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Quistes de tejidos blandos

  • Post by cmunozm
  • 07 noviembre 2013
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TOPICO QUISTES DE LOS TEJIDOS BLANDOS
TIEMPO APROXIMADO 45 MINUTOS
AUDIENCIA Alumnos Curso Patología Oral,

3er. año. Odontología, U Mayor
INSTRUCTOR DR. BENJAMIN MARTINEZ R.

I. RACIONAL:

Algunos quistes de los tejidos blandos de la boca, como el mucocele, son relativamente frecuentes y otros de la piel pueden ser detectados por el cirujano dentista quien debe conocer su origen, aspectos y saber derivar oportunamente al paciente.

III. OBJETIVOS TERMINALES:

El alumno podrá:

Describir las principales características clínicas e histológicas de los quistes de tejidos blandos.

III. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

El alumno podrá:

Describir las características clínicas e histológicas de:

  1. quistes de origen ectodérmico,
  2. quistes glandulares,
  3.  otros quistes tales como el quiste linfoepitelial y branquial.

CICLO DE PRACTICA I.

INTRODUCCION

Los quistes de los tejidos blandos son relativamente frecuentes, especialmente si pensamos en los mucoceles, quistes observados de preferencia en niños. El origen de estos quistes de tejidos blandos puede ser: restos epiteliales, ya sea ectodérmicos, o sea del tejido que da origen a la piel y fanéreos, pero también de restos que pueden quedar en el desarrollo de diferentes estructuras, como en los arcos branquiales o de la cara; y también pueden desarrollarse por traumas en tejido glandular como ocurre en el mucocele, donde se rompe un ducto y la saliva queda en el tejido ocasionando una cavidad con mucus.

Las lesiones que trataremos en esta unidad se pueden clasificar (los quistes que pueden observarse en encía y tienen origen odontogénico, los veremos en quistes de los maxilares:

  • Origen Ectodérmico :
    • Quiste epidermoide
    • Quiste dermoide
    • Quiste triquilemal (o quiste pilar) (más de piel, no se pasa en pregrado).
  • Origen en tejido glandular
    • Mucocele
    • Ránula
    • Quiste retención mucosa
  • Origen en otros tejidos
    • Quiste del conducto tirogloso
    • Quiste linfoepitelial cervical
    • Quiste linfoepitelial oral

QUISTE EPIDERMOIDE (QE)

Este es un quiste frecuente de la piel que se origina del infundíbulo del folículo piloso y al parecer podría tener su origen en una inflamación del folículo que estimularía el crecimiento epitelial. Muchos clínicos utilizan el término de quiste sebáceo, pero este puede corresponder a un quiste del cuero cabelludo conocido en la actualidad como quiste pilar (o quiste triquilemal), pero dado que el quiste pilar y el epidermoide se originan del folículo piloso y no de la glándula sebácea, debe evitarse dicho nombre.  A veces el QE puede originarse por inclusión traumática o quirúrgica de epidermis, y se conoce como quiste de inclusión epidérmica, es raro, pero puede darse, en boca.

El QE es más frecuente en piel de la cara, cuello y espalda, raros en personas jovenes, salvo que tengan el síndrome de Gardner. Cuando se observa en adultos jóvenes es más común en la cara (fig. 1), pero en personas mayores se presenta en la espalda. Clínicamente es una lesión nodular, fluctuante, subcutánea, recubierto por piel de color blanca o amarillenta. En la histopatología se observa una cavidad recubierta por epitelio plano pluriestratificado, con queratina, un buen estrato de células granulosas, y muchas veces se ha roto dicho epitelio ocasionando una reacción inflamatoria de cuerpo extraño (por la queratina). El quiste pilar se caracteriza por no tener estrato granuloso.

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Fig. 1. Hombre 22 años, tumoración preauricular desde hace varios años, fotos de frente y perfil, a y b, recubierta por piel algo enrojecida, y ecografía que demuestra hipogenicidad. (Gentileza Dr. R. Torrealba). La punción biopsia demostró abundante queratina laminillar.

Referencias bibliográficas

    1. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral & Maxillofacial Pathology. Saunders, Philadelphia, 1995:29.

Retroalimentación

1. ¿Cómo puede clasificar los quistes de tejidos blandos?

2. ¿Cómo se origina el quiste epidermoide?

CICLO DE PRACTICA II.

QUISTE DERMOIDE (QD)

Los QE y los QD son indistinguibles clínicamente y solo pueden diferenciarse histológicamente. Pero a nivel intraoral prácticamente no se observa casi nunca quiste epidermoide. El QD es una forma de teratoma quístico derivado principalmente del epitelio germinal embriogénico, que tiende a observarse más frecuentemente en el piso de boca, y el cuello.  En el piso de boca  puede estar por sobre o debajo del geniohioídeo, muchas veces en línea media, dando tumoración intraoral, desplazando la lengua, o hacia el cuello, a veces pudiendo alcanzar un tamaño de hasta 8-10 cm, normalmente recubierto por mucosa o piel normal, desplazable, generalmente en adultos jóvenes. Los QD en su gran mayoría poseen un epitelio estratificado escamoso, y podemos encontrar estructuras especializadas como: glándulas sebáceas, folículos pilosos y ocasionalmente glándulas sudoríparas. También pueden observarse calcificaciones y agujas de colesterol.  Al igual que en el QE, si la pared quística se rompe, se originará una reacción a cuerpo extraño.

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Fig. 2. Imagen del piso de boca de mujer de 25 años, que presentaba gran aumento de volumen ocupando gran parte de él, indoloro. En 1b se puede apreciar imagen del escáner con  la cavidad quísticay desplazamiento marcado de la lengua. (Gentileza de Dra. A. Basili).

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Fig. 3. Quiste dermoide del piso de boca, paciente era mujer de 20 años. Foto superior  se aprecia la lesión redondeada, y abajo  inmediatamente después de incisión, salida de material grumoso blanco y cafesoso. Ese material o contenido del quiste se elimina antes de procesar la muestra ya que si no el corte del tejido en micrótomo se dificulta.

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Fig. 4. Histopatología del QD, correspondiente a la clínica y macroscópico de las figura 1 y 2, donde se encuentra epitelio similar a epidermis, y en corion se distinguen glándulas sebáceas y sudoríparas, también un folículo piloso. En 3b se aprecia mayor aumento de zona con glándula sebácea.

QUISTE LINFOEPITELIAL (QLE)

Esta lesión fue inicialmente conocida como quiste traqueal, quiste del arco branquial o quiste bronquiogénico. El nombre más correcto es de QLE ya que se produce por restos epiteliales atrapados en tejido linfático. Entre las anomalías del cuello es probablemente la más frecuente. Los QLE pueden ser extra o intraorales. Los extraorales son los que anteriormente se llamaban quistes branquiales y los intraorales provienen de restos epiteliales atrapados en tejido linfático, normalmente cerca al anillo de Waldeyer. El origen de estos quistes estaría en la transformación quística del epitelio atrapado en los nódulos linfáticos cervicales, durante la embriogénesis.  La fuente de estos epitelios es desconocida, pero probablemente provienen de glándulas salivales, o invaginaciones del epitelio de la mucosa.  Estas lesiones parecen representar la contrapartida intraoral del QLE benigno del área cervical.

El QLE oral se presenta como un pequeño nódulo asintomático, circunscrito, libre en la submucosa y amarillento. Se ubica de preferencia en el piso de boca y cara ventral de lengua, aunque ha sido reportado también en el paladar blando, vestíbulo inferior, pilar anterior y trígono retromolar. Su tamaño varía desde unos pocos mm. hasta 1.5 a 2 cm. Aparece a cualquier edad, pero la mayoría ocurre en la 3a década. Histológicamente los QLE están constituidos por una pared de tejido conectivo que puede ser incompleta, generalmente de tejido fibroso, en donde se ubica un tejido linfopoyético más o menos abundante, con la forma típica de nódulos linfáticos.  La cavidad central puede estar tapizada por un epitelio plano pluriestratificado  (el cual puede estar queratinizado), por uno cilíndrico seudoestratificado con células mucosas o un epitelio cuboidal. En el lumen podemos encontrar células epiteliales, PMNN, mononucleares y un material amorfo eosinófilo.

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Fig. 5. Histopatología de quiste linfoepitelial. De a hasta d el mismo caso con diferentes aumentos, observándose siempre a la izquierda el lumen revestido por epitelio plano pluriestratificado, y bajo él infiltrado linfocitario con formación de centros germinativos y cápsula de tejido conjuntivo fibroso.

Referencias bibliográficas

    1. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral & Maxillofacial Pathology. Saunders, Philadelphia, 1995:30.

Retroalimentación

1 ¿Cuál es el origen del QLE ?

2 ¿Cuál es la ubicación más frecuente de los QD ?

CICLO DE PRACTICA III.

QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO (QCT)

El QCT es una anomalía congénita que ocurre generalmente en la parte anterior del cuello. En la 4a semana de vida intrauterina, se produce desde la parte media de la base de la lengua el crecimiento tirogloso como una invaginación descendente, migrando hacia abajo la primitiva tiroides a su posición definitiva. La invaginación epitelial que va desde la superficie de la lengua a la zona donde se desarrollará la futura glándula, se llama ducto tirogloso. Posteriormente (10a semana de v.i.u.), éste degenera y se desintegra. El QCT se puede formar en cualquier parte a lo largo del tracto tirogloso, entre el foramen coecum de la lengua y la glándula tiroides (debajo del foramen, en el piso de la boca, en la región suprahioidea, en la región infrahioidea o sobre el cartílago tiroides). Aparentemente se desarrollaría de restos epiteliales del tracto que no degeneraron. La razón para su desarrollo es desconocida, pero puede ser gatillado por infección del tejido linfoide en el área de los remanentes del tracto tirogloso. El QCT se presenta en personas jóvenes (2a a 3a década) y se ubican en la línea media anterior del cuello e intraoralmente en el piso de boca o en el foramen coecum, en la musculatura de la lengua.  Produce un aumento de volumen blando, móvil, asintomático, indoloro y se levanta cuando el paciente deglute o protruye la lengua. Su tamaño varía desde pocos mm. a varios cm. Aproximadamente el 25% de estos quistes están asociados a una fístula, que se puede abrir a la piel o la mucosa. Pueden llegar a producir disfagia.  Histológicamente la imagen es variada, puede estar tapizado por un epitelio cilíndrico seudoestratificado (a menudo ciliado), por un epitelio estratificado escamoso o un epitelio cuboidal. La pared de tejido conectivo contiene tejido linfoide, y especialmente tejido tiroideo.

Referencias bibliográficas

    1. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral & Maxillofacial Pathology. Saunders, Philadelphia, 1995:31.

Retroalimentación

1. ¿De dónde se desarrolla la glándula tiroides?

2. ¿Cuáles son las principales características clínicas del QCT?

CICLO DE PRACTICA IV.

MUCOCELE

El mucocele es una lesión común que involucra glándulas salivales y sus ductos. Las investigaciones parecen indicar que trauma al ducto salival, por ejemplo, mordedura del labio o mejilla, precede al desarrollo de mucoceles. También es posible que una obstrucción parcial crónica del conducto salival puede ser de importancia etiológica.

El tipo por extravasación es lejos el más común, y prácticamente se le hace sinónimo con mucocele. Se presenta con alta frecuencia en el labio inferior y otros sitios como paladar, mejilla, lengua (glándulas de Blandin-Nuhn) y piso de boca. La lesión puede localizarse en forma profunda o superficial en los tejidos. La lesión superficial aparece como una vesícula circunscrita, de tamaño variable y con un contenido azuloso y traslúcido. La lesión profunda también se presenta como aumento de volúmen, pero por el grosor del tejido que la cubre, la coloración es de la mucosa normal. El mucocele se desarrolla en pocos días, alcanza un cierto tamaño y puede persistir como tal por meses. El contenido quístico liberado es de consistencia filante y mucinoso. Algunas lesiones aumentan y regresan periódicamente y pueden desaparecer luego de la injuria traumática, pero muchos invariablemente recurren, el que más frecuentemente recidiva, en nuestra opinión, es el que se presenta en cara ventral de lengua, posiblemente debido a la ubicación de las glándulas de Blandin-Nuhn, y que al parecer son numerosas y como se encuentran entre manojos de fibras musculares es difícil su extirpación, parece que muchas veces también al colocar sutura muy apretada se dificulta la salida de saliva y se origina la recidiva. Curiosamente en relación a algunos tejidos glandulares prácticamente nunca se observa mucoceles por extravasación (pero sí quistes de retención mucosa) como en labio superior o zona posterior de lengua (glándulas de von Ebner).

Fig. 6. Mucocele del labio inferior.

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Fig. 7. Mucocele en cara ventral de lengua, generalmente se ubica en línea media, zona anterior y puede presentarse solevantado como en este caso y a veces lo confunden con papiloma (!).

Histológicamente el mucocele consiste de una cavidad circunscrita en el tejido conectivo y submucosa, provocando una elevación de la superficie epitelial, adelgazándolo. La pared quística no tiene epitelio y está rodeada por tejido conectivo fibroso con abundantes células inflamatorias, especialmente células en espuma (macrófagos que han fagocitado probablemente mucus). El lumen quístico está lleno de un material amorfo, eosinófilo, con cantidades variables de células, principalmente leucocitos y fagocitos mononucleares. Ocasionalmente, algunos mucoceles muestran un delineamiento de células aplanadas, que serían macrófagos en una disposición epiteloidea. Los lobulillos glandulares adyacente a la lesión usualmente muestra alteraciones como sialoadenitis,o sialectasia.

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Fig. 8. Ranula del Piso de boca, lado izquierdo en niña de 12 años. Otra ránula en niña, piso de boca lado derecho. Compare con la fig. 2.

La ránula es una forma de mucocele, la cual específicamente ocurre en el piso de la boca, en asociación a trauma a  los ductos de las glándulas sublinguales, y muy raro bajo el milohioídeo o relacionada con la glándula submandibular. La ránula puede desarrollarse debido a un bloqueo ductal o la presencia de un ruptura ductal. Esta lesión es más rara comparada con el mucocele, se desarrolla como un aumento de volumen indoloro, a un lado del piso de la boca a diferencia de lo que ocurre en el QD del piso de boca que está más hacia la línea media. Histológicamente no difiere del mucocele y normalmente el término ránula es solamente clínico debido al aspecto de la lesión (similar al vientre de una rana). Cuando la ránula sobrepasa al músculo milohioídeo, se habla de ránula cervical y puede producir una tumoración en la parte alta del cuello.

El quiste por retención mucosa es una cavidad patológica revestida por epitelio ductal, a diferencia del mucocele que está rodeado por tejido inflamatorio, con abundantes macrófagos y al interior de la cavidad con células en espuma. Generalmente el quiste de retención se presenta en adultos y en cualquier zona donde existe tejido glandular (incluso en las glándulas mayores). Se parecen clínicamente a los mucoceles, tumoración blanda, fluctuante, de color claro o azulado. Histológicamente se observa un epitelio de una a dos capas de grosor, cúbico, o aplanado, rodeando una secreción mucosa, y con cápsula de tejido conjuntivo fibroso, a veces se puede observar proyecciones hacia el lumen del epitelio y debe distinguirse de cistoadenoma papilar. Cuando no se especifica nada, en el informe histopatológico, y se habla de mucocele debe entenderse que se trata de la forma más común o sea quiste por extravasación mucosa con ruptura ductal.

a  corte mucocele b

Fig. 9a y b. Mucocele del labio inferior. Aspecto macroscópico, a, habiéndose realizado pequeña incisión, se presiona  con pinza y sale líquido filante, mucoso. Al corte transversal (b), contenido mucoso, cafesoso, al centro, rodeado por una membrana.

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Fig. 10a y b. Aspecto histopatológico de mucocele, quiste por extravasación de mucus, este último se aprecia rodeado por tejido conjuntivo con vasos prominentes, y células inflamatorias, también se distingue lobulillo glandular mucoso con ductos dilatados. En b con mayor aumento.

Quiste del ducto salival (Quiste retención mucosa)

Durante algún tiempo se le denominó quiste retención mucosa y se establecía que sería por retención de mucus, ocasionado por tapón mucoso (sería muy raro por sialolito). Generalmente se observa en paladar o piso de boca, y se presenta a una edad mayor que lo que ocurre con los mucoceles. Clínicamente se observa lesión solevantada, translúcida. En la histopatología se observa cavidad quística de pared delgada, recubierta por epitelio de una o dos capas, con células que recuerdan ducto excretar o epitelio cúbico con una o dos capas.

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Fig. 11a y b. Clìnica e histopatología de Quiste del ducto salival. En a, imagen de piso de boca, donde se aprecia lesión redondeada algo amarillenta, en mujer de 36 años, quien tenía conciencia de esta lesión desde hacía 16 años.  En b se observa mucosa de piso de boca, con epitelio y adyacente al corion cavidad recubierta por epitelio de una capa de células aplanadas, y adyacente a ductos excretores rodeado por tejido conjuntivo, y  algunas células inflamatorias, también se distingue ducto excretor glandular.   En  c mayor aumento adyacente a ducto excretor, y en d adyacente a la mucosa. Note ausencia de inflamación, y quiste recubierto solamente por una capa de células epiteliales.

Referencias bibliográficas

    1. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral & Maxillofacial Pathology. Saunders, Philadelphia, 1995:322-325.

Retroalimentación

1. ¿Qué tipos de mucoceles conoce?

2. ¿Qué son las células en espuma ?

Test Final