es un lÍquido fundamental para la integridad tanto de los tejidos duros como blandos de la cavidad oral. Es responsabilidad del odontólogo diagnosticar la presencia temprana de anormalidades causadas  por el mal funcionamiento del aparato de secreción salival, determinado sus causas e instaurando tratamientos adecuados, con el fin de aminorar los signos y síntomas clínicos o de regresar al paciente a un estado de normalidad

II. OBJETIVOS TERMINALES

El estudiante estará capacitado para conocer el rol de saliva en la cavidad oral, asi como también factores que afectan la normalidad de ésta y su relación con caries.

III. OBJETIVOS ESPECIFICOS

El alumno será capaz de conocer los componentes de la saliva, sus  funciones y alteraciones, las que pueden afectar el flujo normal de ésta.  Además conocerá los tests para evaluar el flujo salival, la capacidad búffer de la saliva y señalar distintas enfermedades que afectan el flujo salival.

IV. TEST INICIAL.

Conteste el cuestionario de la página siguiente. Si conoce todas las respuestas o sobre el 90% (9 de ellas), no creemos necesario que realice esta unidad, de lo contrario debe hacerla. Para ello debe leer cuidadosamente la información que se entrega en los Ciclos de Práctica, y conteste las preguntas que se encuentran inmediatamente al finalizar cada ciclo.

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CICLO DE PRACTICA I

GENERALIDADES

La saliva es una secreción compleja, proviene de las glándulas salivales mayores (parótida, sublingual y submandibular) y de las glándulas salivales menores (ubicadas en cara ventral de lengua, paladar blando, cara interna de labios, mucosa de mejillas). En su composición están presente enzimas, inmunoglobulinas y un pH determinado, todos estos son factores que le dan cierta capacidad defensiva frente a las caries. El agua es lejos el elemento más abundante en su composición (99%), entre sus componentes también se encuentran proteínas, electrolitos, materia orgánica (incluído algunos gérmenes),  productos de la secreción gingival (elementos figurados de la sangre, inmunoglobulinas) y sustancias extrínsecas como restos de alimentos y componentes de dentríficos.

Los roles de la saliva son diversos, entre ellos encontramos protección a la integridad de las mucosas, eliminación de restos alimenticios y de microorganismos de la cavidad bucal, neutralización de ácidos, acidificar bases y proveer iones necesarios para la remineralización de esmalte dentario. Además, posee propiedades antibacterianas, antifungicidas y antivirales. Adicionalmente los componentes de la saliva facilitan la masticación, deglución, fonación, así como las funciones sensoriales de la cavidad bucal. Todas estas funciones están comprometidas cuando se presentan alteraciones en la función de las glándulas (como por ejemplo en enfermedades autoinmunes, por el uso de algunos fármacos), trayendo consigo un deterioro en la calidad de vida y salud bucal de los pacientes afectados.

Referencias bibliográficas

1. Seif T y cols. Cariologia: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento Contemporáneo de la caries dental. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, Bogotá. 1997. Cap 8:219.
2. Molina C. Clases teóricas. Curso Cariología 2004, Fac. Odontología, U Mayor. –

Retroalimentación

1. ¿Dónde se encuentran glándulas salivales menores?
2. Nombre 3 funciones de la saliva

 

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CICLO DE PRACTICA II

Composición de la saliva:

La saliva está constituída principalmente por agua (99%), el restante porcentaje corresponde a diversos elementos.

• Sangre y derivados: proviene del sangramiento intraoral, el cual contiene suero, elementos del complemento y  células. Un derivado es el fluido gingival crevicular (FGC) el cual puede contener exudado y células inflamatorias, algunos de estos elementos se encuentran en mayor proporción que otros, dependiendo de una eventual inflamación de las encías, como por ejemplo una mayor concentración de IgG.
• Sustancias extrínsecas: dentro las que encontramos restos de alimentos, pastas dentales y enjuagatorio.
• Otros fluidos corporales: como secreciones bronquiales y nasales
• Células epiteliales: corresponden a células descamadas de los epitelios.
• Microbiota: dentro de la que encontramos enzimas y sus metabolitos, virus y hongos
• Secreción proveniente de las glándulas salivales: el agua corresponde a casi la totalidad de la secreción salival (99%), pero junto con ella la saliva posee otros componentes que aunque están presentes en cantidades menores, son de gran importancia por las funciones que desempeñan (proteínas, electrolitos). Entre las proteínas tenemos las estaterinas, que han sido identificadas como inhibidor de la precipitación primaria en la saliva y potente inhibidor del crecimento del cristal, está presente en la saliva estimulada en concentraciones suficientes para inhibir la precipitación de las sales de calcio y fosfatos y además puede contribuir a la colonización temprana de ciertas bacterias en la superficie dentaria. Las proteínas acidas ricas en prolina, son cerca del 25-30% de las proteínas salivaes, tienen afinidad por la hidroxiapatita in vitro, se unen al calcio libre, se adsroben superficies con hidroxiapatita y regulan la estructura del cristal de hidroxiapatita. Las cistatinas, proteínas con cisteína,  son proteinas que juegan un rol menor en la regulación de la homeostasis del calcio de la saliva. La presencia de estas proteínas (estaterinas, ricas en prolina y cistatinas) juegan un rol importante en los sistemas de protección y reparación del diente frente a las caries. Otras proteínas poseen actividad antimicrobiana como lactoferrina, lisozimas, peroxidasas, alfa-amilasas e IgA secretora, estas cinco proteínas presentan acción sobre las bacterias, y solamente la lizosima, IgA secretora y alfa-amilasa poseen efecto sobre la agregación y adherencia bacteriana. Electrolitos tales como calcio, fosfato, amoniaco, bicarbonato dan funciones de integridad de las mucosas, amortiguación de ácidos y remineralización de estructuras duras.

Hay diversos factores tales como flujo, naturaleza y duración del estímulo, composición plasmática y hora de recolección de la saliva, todos ellos pueden influir de manera directa en la composición de este flluido.

Referencias bibliográficas

1. Seif T y cols. Cariologia: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento Contemporáneo de la caries dental. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, Bogotá. 1997. Cap 8: 219-220
2. Molina C. Clases teóricas. Curso Cariología 2004, Fac. Odontología, U Mayor. –
3. Lenander-Lumikari M, Loimaranta V. Saliva and Dental Caries, Adv Dent Res 14: 40-47, 2000.

Retroalimentación

1. ¿Cuáles son las proteínas relacionadas con la defensa frente a bacterias?
2. Nombre los componentes de la saliva
3. Qué función  tienen las cistatinas?

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CICLO DE PRACTICA III

MEDICIÓN DEL FLUJO SALIVAL-

La producción de saliva está dada principalmente por las glándulas salivales mayores (93%) y por las glándulas salivales menores en menor medida (7%), el flujo salival disminuye en el periodo de sueño.En el periodo de vigilia se distinguen dos etapas de producción de saliva: no estimulada (en reposo) y estimulada (inducida principalmente por la masticación). La mayor parte de la saliva no estimulada (cerca del 75%), es producida por las glándulas submandibulares y sublinguales; el resto corresponde principalmente a las parótidas. Por otra parte la saliva estimulada es producida en partes iguales por estos tres grupos de glándulas.

Tabla 3.1. PERFIL DIARIO DE SECRECIÓN SALIVAL

Periodo	Horas / minutos	Nivel de secreción (mL/min)	Total (mL/día)
Sueño	7 / 420	0,10	42,0
No Estimulado	16 / 960	0,32	307,0
Estimulado	1 / 60	4,00	240,0
		Total	589,2

Si el periodo estimulado es tres horas diarias, flujo salival total/dia = 696 ml/dia (tomado de Sreebny LM Int Dent J 1989; 39:3)

El flujo no sólo varía según la estimulación, hay otros factores que influyen en éste, como por ejemplo la edad (los adultos mayores presentan menor flujo), sexo (menor flujo en mujeres), tamaño glandular (proporcional al tamaño), estado de hidratación, peso corporal (a mayor peso, mayor flujo), factores ambientales, factores emocionales y hábitos (fumar y beber alcohol los disminuyen).

Existen métodos para medir el flujo salival, se dividen en métodos de la saliva no estimulada y estimulada. Medición del flujo salival es medir la cantidad de saliva que produce una persona en un tiempo determinado. Su utilidad es saber si una persona secreta poca saliva y si requiere tratamiento.  Se debe hablar de hiposalivación cuando esta cantidad se encuentre disminuída, por otra parte se considera xerostomía a la sensación de disminución de saliva, que puede  ser  demostrada con medición del flujo  pero siempre debe tener en cuenta que muchos pacientes presenta sensación y no  van a tener disminución del flujo salival.

Se suele realizar medición del flujo salival  en:

• Mujeres después de los 45-50 años
• Pacientes con Síndrome de Sjögren
• Pacientes en tratamientos con fármacos asociados a xerostomía

Estos tests se pueden tomar tanto para saliva no estimulada como estimulada y se usan como complemento de un examen clínico. Se recomienda que estas mediciones se hagan al menos una hora después que el paciente haya comido, idealmente en la mañana, una hora después del desayuno,  (sólo puede haber bebido agua) y una hora despues de haber fumado. Es importante que la persona esté tranquila. El paciente debe estar sentado derecho con su cabeza inclinada hacia delante para que la saliva se acumule en el piso de  boca para que después fluya fuera de sus labios. La saliva producida se deja en un recipiente mililitrado durante 15 minutos. El resultado se expresa en mL/min.

Valores de referencia:

Saliva no estimulada (mL/min)

Más de 0,25	Normal
0,1 – 0,25	Bajo
Menos de 0,1	Muy bajo

Valores obtenidos de www.db.od.mah.se/car/data/salivarate.html

Test para saliva estimulada

Deben seguirse las recomendaciones ya mencionadas, después de comidas, en la mañana, no haber fumado una hora antes y el paciente debe mascar un trozo de parafina hasta que quede blanda. Antes de comenzar la recolección la primera porción de saliva debe ser deglutida. El tiempo comienza a ser contabilizado y la masticación de la parafina continúa por 5 minutos. La saliva se escupe cada periodos cortos de tiempo en un recipiente mililitrado hasta que completar el tiempo. El resultado se expresa en mL/min.

Valores de referencia

Saliva estimulada (mL/min)

Más de 1.0	Normal
0.7 – 1.0	Bajo
Menos de 0.7	Muy bajo

Valores obtenidos de www.db.od.mah.se/car/data/salivarate.html

Referencias Bibliográficas.

1. Seif T y cols. Cariologia: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento Contemporáneo de la caries dental. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, Bogotá. 1997. Cap 8: 223 –225.
2.  http://www.db.od.mah.se/car/data/salivarate.html

Retroalimentación

1. Nombre 4 factores pueden afectar un flujo normal de la saliva
2. ¿A qué personas se recomienda hacer test de secreción salival?

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CICLO DE PRACTICA IV

MEDICIÓN DE LA CAPACIDAD BUFFER

La capacidad búffer de la saliva incluye tres sistemas principales: el bicarbonato (HCO-3), el fosfato, y sistema búffer de proteínas.  El sistema búffer del bicarbonato es el más importante y los otros dos tienen una importancia muy menor. La saliva cumple funciones buffer principalmente gracias a la presencia de bicarbonato, si la saliva mantiene un pH alto y constante se favorece el proceso de remineralización de los dientes, en presencia de calcio libre en la saliva. De esta manera en pacientes con caries incipientes sin cavitación el proceso carioso es reversible siempre que haya un pH adecuado y calcio suficiente para ello. La concentración de bicarbonato aumenta al aumentar el flujo salival, así como también su capacidad de neutralizar ácidos, por lo tanto la presencia de bicarbonato logra disminuir el nivel ácido de los gérmenes cariogénicos, también la capacidad de desmineralización de la placa bacteriana será menor y sus efectos dañinos se minimizan.  El sistema bicarbonato es bajo en la saliva no estimulada y aumenta a medida que la saliva es estimulada. En la saliva no estimulada, la concentración del buffer del fosfato inorgánico es más alto, mientras que el sistema bicarbonato / ácido carbónico es baja. La capacidad búffer de la saliva esta dada mayoritariamente por el ion bicarbonato, pero también existen otrosmecanismos de menor trascendencia como el de la urea, proteínas ricas en arginina las que liberan amoníaco (elevando el pH).

Existen muchos métodos que pueden ser usadas para determinar el efecto búffer de la saliva.

Método de Ericcson

Es el método clásico para determinar la capacidad búffer de la saliva. Para hacerlo se recolecta saliva, puede ser no estimulada por 15 minutos o estimulada por 5 minutos (como fue descrito en el test para flujo salival). La saliva se mezcla invirtiendo el tubo 2 veces,1 ml de saliva se transfiere a 3 ml de HCl (0.0033 mol por 1 para saliva no estimulada, 0.005 mol por 1 para saliva estimulada). Para prevenir la formación de espuma, se le agrega 1 gota de 2-octanol. Se mezcla por 20 minutos para remover el CO2, el pH de la saliva se mide electrométricamente.

Tabla de valor pH de saliva no estimulada y estimulada  y su evaluación (evaluación alta significa mayor poder de remineralización).

 

	Valor pH final	Evaluación
Búffer para saliva no estimulada	Mas de 4,754,25 a 4,753,50 a 4,24 Menos de 3,50	AltoNormalBajo Muy bajo
Búffer para saliva estimulada	Mas de 6,505,75 a 6,504,00 a 5,74	AltoNormalBajo

Valores obtenidos de www.db.od.mah.se/car/data/bufftest.html

Sistema de cinta Dentobuff

Es un test en el cual se usa un sistema el cual contiene ácidos secos e indicadores de color. Cuando se adiciona saliva, los ácidos se disuelven y el pH varía. Si la saliva puede amortiguar los ácidos, el pH aumentará. Los indicadores muestran el pH final. La saliva se recolecta del mismo modo antes descrito. Usualmente la capacidad búffer se mide al mismo tiempo que el flujo. Se usa una pipeta y una gota de esta saliva estimulada se pone en el sistema para este test que se mide con una cinta. se espera 5 minutos exactos, el color cambiará con el tiempo dada la reacción entre la saliva y el indicador, compare el color del test con el standard este indicador del color refleja el pH en la cinta.

Una carta de color para determinar la capacidad búffer de la saliva:

	Valor de pH  final	Capacidad búffer
Azul	6 o más	Alto
Verde	4,5 – 5,5	Medio
Amarillo	4,0 o menos	Bajo

Valores obtenidos de www.db.od.mah.se/car/data/bufftest.html

Desde un punto de vista cariológico, es positivo tener una capacidad búffer en el rango “azul” que indica un buen efecto búffer de la saliva, o sea cuando el pH de la saliva es superior a 6 existen mayores posibilidades de remineralización.

Referencias bibliográficas.

1. Seif T y cols. Cariologia: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento Contemporáneo de la caries dental. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, Bogotá. 1997. Cap 8: 231-232.
2. http://www.db.od.mah.se/car/data/bufftest.html

Retroalimentación

1. ¿ Qué componentes de la saliva le dan su capacidad búffer?
2. ¿Qué sistema búffer está presente preferentemente en la saliva estimulada?

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CICLO DE PRACTICA V

ENFERMEDADES ASOCIADAS A XEROSTOMÍA

La presencia de ciertas enfermedades pueden influir indirectamente en la aparición de caries y muchas enfermedades de carácter sistémico causan cambios en el flujo y en la composición salival, ejemplo de esto son los  cambios en los hábitos dietéticos, el consumo de fármacos (por su contenido de carbohidratos fermentables, bajo pH o porque pueden afectar la secreción salival), la exposición a radiaciones (produce destrucción de las glándulas salivales) y tratamientos antineoplásicos como quimioterapia y trasnsplante de médula ósea. Ejemplos de enfermedades que afectan el flujo salival se presentan en el cuadro 5.1

Cuadro 5.1. Enfermedades  en las que se  encuentra  xerostomía.

GRUPO DE ENFERMEDADES	Ejemplos:
Enfermedades autoinmunes	S. Sjörgren,Artritis reumatoideLupus eritematoso Fibromialgia
Inmunodeficiencias	SIDA
Desordenes hormonales	Diabetes mellitus (disminuye función de la glándula parótida)
Desordenes de glándulas endocrinas	Fibrosis quística
Otros desórdenes comunes	Hipertensión, deshidratación, senilidad
ENFERMEDADES PSICOLÓGICAS	Depresiones endógenas (disminuye flujo per se y por el uso de antidepresivos tricíclicos).Stress y ansiedad
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS	Tumores cerebralesEnfermedad de ParkinsonDaño a los nervios  V, VII y IX.
DEFECTOS LOCALES EN LAS GLÁNDULAS SALIVALES	Tumores en las glándulas salivalesObstrucción (sialolitos)Inflamación (sialoadenitis)

Fármacos

La sequedad bucal es unos de los efectos secundarios más comunes que presentan los fármacos.Se pueden clasificar los medicamentos que provocan xerostomía en tres grupos:

1. Severa sequedad y por uso prolongado, dentro de este grupo encontramos anticolinérgicos, antihipertensivos y analgésicos entre otros.
2. Sequedad en cierto grado por uso prolongado representados por citostáticos, somníferos, decongestionantes nasales y medicamentos antiglaucoma.
3. Sequedad dependiendo de dosis y tiempo de uso: tranquilizantes, antihistamínicos y antiepilépticos

Cantidad de personas con boca seca, en relación a ingesta de medicamentos.

En los siguientes dos figuras (1 y 2) se presenta la prevalencia de síntoma de boca seca, en mujeres (fig. 1) y hombres (fig. 2), de diferentes grupos de edad (20 a 80 años), en grupos de personas con y sin ingesta de medicamentos, en estudio realizado en Suecia. Como puede apreciarse con y sin medicamentos al aumentar la edad en ambos sexos aumenta la cantidad de personas con boca seca, y siempre el grupo que está con medicamentos tiene mayor frecuencia de boca seca. Gráficos construidos en base a datos publicados por Nederfors y col, 1997.

El efecto de antihipertensivos y su relación con boca seca es frecuente de encontrar en la clínica y Nederfors ty Dahlöf estudiaron el efecto de metropolol, retirandolo casi un mes y después pidiéndole a los pacientes que reiniciaran su tratamiento y evaluaron el flujo salival, y como se aprecia en la fig. 3, el flujo salival total aumento al cabo de 28 días, pero a la semana siguiente que los pacientes habían reiniciado su tratamiento antihipertensivo con metropolol volvió a descender el flujo salival.

Referencias bibliográficas.

1. Nederfors T, Isaksson R, Mörnstad H, Dahlöf C. Prevalence of perceived symptoms of dry mouth in an adult Swedish population -relation to age, sex, and pharmacotherapy. Community Dent Oral Epidemiol. 25:211-216, 1997
2. Nederfors T, Dahlöf C. Effects in salivary flow rate and composition of withdrawal of and re-exposure to the beta-1-selective antagonist metoprolol in a hypertensive patient population. Europ J Oral Sci. 104; 262-268, 1996.
3. http://www.db.od.mah.se/car/data/collback.html

Retroalimentación

1. Nombre 3 enfrmedades sistémicas que produzcan una disminución de la secreción salival
2. Cuáles son las 3 causas por los cuales los medicamentos influyen en  la aparición de caries?

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