| TOPICO | REACCIONES EN LA MUCOSA A MATERIALES DENTALES Y OTROS. |
| TIEMPO APROXIMADO | 45 MINUTOS |
| AUDIENCIA | CURSO PATOLOGIA ORAL, 3er año, Facultad de Odontología, U Mayor |
| INSTRUCTORES DR. | BENJAMIN MARTINEZ R. |
I. RACIONAL:
Muchos cirujanos dentistas se están dedicando a cosmetología e inyectan materiales en mucosa, además se observan reacciones a otros materiales tales como amalgamas e incrustaciones, muchas que han sido denominada reacciones liquenoides y se confunden con liquen plano. Si tenemos responsabilidad en la reacción patológica que produjo el material, o la técnica u otro, somos responsables de solucionar el problema.
II. OBJETIVOS TERMINALES:
El alumno podrá diagnosticar y reconocer las principales reaccio
nes a materiales extraños y no tan extraños de uso odontológico y otros.
III. OBJETIVOS ESPECIFICOS:
El alumno podrá describir las principales características clínicas e histopatológicas de las manifestaciones a materiales.
CICLO DE PRACTICA I:
INTRODUCCION A MATERIALES Y SUS EFECTOS.
Tipos de reacciones
Se supone que los materiales dentales de restauración que utilizamos, o los que se emplean en cosmetología, antes de ser aplicados en humanos han pasado por una serie de ensayo expermentales, clínicos y son seguros. Pero también sabemos que existen reacciones tóxicas, iatrogénicas, alérgicas, idiosincrásicas e inesperadas a algunos materiales dentales.
Reacción tóxica:a veces un medicamento que administramos no es tomado en la dosis indicada y puede haber toxicidad, por exceso de su ingesta, principalmente se describe alteraciones por consumo excesivo de benzodiacepinas (clonacepam, midazolam, alprazolam u otros). Hay que tener en cuenta que uno de los que más usamos es clonacepam en tratamiento de boca urente, y todos estos son indicados por receta retenidas, pero por eso importante controlar y evitar el abuso de su ingesta. En caso de intoxicación aguda por estos medicamentos las manifestaciones son principalmente a nivel de SNC con disminución del nivel de conciencia y otras.
Reacción iatrogénica, aquella reacción o injuria a los tejidos producto de una mala aplicación de técnica por ejemplo fractura de diente durante extracción y raíz se deja en alvéolo, o se desplaza al seno maxilar, erosíón o ulceración de la mucosa durante el pulido de incrustación en boca, úlcera de la mucosa durante preparación de cavidad.
Reacción alérgica, colocación de amalgama y aparición de lesión en contacto con la amalgama, por ejemplo clase V y en relación a ella la mejilla presenta lesión blanco-rojiza (llamada reacción liquenoide). En estos casos pacientes sensibilizados a alguna sustancia pueden presentar reacciones en mucosa, muy frecuente pacientes con alergia a níquel y otros metales.
Reacción idiosincrásica, debido a alteración genética se puede producir una reacción por falla en metabolizar medicamento, por ejemplo administración de cloranfenicol o estreptomicina, y posibilidad en algunos casos de producirse reacciones tales como sordera o daño a nivel renal.
También hay algunas alteraciones que se producen varios años después de un tratamiento o que se desarrollan lentamente y el dentista debiera hacer algo, investigar sus causas y ayudar a futuro a prevenirlas, ejemplo: recurrencias por tratamientos inadecuados de tumores (recidiva en queratoquistes); reabsorción radicular después de tratamientos de ortodoncia.
Referencias bibliográficas
- Raspall G. Cirugía Oral. Ed. Med. Panamericana, Madrid, 1994:325-327
Retroalimentación.
1. Qué significa una reacción idiosincrásica?
2. Qué diferencia existe entre una reacción alérgica y una reacción tóxica?
CICLO DE PRACTICA II
En la actualidad estamos observando pacientes que acuden con «tumoraciones» blandas, en labiios o mejillas, por el aparente desplazamiento en encapsulación de biopolímeros que se inyectan en labios, mejillas y al parecer en la base de la nariz y el paciente acude preocupado por la tumoración, pero en la anamnesis importante indagar por posible intervención previa con alguno de dichos materiales (ácido hialurónico, u otro). Indudablemente la mayoría de los pacientes son mujeres, pero acá tenemos un ejemplo en hombre de 32 años.
Ejemplo:
Hombre 32 a., tumor labio sup en línea media, blando, límite difuso, color similar a mucosa normal. Fotos Dr. R. Jara.
Fijg. 1. Mucosa labial que presenta en corion estructuras con formas más o menos geométricas, con material levemente basófilo, rodeado por tejido conjuntivo, con algunos fibroblastos.
Fig. 2. Mujer de 70 años, con varias tumoraciones a nivel de labio superior e inferior, se tomaron varias muestras de aparentes «fibromas», que muestran biopolímero con forma de gotas múltiples algunas intracitoplasmáticas, de diversos tamaños.
Un muy buen atlas donde puedes encontrar el aspecto histopatológico de la reacción en los tejidos lo encuentras en esta página: https://aaomp.org/atlas/ atlas desarrollado para la identificación más fácil de materiales cosméticos, dentales, quirúrgicos, injertos, y otros, y como se observan en los tejidos.
La mayoría de los casos que hemos observado con esta tumoración han sido debidos a ácido hialurónico, y en el estudio histopatológico se puede demostrar con tinción de azul alciano o hierro coloidal para demostrar que se trata de mucopolisacáridos (glicosaminglicanes).
Fig. 2. Resto de sutura, con abundante infiltrado mononuclear a su alrededor. Muchas veces quedan restos de sutura que pueden ocasionar reacción de cuerpo extraño con presencia de células gigantes (en este caso no se observan). Se puede visualizar con luz polarizada dando fuerte refringencia muchas suturas.
Referencias bibliográficas
- Scarano A, Puglia F, Cassese R, Mordente I, Amore R, Ferraro G, Sbarbati A, Lo Russo F, Greco Lucchina A, Amuso D. Hyaluronic acid fillers in lip augmentation procedure: a clinical and histological study. J Biol Regul Homeost Agents. 2019 Nov-Dec;33(6 Suppl. 2):103-108. PMID: 32425030.
- .Shahrabi Farahani S, Sexton J, Stone JD, Quinn K, Woo SB. Lip nodules caused by hyaluronic acid filler injection: report of three cases. Head Neck Pathol. 2012 Mar;6(1):16-20. doi: 10.1007/s12105-011-0304-9. Epub 2011 Oct 8. PMID: 21984020; PMCID: PMC3311950.
Retroalimentación
1. Qué tinción puede utilizar para demostrar ácido hialurónico?
CICLO DE PRACTICA III
Reacción a materiales dentales (reacción liquenoide y otras)
Incrustaciones metálicas, amalgamas e incluso de oro pueden ocasionar en raras ocasones lesiones en mucosa oral, que generalmente hemos denominado reacciones liquenoides, pero estas también pueden ser provocadas por antiinflamatorios y otros medicamentos. Como el caso de la imagen que vemos lesión blanca asociada a incrustación que posiblemente tiene en su composición aleación que incluye níquel y otros metales como cobalto y cromo, el tratamiento debe ser cambio de la incrustación por corona de cerámica o resina, las cuales raramente provocan cambios en la mucosa. Las incrustaciones con níquel deben evitarse en todo aquel paciente que relata alergia a los metales, muchas veces detectable ya que al preguntarles si tienen reacción en lóbulo de la oreja con algunos aros responden que sí, y recuerde que la bisutería más barata tiene muchas veces en su composición niquel.
Otras manifestaciones a materiales dentales en mucosa pueden ser, además de lesiones blancas, lesiones blancas y rojas, úlceras (incluso parecidas a aftas), lesiones solamente rojas, al parecer también pueden ocasionar alteraciones como síndrome boca urente (vale decir que observaremos mucosa completamente sana, pero con ardor o quemazón en boca, que puede ser en lengua, encías o labios), también puede ser que ocasionen disgeusia (por ejemplo se ha descrito a clorhexidina). Por lo tanto siempre debemos evaluar reacciones que pueden estar en contacto, o no directamente, con material dental y en caso de sospecha se puede solicitar test de hipersensibilidad tardía a materiales dentales, resultado que demorar varios días. La importancia de la reacción liquenoide además de ocasionar molestias, dolor, ardor, u otras es que tienen riesgo de malignizarse y actualmente se cree que el riesgo de transformación maligna sería más alto que el del liquen plano, lesión con la cual se confunden muchas veces estas lesiones. Lamentablemente también tenemos pacientes con lesiones de carcinomas que se confunden con reacciones liquenoides y se pierde tiempo al no hacer oportunamente una biopsia, y debe recordarse que si una lesión no desaparece después de eliminar posibles factores asociados, al cabo de 15 días, debe realizarse su estudio histopatológico.
Referencias bibliográficas
1. Müller S. Oral lichenoid lesions: distinguishing the benign from the deadly. Mod Pathol. 2017 Jan;30(s1):S54-S67. doi: 10.1038/modpathol.2016.121. PMID: 28060366.
2. van der Waal I. Potentially malignant disorders of the oral and oropharyngeal mucosa; terminology, classification and present concepts of management. Oral Oncol. 2009 Apr-May;45(4-5):317-23. doi: 10.1016/j.oraloncology.2008.05.016. Epub 2008 Jul 31. PMID: 18674954.
Retroalimentación
1. ¿Cuáles son las principales manifestaciones clínicas de una reacción liquenoide?
2. ¿Qué metal más frecuentemente produce cambios en la mucosa bucal?
CICLO DE PRACTICA IV
Otros materiales que pueden ocasionar reacciones en la mucosa y que hemos podido observar son algunos apósitos que se utilizan en cirugía, como gasa, que restos de ella, e incluso fragmentos grandes quedan en alvéolos dentarias después de extracciones, o se utilizan para relleno de cavidades quísticas, parece que ahora menos que hace algunos años, cuando se mezclaba la gasa con yodoformo.
Fig. Fragmento de gasa observada con tinción HE arrriba, y abajo la misma zona vista con luz polarizada. No se observan elementos celulares, solo fragmentos alargados o redondeados que dan marcada refringencia con la luz polarizada.
También en niños pueden encontrarse objetos extraños, incrustados en encía, tales como plásticos, también restos de grafito (el cual ocasiona reacción similar a lo que ocurre en el tatuaje por amalgama).
Fig. Tatuaje por amalgama. Mujer que presentaba área negruzca en fondo vestíbulo, zona diente 2.5, y en la radiografía periapical se observa zona punteada radiopaca, pequeña. Muchas veces la lesión clínica se observa de mayor tamaño que la radiopacidad que se observa en la periapical. También es interesante que cuando se extirpa la lesión se aprecia que la amalgama puede estar hasta unida al hueso.
A nivel gingival se puede observar gingivitis de cuerpo extraño, muchas veces producto de pulido de coronas (derivados de piedra pómez, o de incrustaciones que al pulir en boca desprenden partículas metálicas u otras). El paciente puede presentar un aumento de volumen similar a fibroma irritativo gingival y en la biopsia encontramos partículas parduscas o negruzcas entre el tejido conjuntivo con o sin reacción inflamatoria. La luz polarizada puede ayudar a identificar más fácilmente algunos de estos materiales, especialmente cristales.
Referencias bibliográficas
- Rosebush MS, Briody AN, Cordell KG. Black and Brown: Non-neoplastic Pigmentation of the Oral Mucosa. Head Neck Pathol. 2019 Mar;13(1):47-55. doi: 10.1007/s12105-018-0980-9. Epub 2019 Jan 22. PMID: 30671761; PMCID: PMC6405786.
- Tavares TS, Meirelles DP, de Aguiar MCF, Caldeira PC. Pigmented lesions of the oral mucosa: A cross-sectional study of 458 histopathological specimens. Oral Dis. 2018 Nov;24(8):1484-1491. doi: 10.1111/odi.12924. Epub 2018 Jul 10. PMID: 29945290.
Retroalimentación
1. ¿Qué reacción inflamatoria se observa en tatuaje por amalgama o grafito?
2. Algunos casos de hiperplasia gingival muestran presencia de materiales originados por ?