TEMA	QUISTES DE LOS MAXILARES
TIEMPO APROXIMADO	60 MINUTOS
CURSO	ALUMNOS CURSO PATOLOGIA ORAL, 3er. año, Facultad de Odontología, U Mayor.
INSTRUCTORES	DR. BENJAMIN MARTINEZ R. última revisión Mayo, 2022

• I. Racional.
• II. Objetivos Terminales.
• III. Objetivos Específicos.
• IV. Test Inicial
• Ciclo de Práctica I.
• Ciclo de Práctica II
• Ciclo de Práctica III
• Ciclo de Práctica IV
• Ciclo de Práctica V
• V. Test Final

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I. RACIONAL:

Debido a su frecuencia y al gran tamaño que a veces pueden alcanzar los quistes de los maxilares constituyen un grupo importante de lesiones que el odontólogo debe conocer.

II. OBJETIVOS TERMINALES:

El alumno será capaz de clasificar los quistes de los maxilares y reconocer los aspectos clínicos, radiológicos e histopatológicos más característicos de ellos.

III. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Cognoscitivos: el alumno estará capacitado para:
a) Clasificar los quistes de los maxilares

b) Describir las principales características clínicas, radiológicas e histológicas de:

• 1. quistes odontogénicos de los maxilares
  2. quistes no odontogénicos de los maxilares

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CICLO DE PRACTICA I:

Introducción

Los maxilares son huesos únicos en el esqueleto por su íntima relación con los dientes y las estructuras faciales. Cuando en el proceso de desarrollo dentario ocurren anomalías, o por inflamaciones, puede originarse lesiones quísticas. La importancia de estas lesiones radica en su alta incidencia en el territorio maxilo-facial. Existe controversia en cuanto a la exacta definición de «quiste». La más aceptada por los patólogos orales es «una cavidad patológica delineada por un epitelio y que tiene un material fluido o semifluido». Aunque todos los quistes odontogénicos y no odontogénicos están dentro de esta descripción, no lo son otras lesiones como el quiste óseo solitario y el quiste óseo aneurismático, los cuales carecen de revestimiento epitelial. Una definición más apropiada, y aceptada por patólogos orales y generales es: «cavidad anormal en tejido blando o duro la cual contiene un fluido, un semifluido o gas y que puede o no presentar epitelio».

Clasificación

Hay una multiplicidad de clasificaciones sugeridas para los quistes de los maxilares. La OMS (2022) no se hace mucho problema y simplemente los enumera: 

Quistes de los maxilares

• Quiste radicular
• Quistes colaterales inflamatorios
• Quiste quirúrgico ciliado
• Quiste nasopalatino
• Quistes gingivales
• Quiste dentígero
• Quiste odontogénico ortoqueratinizado
• Quiste periodontal lateral y quiste odontogénico botrioídeo
• Quiste odontogénico calcificante
• Quiste glandular odontogénico
• Queratoquiste odontogénico

Nuestra clasificación:

1.	Quistes epiteliales
1.1	Del desarrollo
1.1.1	Odontogénicos
1.1.1.1	Quiste gingival del lactante (perlas de Epstein)
1.1.1.2	Queratoquiste odontogénico (quiste primordial)
1.1.1.3	Quiste dentígero (folicular)
1.1.1.4	Quiste de erupción
1.1.1.5	Quiste periodontal lateral (quiste botrioideo)
1.1.1.6	Quiste gingival del adulto
1.1.1.7	Quiste glandular odontogénico
1.1.1.8	Quiste odontogénico ortoqueratinizado
1.1.2	No odontogénicos
1.1.2.1	Quiste del conducto nasopalatino (canal incisal)
1.1.2.2	Quiste nasolabial (nasoalveolar)
1.2	Inflamatorios
1.2.1	Asociados a necrosis pulpar: Quiste radicular
1.2.1.1	Quiste apical y lateral
1.2.1.2	Quiste residual
1.2.2	Quistes inflamatorios asociados a erupción dentaria  1. Quiste paradental 2. Quiste folicular inflamatorio 3. Quiste mandibular vestibular infectado.

Además en los huesos maxilares podemos encontrar, al igual que en cualquier hueso, otros quistes, pero que no tienen epitelio, y se denominan seudoquistes, estos son:

• Quiste óseo traumático o hemorrágico, y
• Quiste óseo aneurismático

Ambos quistes son tratados en la Unidad de  Lesiones seudotumorales de los Huesos Maxilares.

Patogénesis

Por definición los quistes odontogénicos son lesiones derivadas de la estimulación y proliferación de restos epiteliales que quedan en los maxilares luego de la formación del diente. Se reconocen grupos de restos epiteliales como origen de quistes odontogénicos:

1. Restos de Malassez, remanentes de la vaina de Hertwig, en la membrana periodontal,
2. del epitelio reducido del órgano del esmalte que cubre corona de un diente no erupcionado después de completar la amelogénesis;
3. remanentes de la lámina dental, que quedan en los maxilares después de la iniciación del órgano del esmalte y,
4. posiblemente la capa basal del epitelio oral. La degeneración quística del órgano del esmalte también ha sido considerado por algunos como origen a quistes maxilares.

Los mecanismos relacionados al crecimiento quístico son los siguientes:

1. Crecimiento mural por : multiplicación de células epiteliales;
2. Distensión por fluidos : Osmosis; y
3. Factores reabsorbentes de hueso: actividad enzimática.

Las manifestaciones clínicas de un quiste dependen del tamaño que alcance. Si son muy pequeños no habrá signos clínicos que indiquen su presencia. Usualmente estas lesiones son descubiertas en un examen radiológico de rutina. En el caso de quistes radiculares inflamatorios muy pequeños, la presencia de una pieza desvitalizada o resto radicular puede sugerir la posibilidad de una lesión apical. Al haber un considerable crecimiento se presenta expansión de las corticales, usualmente la vestibular. En un estadio precoz el abombamiento óseo se presenta duro e indoloro, al crecer más el quiste, la parte central de la convexidad se adelgaza y puede ser deprimida a la presión (da la sensación de presionar una pelota de tenis). Al fragmentarse la pared ósea bajo la presión, el sonido que produce ha sido descrito como el de una «cáscara de huevo rompiéndose», signo que corresponde a la crepitación. Cuando desaparece la cortical ósea, la lesión queda bajo la mucosa, que a la palpitación fluctúa. Cuando el quiste se abre a la cavidad oral es seguida frecuentemente de infección secundaria de los tejidos blandos. Esta secuencia de eventos es comúnmente observada para el quiste radicular y el dentígero, pero a menudo el queratoquiste no abomba las corticales pero si se infecta y fistuliza. Los quistes no odontogénicos (nasopalatino y nasolabial) son usualmente pequeños y cuando alcanzan un tamaño considerable, clínicamente se parecen a un quiste radicular.
Los seudoquistes de los maxilares, quiste óseo traumático y quiste óseo aneurismático, son tratados en otra unidad (ver Unidad de Tumores Oseos).

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Arenas, C. Nuevos conceptos en quiste de los tejidos duros y blandos de la cavidad oral. Tesis de título, Fac. de Odontología, U de Chile 1982.

RETROALIMENTACION

1. ¿Qué mecanismos de crecimiento quístico conoce Ud. ?

 

2. ¿Qué características clínicas presenta un quiste de la mandíbula?

 

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CICLO DE PRACTICA II:

QUISTES DEL DESARROLLO

Queratoquiste (QQ), Quiste Primordial.

El término queratoquiste fué introducido por Phillipsen en 1956. Aunque otros quistes pueden presentar queratinización (radicular, residual, no odontogénicos, dermoides, dentígeros), el queratoquiste (QQ) tiene otras características que lo hacen ser una entidad patológica diferente y se origina a partir de la lamina dentaria. Los QQ representan alrededor del 10% de los quistes de los maxilares, se presentan entre la 2a y 3a década de la vida, afectando más a hombres en una proporción de 2:1. La ubicación más frecuente es en la zona del 3er molar, ángulo y rama de la mandíbula. Clínicamente se presenta raramente como aumento de volúmen que compromete una tabla ósea (lingual en la mandíbula y vestibular en la maxila), pero es más común su hallazgo radiográfico en un examen de rutina. Puede alcanzar grandes dimensiones ya que crece más a través de los espacios medulares que transversalmente. Una de las principales características es la tendencia a la recidiva. Esta cualidad se le ha atribuído a los quistes satélites en la cápsula, a la fragilidad de la membrana quística, y a la gran potencialidad de crecimiento del epitelio quístico. Pero, como las técnicas de cirugía han mejorado ostensiblemente, y gracias a la solución de Carnoy, las recidivas de estas lesiones han disminuido, por lo tanto, este problema sería principalmente de enucleación de la lesión.
Radiográficamente el QQ puede aparecer como una área radiolúcida pequeña, redonda u ovoidea, con un borde bien delimitado o festoneando; las lesiones multiloculares son frecuentes y pueden ser muy extensas. También puede impedir la erupción de una pieza adyacente y dar la apariencia de un quiste dentígero.

 

1B

Fig 1a. b. Imagen radiográfica de queratoquiste mandibular, en hombre de 47 años. Observe en A, aspecto festoneado (NO se conforme con imagen radiográfica en que NO aparezca completa la lesión), en B panorámica donde se aprecia imagen radiolúcida que se extiende desde distal de segundo molar (4.7) hasta zona del canino (4.3). 

En ocasiones es posible, teniendo radiografías previas, observar el incremento de estas lesiones, observe el caso de la figura 2, niña de 16 años, se tomó radiografía y al control dos años posteriormente se observó la sombra radiolúcida extensa que se aprecia en la radiografía 2b.

 2A.
Mujer de 16 años. Terceros molares incluídos.

 2B.

Fig. 2a y b. La misma paciente, dos años después como se ha desarrollado en la zona del tercer molar inferior, área radiolúcida que rodea la corona, más hacia distal, pero también en mesial y cuya biopsia confirmó que se trataba de queratoquiste.

Fig. 2c. Mujer 39 años, queratoquiste en zona del tercer molar, estudio con cone – beam (como debiera en forma ideal realizarse el estudio hoy en día). Gentileza de Dr. E. Espinoza y Oralis.

Fig. 3. Hombre 19 años, con QQ en tuberosidad derecha en relación a corona de primer molar, bien delimitada, y con molar en posición central.
¿Qué haría con el tercer molar y el saco pericoronario del tercer molar del otro lado? Imagen gentileza de Dr. O. Venegas, La Serena, Chile.

Histológicamente el QQ presenta las siguientes características, las cuales son prácticamente típicas o patognomónicas, y en casi todos los casos permiten hacer el diagnóstico histopatológico con seguridad, pero no permiten distinguir entre queratoquiste asociado o no al síndrome:

a) Epitelio escamoso estratificado delgado, regular, sin papilas del corion, con tres a cinco células de grosor.
b) La presencia de una capa de paraqueratina corrugada en la superficie del epitelio. También se puede encontrar ortoqueratina en la superficie del epitelio, originando la llamada variante ortoqueratinizada del QQ, que según algunos autores es menos agresiva que la variedad paraqueratinizada y, en donde la capa basal prominente no existe, reemplazándose por una de células cúbicas.
c) La presencia de células basales columnares parecidas a ameloblastos con núcleos ovalados. La capa fibrosa de este quiste es generalmente muy delgada, con poca o ninguna célula inflamatoria, pero cuando está infectado es frecuente que se pierda en gran parte el revestimiento epitelial y se observa abundante infiltrado mononuclear, células en espuma, y focos de neutrófilos, que pueden dificultar el diagnóstico. A veces es posible hallar quistes satélites y brotes epiteliales odontogénicos en la cápsula.

 

Fig. 4. Microfotografías de Queratoquiste. Observe en aumento menor, epitelio plano sin papilasn  aumento mediano permite apreciar epitelio con estrato basal en empalizada, con membrana desprendida del conjuntivo y paraqueratina en la superficie. Con mayor aumento se aprecia solamente epitelio desprendido, con paraqueratina en la superficie y estrato basal en empalizada.

 

Fig. 5. Queratoquiste con algunos islotes epiteliales en tejido conjuntivo fibroso, con abundante infiltrado inflamatorio en cápsula de tejido conjuntivo fibroso. 

 

Fig. Varios quistes satélites, y cavidad quística llena de paraqueratina. 

Fig. Epitelio desprendido del corion en queratoquiste. Estrato basal en empalizada y paraqueratinizado. 

SÍNDROME NEVOIDE BASOCELULAR (SNBC) (Síndrome de Gorlin).

Una entidad clínico-patológico bien reconocida que está asociada a múltiples QQ, es el síndrome nevoide basocelular con anomalías esqueléticas, también llamado S. de Gorlin, que se hereda en forma autosómica dominante. Consiste esencialmente de carcinomas basocelulares en piel no expuesta al sol y también en piel de la cara, múltiples QQ de los maxilares y anomalías esqueléticas como costillas bífidas y otras. Es de alto interés médico por el alto riesgo de carcinomas de la piel.

Fig. 5. Paciente con el Síndrome Nevoide basocelular. Cicatriz en zona del ángulo interno del ojo, operado de  varios basocelulares. Note además hipertelorismo y leve prognatismo mandibular. También radiografía panorámica con múltiples lesiones radiolúcidas

En estos pacientes se observa, en hasta 80% de ellos, la presencia de los QQ antes de los 20 años, y por lo tanto nos parece importante descartar siempre este síndrome, cuando se diagnostica QQ en niños. Generalmente presentan tres QQ, y pueden presentar otras alteraciones como dislocación del hombro, llamada anomalía de Sprengel, fisura labial (palatina) hasta un 5% de ellos, tumor cerebral, meduloblastoma y otras complicaciones como fibromas de ovarios. En raras ocasiones un paciente puede tener solamente un queratoquiste, eso hace aconsejable que siempre que se diagnostica éste quiste solicite una radiografía postero anterior y vea si existe calcificación de la hoz del cerebro, ya con esos dos hallazgos casi seguro que el paciente tiene el síndrome (fig 7c).

Fig. 7c. Hombre 56 años, con queratoquiste en la maxila anterior, único, y calcificación de la hoz del cerebro, que además tenía carcinomas basocelulares en piel de la cara. (Gentileza de Drs. C. Araya y C. Baltera, Odontología, U Mayor, Santiago).

Kimonis et al. (1997) en 105 individuos con este síndrome encontró: 48 hombres, 57 mujeres. rango de edad: 4 meses a 87 años. Tenían por lo menos un carcinoma basocelular, el 80% de los pacientes blancos (71 de 90), mientras que los negros americanos 38% (5 de 13), con el primer tumor presentándose a un promedio de los 23 años  (mediana 20 años), en los blancos. Los quistes de los maxilares se presentaron en 74% (78 de 105), y el primer quiste se detectó en el 80% de los casos antes de los 20 años. El número total de quistes variaba entre 1 y 28 (mediana de 3). Pits palmares y plantares se vieron en 87%, mientras que fibromas de ovario fueron diagnosticados con ultrasonido en 9 de 52 (17%). Otros hallazgos importantes fueron: meduloblastoma en 4 pacientes, 3 pacientes con fisura labial o palatina, cara tosca 54%, macrocefalia relativa 50%, hipertelorismo 42%, prominencia del frontal en 27%, deformidad del pecho 27%, deformidad de Sprengel 11%, calcificación de la hoz del cerebro en 65
Fig. 9. Histopatología de QQ ortoqueratinizado (actualmente la OMS prefiere denominarlo quiste odontogénico ortoqueratinizado), variedad que se encuentra muchas veces asociado a diente incluido, y que se considera de mejor pronóstico (menos recurrencia) que el QQ paraqueratinizado. Note la diferencia en el grosor del epitelio, la capa de ortoqueratina y estrato basal aplanado.

Fig. 10. Mujer de 45 años, con lesión radiolúcida en relación a 4.8 en posición horizontal. La biopsia demostró quiste odontogénico ortoqueratinizado (imagen inferior del mismo caso). Note el epitelio con ortoqueratina, delgado estrato granuloso y estrato basal aplanado. Gentileza Dr. Ricardo Silva.

Si bien la OMS y varios autores (Neville y col, entre otros) han separado al queratoquiste ortoqueratinizado, actualmente conocido como quiste odontogénico ortoqueratinizado, como otra entidad, en mi opinión, si bien tiene mejor pronóstico, no creo que deba considerársele como otra entidad ya que también se ha observado, y así nos consta, en pacientes con el síndrome de Gorlin.

Criterio para el diagnóstico del SNBC (también llamado Síndrome de Gorlin)  (Kimonis et al, 1997):

El diagnóstico debe basarse en la presencia de dos criterios principales o uno principal y dos menores:

Criterios principales:

1. Más de dos Carcinomas basocelulares o uno en menor de 20 años
2. Queratoquistes de los maxilares demostrados con estudio histopatológico
3. Tres o mas pits palmares o plantares
4. Calcificación bilaminar de la hoz del cerebro
5. Costillas bífidas, fusionadas o marcadamente expandidas
6. Pariente de primer grado con SNBC

Criterios menores:

Cualquiera de las siguientes características:

1. Macrocefalia determinada después de ajustar para la edad
2. Malformaciones congénitas: fisura labial o palatina, prominencia frontal, facies ancha, hipertelorismo moderado a severo.
3. Otras alteraciones esqueletales: deformación de Sprengel, marcada deformación  pectoral, marcada sindactilia de los dígitos
4. Anormalidades radiográficas: puente en silla turca, anomalías vertebrales tales como hemivéretebras, fusión o elongación de los cuerpos vertebrales, defectos de modelaje de las manos y pies, o radiolucidez de forma de llamas en las manos o pies.
5. Fibroma de ovario
6. Meduloblastoma

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Quiste Dentígero (QD) o Corono-dentario

El QD es aquel que rodea la corona de una pieza no erupcionada. Esta definición debe excluir aquellas lesiones que radiográficamente tienen relación o posición dentígera, sin que sean QD verdaderos. El QD se desarrolla a partir del epitelio reducido del órgano del esmalte, luego que la amelogénesis se ha completado. El QD se encuentra con más frecuencia entre los 20 y 40 años de edad. Las áreas más afectadas son el tercer molar inferior, canino superior y premolar inferior. Es levemente más común en hombres. El tamaño del QD varía desde una pequeña dilatación del saco pericoronario hasta ocupar todo el cuerpo y rama de la mandíbula. El aumento de volúmen es asintomático a menos que se infecte, pero es más frecuente que el QQ la expansión de la cortical. Generalmente son solitarios.
Radiográficamente se presenta como una zona radiolúcida unilocular en relación a corona no erupcionada, bien delimitada (pero el QQ puede dar esta imagen, ver fig. 3; también el ameloblastoma uniquístico y algunos otros tumores odontogénicos que vemos en la Unidad respectiva). Debe distinguirse el saco folicular agrandado de un QD. Se considera como QD un imagen de saco de más de 2.5 mm. de ancho, en la radiografía, el radiólogo informa en esos casos «imagen compatible con quiste dentígero», en la maxila podemos encontrar en relación a caninos superiores, incluidos, hasta imágenes radiográficas de 3 mm de diámetro que corresponden a hiperplasias de sacos foliculares.

Fig. 9a.  Mujer 58 años con lesión radiolúcida en relación a corona de diente 3.8, cuya biopsia resultó quiste dentígero. Gentileza Dr. L. Figueroa.

Fig. 9b. Hombre de 40 años con lesión en relación a tercer molar. Imagen gentileza de Dr. Liberto Figueroa e IMAX.

Fig 10. Hombre 50 años, hallazgo radiográfico. El aspecto sugería queratoquiste (por no tener expansión), también podría pensarse en quiste radicular si el diente 3.6 hubiera estado desvitalizado). El diagnóstico fue de quiste dentígero (los dientes estaban vitales).

Fig. Quistes dentígeros bilaterales en relación a terceros molares. Mejor extraerlos antes, a veces los quistes dentígeros aparecen a una edad tardía, después de los 50 años.

Fig. 11. Aspecto macroscópico de quiste dentígero (PERO LA BIOPSIA DEMOSTRÓ QUE ERA QUERATOQUISTE. Note la unión a nivel del cuello del canino, y al corte aspecto grumoso, amarillento.

Fig. 11. Imágenes de la membrana quística de la figura anterior, donde se observa membrana quística recubierta por delgado epitelio no queratinizado, sin papilas, con dos a tres capas, con foco inflamatorio, y también algunos cristales de colesterol.

Histológicamente está compuesto por una delgada pared de tejido conjuntivo tapizado por un epitelio escamoso estratificado de 2 o 3 capas de células planas o cuboideas. Es rara la queratinización. No posee papilas del corion. La cápsula está casi siempre compuesta de un tejido conjuntivo colágeno muy laxo o parcialmente colagenizado y mixomatoso. Una característica particular es la presencia de islotes de epitelio odontogénico. Por mucho se creyó en el potencial desarrollo de un ameloblastoma desde restos odontogénicos en la pared del quiste. El ameloblastoma es el más agresivo de los tumores odontogénicos. Sin embargo, ha surgido la duda si tales ameloblastomas se han originado realmente de la pared del QD o son ameloblastomas que se han quistificado, esta última posibilidad es la que nos parece más correcta a la luz de los nuevos conocimientos, y hoy en día es muy raro el diagnóstico de ameloblastoma originado en quistes, generalmente hoy se diagnostica ameloblastoma uniquístico (ver unidad de tumores odontogénicos).

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

1. Brannon RB. The odontogenic keratocyst. A clinicopathologic study of 312 cases. Part Y. Clincial features. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 42:54, 1976.
2. Wright JM. The odontogenic keratocyst, orthokeratinized variant.  Oral Surg Oral Med Oral Pathol 51:690, 1981.
3. Kimonis VE, Goldstein AM, Pastakia B, Yang ML, Kase R, DiGiovanna JJ, Bale AE, Bale SJ. Clinical  manifestations in 105 persons with nevoid basal cell carcinoma syndrome. Am J Med Genet 69: 299-308, 1997.
4. Basal cell nevus syndrome (Gorlin Syndrome) in OMIM

RETROALIMENTACION

1. ¿Cuáles son las principales diferencias histológicas entre QQ y QD?

2) ¿ Por qué el QQ tiene tendencia a recidivar?

3) Nombre dos criterios principales para el diagnóstico de SNBC y dos criterios menores:

a.

b.

3. En las dos imágenes que se presentan, nombre tres diferencias e indique el diagnóstico de cada una de ellas?

 a

  b

Diferencias entre a y b:

 

 

 

CICLO DE PRACTICA III:

QUISTES DEL DESARROLLO (cont.)

 

Quistes de Erupción

Esta lesión puede ser clasificada como una variedad de QD y está asociado con dientes temporales en vías de erupción. Es esencialmente una dilatación del espacio folicular alrededor de la corona que está erupcionando, causada por la acumulación de fluido o sangre (de ahí también mal llamado «hematoma de erupción»). Clínicamente aparece como un aumento de voliumen circunscrito, fluctuante, a menudo traslúcido, en el sitio de erupción de una pieza dentaria. Cuando el quiste contiene sangre se observa de un color azul profundo o púrpura. La causa de este quiste es desconocida.

Fig. 11. Niña 9 años, tumoración recientemente descubierta, se tomó radiografía periapical observándose ensanchamiento en relación a canino definitivo, se extrajo el molar temporal con amalgama, e inmediatamente se vació la lesión que tenía abundante hemorragia.

 

 

 

 

Fig. 12. Niña 6 años, área violácea zona diente 1.1. Normalmente solo es necesario incisión, vaciar contenido y controlar.

Quiste Periodóntico Lateral del desarrollo (QPL).

El QPL es un tipo de quiste del desarrollo poco común y bien reconocido. Se desarrollan en estrecha relación con la superficie lateral de la raíz de un diente erupcionado, especialmente el área premolar inferior. Los posibles orígenes de esta entidad serían:

1. Origen inicialmente como quiste dentígero, al erupcionar el diente el quiste asume una posición lateral;
2. Origen desde proliferación de restos de Malassez en el ligamento periodontal (aunque el estímulo para esta proliferación es desconocido) o epitelio reducido del esmalte. Este quiste y el quiste gingival del adulto comparten una histogénesis común y representaría la manifestación central y periférica de una misma lesión. Una forma inusual de quiste descrito por Weathers y Waldrom (1973) es el quiste odontogénico botrioídeo, que simplemente representa una variante poliquística del QPL, y se desarrollaría por transformación quística de múltiples islotes de restos de lámina dental.

El QPL se presenta principalmente en adultos, 4a y 5a década y en hombres. El área más afectada es a nivel del premolar inferior e incisivo lateral superior. Esta lesión no ha sido observada en otro sitio. La mayoría de los casos no ha presentado signos o síntomas clínicos y han sido descubiertos al examen radiológico de rutina. Cuando el quiste está localizado por vestibular de la raíz puede dar un leve aumento de volumen cubierto por mucosa normal. La pieza usualmente está vital. Cuando se infecta semeja un absceso periodontal.
Radiográficamente se presenta como una lesión radiolúcida adosada a la cara lateral de la raíz. La lesión es usualmente pequeña y puede o no estar bien circunscrita. El quiste odontogénico botrioídeo es similar excepto que su naturaleza poliquística es a menudo evidente por su patrón multilocular.

Fig. 13. Tres radiografías periapicales correspondientes a QPL, la superior del año 1986, la del medio 1987 y la inferior de 1990, en esta última se aprecia más definida zona radiolúcida bien delimitada, entre las raíces de premolar y canino.

Histológicamente el quiste está constituído por un epitelio que tiene una sola capa de células planas, con áreas de engrosamiento epitelial, más o menos arremolinado y algunas células de citoplasma claro, sin papilas del corion. Brotes focales de epitelio proliferantes pueden hallarse proyectados al lumen del quiste. Esto se observa principalmente en el quiste odontogénico botrioídeo, donde también se observarán múltiples cavidades como racimo de uvas.

El quiste glandular odontogénico tiene un comportamiento agresivo, cuasi neoplásico como el queratoquiste, y tiene algunas características clínicas y radiográficas similares con el quiste periodontal lateral del desarrollo (en cuanto a edad, ubicación y aspecto radiolúcido, a veces multiloculado), pero presenta aspecto histopatológico típico, con epitelio que presenta células como «tachuelas», formación de algunos espacios ductales, células epiteliales con secreción tipo apocrina, o células de citoplasma claro, y también como el quiste periodontal lateral algunos engrosamientos y arremolinamiento del epitelio.

Quiste Gingival (QG)

El QG se presenta en el recién nacido y el adulto dando distintas características clínicas. Quiste gingival del recién nacido: a este tipo de quiste se le ha llamado quiste de la lámina dental del recién nacido, perlas de Epstein, nódulos de Bohn. La frecuencia del quiste del recién nacido es alta y raramente se presenta después de los tres meses de edad. Probablemente derivan de restos de la lámina dental. Generalmente degeneran y desaparecen solos, probablemente se rompen solos hacia la superficie con el proceso de erupción dentaria. Estas lesiones son asintomáticas y no parecen producir molestias. Clínicamente se presentan como nódulos múltiples, ocasionalmente solitarios, sobre el reborde alveolar del recién nacido o infantes muy jóvenes. Como se describió originalmente, las perlas de Epstein son nódulos quísticos llenos de queratina dispuestos a lo largo del rafe medio palatino. Los nódulos de Bohn son quistes llenos de queratina esparcidos sobre el paladar blando y duro. Estos aparentemente derivarían de estructuras de glándulas salivales palatinas, pero en muchos textos de patología se les hace sinónimos con los quistes del recién nacido. Histológicamente están delineados por un epitelio delgado y muestran un lumen usualmente lleno de queratina descamada, ocasionalmente contienen células inflamatorios.
Quiste gingival del adulto: El QG del adulto es muy poco frecuente y se presentan tanto en la encía adherida como libre. Los posibles orígenes del quiste pueden ser:

1. cambios degenerativos en un epitelial proliferante.
2. remanentes de la lámina dental.
3. órgano del esmalte o islotes epiteliales del periodonto y
4. implantación traumática de epitelio.

De estas posibilidades la más válida parece ser la que deriva de restos de la lámina dental. El aspecto clínico, e histológico no presentan mayores diferencias del anterior. Esta lesión se presenta en adultos sobre los 40 años de edad y en la misma localización del QPL (área premolar inferior). Aparece como pequeño aumento de volúmen, bien circunscrito, indoloro, localizado en la encía, que no sobrepasa el cm. de tamaño. Si es muy grande causa una erosión de la cresta alveolar que no es evidenciable a la radiografía. Histológicamente, el epitelio es idéntico al del QPL.

Fig. 14. Mujer de 22 años que presentaba lesión cerca a fondo de vestíbulo, y que fue diagnosticada como quiste gingival del adulto. El epitelio presentaba marcado engrosamiento, con paraqueratinización, lo cual no es lo más frecuente en el quiste gingival, tampoco su localización ya que generalmente se encuentra más cerca del margen gingival, pero es la foto que tenemos (!).

Fig. 15. Histopatología de quiste gingival, en la parte superior se observa epitelio de la mucosa gingival, después corion y luego cavidad quística en la parte inferior, revestida por epitelio plano sin papilas de tres células de grosor con laminillas de queratina en su lumen. Tinción hematoxilina eosina, aumento original 125X.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Wysocki G et al. Histogenesis of the lateral periodontal cyst and the gingival cyst of the adult. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 50:327, 1980.

RETROALIMENTACION

1. ¿ Cuáles son las principales características clínico-radiográficas del QPL?

2. ¿ Qué diferencias histológicas existen entre QG, QPL y quiste botrioídeo?

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CICLO DE PRACTICA IV:

QUISTES NO ODONTOGENICOS

Quiste Nasolabial (QNL)

El QNL es un quiste de los tejidos blandos, pero que puede involucrar secundariamente el hueso. Se le ha asignado otros nombres como: quiste nasoalveolar, quiste del ala de la nariz, quiste maxilar y quiste nasoglobular. La patogénesis del QNL no está dilucidada y existen varias hipótesis para explicar su histogénesis:
a) restos epiteliales fisurales (Thoma, 1937), este autor fue el primero que estableció su origen en la proliferación de células epiteliales remanentes atrapados en la fusión del proceso globular del mamelón nasal medio con el mamelón del maxilar superior. Sin embargo, esta hipótesis es cuestionada hoy, ya que no se acepta el fenómeno de fusión de mamelones.;

b) restos de la mucosa nasal: la presencia de epitelio respiratorio en la cápsula quística y su ubicación cerca de la mucosa nasal, ha sugerido un origen en ella. Es probable que estos restos queden incluídos en la submucosa durante la embriogénesis o debido a un efecto traumático;
c) remanentes epiteliales del conducto nasolagrimal, el origen a partir de restos de este conducto es más cuestionado, ya que éste es rápidamente rodeado por tejidos óseo durante la embriogénesis, aislándolo de los tejidos blandos del ala de la nariz y la mejilla. La dos últimas hipótesis son las más aceptadas, ya que plantean en el fondo una misma posibilidad que se refiere al mecanismo y sitio de unión entre los mamelones nasal lateral y maxilar superior. Aunque un gran número de estas lesiones no son descritas por la ausencia de síntomas características, su diagnóstico se establece muchas veces accidentalmente o a consecuencia de otra complicación.

Clínicamente el QNL puede causar un aumento de volúmen en el vestíbulo superior, cerca de la unión entre el ala de la nariz y la maxila, levantar el ala de la nariz. Al crecer el quiste puede producir obstrucción nasal, deformando progresivamente la cara. Las mujeres son más afectadas que los hombres (75%) y el promedio de edad está entre 41 y 46 años. En la radiografía, oclusal o cone beam puede observarse erosión de la cortical externa en esa zona de la maxila.

Histológicamente el QNL puede estar tapizado por un epitelio columnar seudoestratificado, el cual algunas veces es ciliado y a menudo con células mucosas, lo que apoya la hipótesis de un origen a partir de un conducto primitivo. Otras veces es tapizado por un epitelio escamoso estratificado. La pared fibrosa del quiste es relativamente acelular, con un tejido conectivo denso.

Quiste Nasopalatino (QNP)

El QNP deriva desde residuos epiteliales embriológicos del conducto nasopalatino. Se ha denominado de diversas maneras: Q. del conducto palatino anterior, Q. del conducto incisivo, Q. maxilar medio anterior, Q. de la papila palatina. El QNP se puede presentar en el conducto nasopalatino mismo o en los tejidos blandos del paladar, en las cercanías del orificio del conducto. Cuando se encuentra en los tejidos blandos, se denomina Q. de la papila palatina. Antes se consideraba como dos entidades separadas el Q. palatino medio (QPM) y el QNP, pero hoy se acepta que el QPM solo representa una extensión posterior del QNP por esto ha sido excluído de la clasificación de la OMS. Sin embargo, como se dice que la única parte donde hay verdadera fusión es durante la formación del paladar duro, es posible que queden restos epiteliales después de tal fusión, los que posteriormente proliferarían y darían origen aun QPM De esta manera sería independientemente del QNP. El QNP puede desarrollarse en cualquier punto a lo largo del canal, pero principalmente se localiza en la parte más inferior. Debido quizás, al constante drenaje del fluido, este quiste se desarrolla lentamente y puede permanecer estático en tamaño por mucho tiempo. El QNP es el más común de los Q. no odontogénicos, afecta más a hombres que mujeres (Shear, 1976) y de la 4a a la 6a década de la vida. Los síntomas que provoca son muy leves y prolongados en el tiempo. Son descubiertos muchas veces al examen radiológico de rutina. Cuando hay dolor por infección secundaria, puede estar bien localizado o ser neurálgico en característica e irradiado al lado de la nariz o los ojos. Radiográficamente estos quistes son descubiertos por examen radiográfico de rutina. Se presentan como una área radiolúcida redonda, ovoide, o con forma de corazón, usualmente bilateral, simétrico y bien delineado. El área puede ubicarse entre o encima de las raíces de los incisivos centrales superiores y pueden causar aparente separación o divergencia de las raíces. A veces es imposible distinguir entre un QNP y el foramen incisivo. Histológicamente el epitelio que cubre el QNP es delgado pero puede presentar un epitelio estratificado escamoso, cilíndrico seudoestratificado, cuboide, plano o combinaciones, es frecuente la presencia de nervios y grandes vasos sanguíneos en la cápsula fibrosa. Esto se explica porque al eliminarlo es removido el paquete vasculonervioso del conducto nasopalatino.

Fig. 16. Hombre de 41 años, incisivos centrales estaban vitales. Se aprecia área radiolúcida corticalizada de límite neto en radiografía oclusal.

Fig. 17a.  Imagen histopatológica del caso anterior donde se aprecia a bajo aumento la cavidad quística con abundante tejido fibroso, hemorragia y delgado recubrimiento del epitelio. En 17b se observa a mayor aumento el aspecto del epitelio de pocas capas, sin papilas y con estrato basal cúbico.

Otros quistes fisurales, tales como glóbulo maxilar, mandibular medio, hoy en día se considera que tienen origen odontogénico y corresponderían a queratoquistes o quistes de origen inflamatorio.

REFERENCIAS

1. Eversole LR. Clinical outline of oral pathology. Diagnosis and Treatment. 3rd de., Lea & Febiger,  Philadelphia , 1992.

RETROALIMENTACION

1. ¿ Cuál es el posible origen del quiste nasolabial?

2. ¿ Cómo puede diferenciar histológicamente un quiste nasopalatino y nasolabial?

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CICLO DE PRACTICA V:

QUISTES INFLAMATORIOS

La mayoría de los quistes de los maxilares se originan por procesos inflamatorios, ya sea de origen periapical, o asociados durante la erupción de los dientes. En el primer grupo tenemos quiste radicular y residual, asociados a la erupción dentaria: quiste folicular inflamatorio, paradentario y mandibular vestibular inflamatorio. Lamentablemente muchos textos de patología oral no los dividen o clasifican en esta forma, y confunden a quistes foliculares inflamatorios y paradentarios como variantes de quiste dentígero. En los siguientes gráficos los datos fueron obtenidos de nuestros archivos del año 1984 – 2014, en base a 1793 quistes de origen inflamatorio, de los cuales 48% se observaron en mujeres, y 52% en hombres. El promedio de edad en quiste radicular (n = 1149) fue de 41 años, en quiste residual (n = 111) 56 años, en quiste folicular inflamatorio (n = 102) 10 años, en quiste mandibular vestibular inflamatorio (QMvI) (n = 30)  11 años, y en quiste paradentario (n = 117) 26 años (en algunos casos no se registró la edad o el género).

Fig. 18. Distribución de quistes inflamatorios por localización (en base a cerca de 1700 quistes inflamatorios)

Fig. 19. Distribución por grupos de edad de quistes inflamatorios (en base a cerca de 1700 quistes)

 Fig. 20. Distribución por sexo de quistes inflamatorios (en base a cerca de 1700 quistes).

La OMS 2017 agrupa los quistes que denominamos como asociados a erupción dentaria, q paradentario, folicular inflamatorio y mandibular vestibular infectado, como quistes inflamatorios colaterales.

Quiste Radicular (QR)

El QR es el quiste de mayor frecuencia en los huesos maxilares, representa aproximadamente el 60% de todos los quistes de los maxilares. Puede ocurrir a cualquier edad, pero es más frecuente después de la 4a década y se presenta levemente más en mujeres que en hombres. La mayor incidencia está en el maxilar superior, zona incisiva, especialmente en relación al lateral.

 Fig. 21. Distribución por ubicación de quiste radicular.

Existe dos variantes, descritas más adelante, de quiste radicular: el quiste residual, aquel quiste radicular que permanece en el hueso luego de la extracción de la pieza que provocó su origen y el quiste radicular propiamente tal, que se ubica en la zona apical o más raro lateralmente a la superficie radicular como consecuencia de la presencia de conductillos aberrantes colaterales. El QR apical es común, pero no es una secuela inevitable del granuloma periapical, originado como resultado de infección bacteriana o necrosis de la pulpa dental, casi siempre posterior a caries con compromiso pulpar. El epitelio deriva de los restos de Malassez, los cuales proliferan como resultado del estímulo inflamatorio en un granuloma preexistente. En algunos y muy raros casos el epitelio podría derivarse de:

1. epitelio respiratorio del seno maxilar cuando la lesión periapical se comunica con la pared del seno
2. del epitelio oral de un trayecto fistuloso o
3. del epitelio oral proliferante desde un saco periodontal.

Aunque el estímulo para la proliferación del epitelio es la inflamación presente en el granuloma, la razón del porque no todos los granulomas se vuelven quistes, es desconocida, a pesar de que los restos de Malassez están presentes en la membrana periodontal de todos los dientes. La patogénesis del QR debe considerarse desde tres fases:

1. Fase de iniciación: al formarse la raíz y al movilizarse la pieza, lleva consigo restos de la vaina de Hertwig, estos restos (de Malassez), quedan diseminados y en estado latente. El estímulo preciso que da origen a la proliferación de los restos es desconocido. Hay evidencias que la disminución de 0xigeno y el aumento de la tensión de CO2 con reducción del pH pueden ser factores importantes;
2. Fase de formación: se forma una cavidad revestida de epitelio y se cree debido a la degeneración y muerte celular. Al crecer la masa celular, la porción central degenera por falta de aporte capilar (es decir nutritivo), se necrosa y licúa, creándose la cavidad quística. La acumulación de fluído llevaría a la formación de microquistes que al aumentar de tamaño y unirse entre ellos forman un gran quiste;
3. Fase de crecimiento: las células epiteliales al sufrir autolisis se acumulan en el espacio y ya que estás están compuestas de proteínas simples de más bajo peso molecular que las proteínas complejas de los tejidos vitales, el nivel de tensión osmótica intraquística es más grande que en los tejidos circundantes. Este estado de desbalance osmótico es mantenido por el constante recambio de células epiteliales. La pared quística intacta actúa como una membrana dializante semipermeable, la cual permite la trasudación de fluido tisular dentro de la cavidad y así aumentar la tensión del contenido del fluido quístico. A su vez la presión causa compresión del hueso en la vecindad inmediata, conduciendo a su reabsorción. Simultáneamente se puede producir aposición de hueso, externamente, de acuerdo con el concepto de que el hueso nuevo es depositado en respuesta a estímulos de más baja intensidad que los que inducen destrucción de él.

Clínicamente la mayoría de los QR son asintomáticos y no dan evidencia de su presencia, salvo la presencia de pieza desvitalizada. La pieza raramente duele, aún a la percusión vertical. El QR es una lesión que representa un proceso inflamatorio crónico y se desarrolla en un período de tiempo largo. A veces sufre exacerbaciones agudas, originando lesiones exudativas como el absceso dentoalveolar crónico y más grave aún, osteomielitis.
Radiográficamente es imposible diferenciar entre granuloma apical y QR. Por esto se ha acordado que las lesiones de un cm o menos sean consideradas granulomas y aquellas de un tamaño mayor de un cm se denominen «imagen compatible con QR». La imagen mas típica de un QR, es la de un área radiolúcida, circunscrita por una banda radiopaca y asociado al conducto lateral o apical de una pieza desvitalizada. Raramente se observa exorrizálisis. La imagen de un Q residual es la de un área radiolúcida, en relación a áreas desdentadas del reborde maxilar. Puede alcanzar grandes tamaños.

Histológicamente el QR está revestido por un epitelio escamoso estratificado, a excepción de aquellos que involucran piezas cerca del seno maxilar, en donde ocasionalmente estará revestido de un epitelio cilíndrico seudoestratificado ciliado. Rara vez exhibe queratina. Su grosor varía de unas pocas capas hasta epitelios muy gruesos, el cual prolifera hacia el conjuntivo dando una típica imagen arciforme. Algunas veces es discontinuo, especialmente en áreas de intensa inflamación. Una característica constante es el infiltrado inflamatorio crónico que en algunas ocasiones se agudiza. También es posible ver agujas de colesterol con células gigantes de cuerpo extraño asociadas. Estas masas de colesterol rompen algunas veces el epitelio y penetran al lumen quístico. A veces pueden observarse colecciones de macrófagos cargados de lípidos, las llamadas células en espuma. El lumen del quiste usualmente contiene un fluído y raramente colesterol o queratina. El quiste residual no presenta diferencias histológicas con el QR, y también cualquier otro quiste (QQ, QD) si presentan abundante infiltrado inflamatorio son imposibles de diferenciar con los hallazgos histológicos.

Fig. Las cuatro imágenes (radiografía periapical e histopatología de la misma paciente, mujer de 42 años) al extraer incisivo lateral sale con tejido adherido a la raíz, de menos de un cm de diámetro. Pero la biopsia demuestra cavidad recubierta por epitelio plano no queratinizado, abundante infiltrado mononuclear y cápsula de tejido conjuntivo fibroso.

Fig. 23. Diente con cámara pulpar vacía y unido a nivel del cemento radicular, membrana quística, en la cual se distingue cápsula fibrosa y epitelio que la recubría.

Fig. 24. Cavidad quística recubierta por epitelio plano pluriestratificado no queratinizado, con hiperplasia arciforme, e infiltrado inflamatorio bajo él. Tinción H&E.

Fig. 26. Quiste Residual. Mujer de 80 años con lesión radiolúcida, delimitada, con expansión de tabla vestibular, en zona anterior de la mandíbula. (Rx facilitada por Dra. A. Basili, HSJD).

Fig. 27. Microfotografía de quiste Residual, observándose a la izquierda abundante pigmento café (hemosiderina), hacia el centro epitelio plano pluriestratificado no queratinizado y hacia la derecha en el lumen cristales de colesterol.

 Muchas veces cuando se extirpa la membrana quística no se encuentra revestimiento epitelial como en el caso de la fig. 22, en que había evidente lesión radiolúcida con expansión en mujer de 56 años, y en la biopsia se encontró membrana con cristales de colesterol. Cuando ocurre esto, la biopsia la informamos compatible con quiste radicular o según corresponda quiste residual. 

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Fig. 28. Quiste radicular que no presentaba revestimiento epitelial, arriba se observa zona radiolúcida en cone beam, de forma ovalada, corticalizado, y abajo dos imágenes de la zona de la cápsula con abundantes cristales de colesterol. Tinción Hematoxilina-eosina.

Quiste Paradental (QP). Quiste mandibular vestibular infectado (QMVI). Quiste folicular inflamatorio (QFI)

Estos tres quistes pueden considerarse en nuestra opinión como resultado de inflamación asociada a piezas dentarias en proceso eruptivo: el QP en relación a tercer molar, el QMVI en relación al primer molar y QFI en relación a premolares, todos ellos más frecuentes en piezas inferiores.

El QP fué primeramente descrito por Craig en 1976 como un quiste de origen inflamatorio en relación a distal de terceros molares inferiores. Craig describió 49 casos, todos los cuales tenían relación a terceros molares con una historia de pericoronaritis. La mayor parte de los pacientes eran hombres (87%) y alrededor de 2/3 de ellos estaban en la tercera década de la vida. Clínicamente el quiste estaba localizado en la superficie distal en 19 casos y 4 estaban en la superficie mesial.

Fig. 29. Tercer molar inferior (3.8)  con área radiolúcida en distal.

Histológicamente posee un aspecto similar a otros quistes inflamatorios (ver fig. 25), y se originaría del epitelio reducido del órgano del esmalte, el cual con los estímulos inflamatorios propios de la pericoronaritis ocasionarían esta lesión.

Fig. 30. Tercer molar inferior, el mismo de la radiografía anterior. Observe el tejido adherido a nivel del cuello. Histológicamente correspondía a un quiste paradentario.

El quiste mandibular vestibular infectado o colateral (también se le conoce como quiste mandibular vestibular de la bifurcación),  es un quiste que se presenta en niños de cerca de 6 años y en relación, generalmente a los primeros molares inferiores, en los cuales tienen pericoronaritis previas y se origina esta lesión quística hacia la cortical vestibular, y con una pieza dentaria intacta (sin caries). La histología al igual que en el quiste paradentario es de una membrana quística inflamatoria, similar a lo que ocurre en el quiste paradentario, radicular y residual, por lo cual para establecer el diagnóstico diferencial entre estas lesiones es imprescindible la clínica, radiografía e histología (acuérdese: diagnóstico integral !).

El quiste folicular inflamatorio, que no incluyó la OMS en su clasificación de 1992, es un quiste que generalmente se origina en relación a segundos molares temporales, con tratamientos parciales de endodoncia (pulpotomía u otros) y que desarrollan un proceso inflamatorio periapical que se extiende hasta el saco folicular del premolar subyacente, en relación al cual se desarrolla la lesión quística.

Fig. 31. Niño de 9 años de edad con tumoración mandibular, lado izq, recubierta por piel sana. Siguientes imágenes corresponden a las radiografías de él. Gentileza del Dr. J. Castillo del Hospital Santa Cruz.

32a

32b
Fig. 32. Panorámica (32a) y oclusal (32b). Observe en esta última, marcado abombamiento de la tabla vestibular. En la panorámica, sombra radiolúcida con desplazamiento de gérmenes, bien delimitada.

 
Fig. 34. Quiste folicular Inflamatorio. Niña de 7 años, con tumoración en vestibular frente a pieza L, en la radiografía se observa área radiolúcida sobre la corona. Note la deficiencia y aparente perforación en el tratamiento endodóntico, o sea origen iatrogénico.

 Fig. 35. Quiste folicular Inflamatorio. a. Membrana quística con delgado epitelio, infiltrado mononuclear en corion, y cápsula de tejido conjuntivo. b. MAyor aumento donde se observa epitelio no queratinizado de pocas capas, con infiltrado linfocitario en corion y hemorragia reciente. Tinción hematoxilina eosina.

Recuerde el aspecto histopatológico de los quistes inflamatorios es muy parecido (con la histopatología solamente no se puede distinguir quiste radicular, residual, paradentario, folicular inflamatorio, mandibular vestibular infectado), por lo tanto necesitamos aspectos clínicos y/o radiográficos para hacer el diagnóstico. 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

1. Craig, G The paradental cyst: A specific inflammatory odontogenic cyst.  Brit. Dent. J. 141: 9, 1976.
2. Santos SE, Sato FR, Sawazaki R, Asprino L, de Moraes M, Moreira RW. Mandibular buccal bifurcation cyst: a case report and literature review. J Dent Child (Chic). 2011 Jan-Apr;78(1):62-5.
3.  

RETROALIMENTACION

1. ¿ Cuáles son las principales características clínico-radiográficas del Q paradentario de Craig?

2. ¿Cuál es el tratamiento de los quistes asociados con la erupción dentaria (QP, QMVi, QFi)?