TEMA	PERICORONARITIS – COMPLICACIONES DE LA ERUPCION DENTARIA
TIEMPO	45 MINUTOS
CURSO	CURSO DE PATOLOGIA ORAL, 3er año Facultad de Odontología, Universidad Mayor
INSTRUCTOR	DR. BENJAMIN MARTINEZ R.

• I. Racional.
• II. Objetivos Terminales.
• III. Objetivos Específicos.
• IV. Test Inicial.
• Ciclo de Práctica I.
• Ciclo de Práctica II
• Ciclo de Práctica III
• Ciclo de Práctica IV
• Ciclo de Práctica V
• V. Test Final

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I. RACIONAL:

La erupción del tercer molar puede complicarse frecuentemente en individuos de 20 a 30 años y es frecuente causa de consulta odontológica, en la cual el cirujano dentista debe saber derivar, atender o mejoar las complicaciones que se presenten.

II. OBJETIVOS TERMINALES:

El alumno será capaz de describir la etiología, clasificar y describir las principales complicaciones de la erupción dentaria.

III.OBJETIVOS ESPECIFICOS:

El alumno podrá :

• Describir la etiopatogenia de la pericoronaritis,
• Clasificar las pericoronaritis
• Describir las características de los tipos de pericoronaritis,
• Describir las principales complicaciones de la pericoronaritis.

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CICLO DE PRACTICA I

Introducción

En el desarrollo de una pieza dentaria encontramos diversas etapas hasta que ésta se ubica en su posición normal dentro de la arcada. Comienza con el período de crecimiento, el cual a su vez consta de las etapas de: iniciación, proliferación, histodiferenciación, morfodiferenciación y aposición. Luego estos tejidos se mineralizan constituyendo la etapa de calcificación y enseguida sobreviene la erupción y la atrición.

Los dientes se desarrollan al interior de los maxilares y desde esa posición en el interior del tejido óseo deben emigrar en un movimiento axial u oclusal, desde que se completa la formación de la corona y comienza la formación de la raíz dentaria hasta que se ubica en la arcada dentaria logrando contactar con las piezas antagonistas que correspondan, y todo este proceso se conoce como erupción activa. Pero luego a causa del uso de las piezas dentarias o por malos hábitos sobreviene el desgaste de la cara oclusal y para mantener el contacto con la pieza antagonista el diente continúa lentamente extruyéndose de su alvéolo, lo que constituye la erupción pasiva. En consecuencia las piezas dentarias tienen una serie de movimientos que se clasifican como:

1. Preeruptivos: que son los movimientos que realizan los gérmenes dentarios caducos o permanentes dentro de los maxilares antes de que comiencen a migrar.
2. Eruptivos: son los que realizan los dientes para moverse desde su posición en el interior de los maxilares hasta su posición funcional.
3. Posteruptivos: son los que compensan el desgaste oclusal y proximal de las piezas que ya han erupcionado y que están en oclusión o para acomodar el crecimiento de los maxilares.

Los movimientos fisiológicos de los dientes implican la localización inicial del diente en su posición funcional y su posterior mantenimiento. Existen algunas características histológicas asociadas con la erupción dentaria, entre las cuales debemos tener presente :

1. Remoción de los tejidos que están sobre la corona del diente,
2. Remodelamiento del hueso en el fondo del alvéolo en desarrollo,
3. Desarrollo de la raíz del diente,
4. Desarrollo del ligamento periodontal incluyendo el epitelio de unión.

En el proceso de remoción de tejido el diente debe deshacerse del saco folicular que rodea la corona para poder erupcionar, y además del tejido óseo que recubre la corona. El saco folicular es un tejido conjuntivo fibroso, bien organizado, con epitelio reducido del órgano del esmalte cerca a la corona, y tejido más laxo en su vecindad. En animales de experimentación (perros) se sabe que una semana o dos antes que el diente erupcione, o sea que aparezca en la mucosa, se observan abundantes células mononucleares en el folículo, cubriendo un tercio de la zona coronaria de la pieza dentaria, especialmente a nivel perivascular, células precursoras de osteoclastos, las cuales migran hacia la zona ósea vecina e inician el proceso de reabsorción ósea.

Fig. 1. Saco pericoronario. Aspecto histológico normal. Se observa tejido conjuntivo con zonas de degeneración mixomatosa, en imagen al medio y abajo, epitelio reducido del órgano del esmalte.

1. inclusiones óseas u osteomucosas.
2. semiinclusiones.
3. giroversiones.

Las piezas incluidas pueden provocar patologías como:

• Neuralgias sintomáticas: el germen del 3er. molar incluído o impactado puede presionar el paquete vásculo nervioso, el septum interdentario, las raíces o el periodonto de piezas vecinas.
• Problemas mecánicos: las piezas pueden presionar a las vecinas provocando apiñamientos, desplazamientos, incluso provocar la rizalisis con pulpalgias e incluso desvitalizar las piezas vecinas.
• Neurotróficas: se describen zonas de alopecía producidas por piezas incluidas.
• Tumores odontogénicos y quistes: no son patologías provocadas directamente por las piezas incluídas sino que son causa por la que las piezas dentarias encuentra dificultada su erupción por lo que cuando llega el período en que una pieza dentaria debe estar en boca y ésta no se encuentra debemos buscarla efectuando estudios radiográficos que van a poner de manifiesto el problema.

Fig. 1. Hombre 38 años con múltiples molares incluidos. Note lesión radiolúcida en relación a corona de diente 1.8 (quiste dentígero). Elongación de diente 1.7 por estar incluidos 4.7 y 4.8. Impactados 2.8, elongado 2.7, impactados 3.7 y 3.8. O en otras palabras un tipo premiado con molares incluidos. Radiografía gentileza Dr. Rodrigo Fariña,

Para considerar a una pieza dentaria como incluida es necesario que la pieza no tenga fuerza eruptiva, es decir, que este con toda su raíz formada, de lo contrario, si no hay ápice formado, se considera pieza dentaria en evolución, y que ha quedado en el hueso más allá del tiempo normal de erupción.

Fig. 2. Tercer molar inferior parcialmente erupcionado, con área radiolúcida por distal (zona donde se origina muchas veces por la inflamación recurrente de esta zona el quiste paradentario).

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Melcher AA, Furseth R. Tooth eruption and shedding of primary teeth, in Mjör IA and Fejerskov O. Human Oral Embriology and Histology. Munskgaard, Copenhagen, 1986 :177-201.

RETROALIMENTACION

1. ¿Qué tipos de movimientos tiene una pieza dentaria?

2. ¿A qué se deben algunas neuralgias asociadas con piezas dentarias incluídas ?

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CICLO DE PRACTICA II:

PERICORONARITIS

Pericoronaritis o pericoronitis es la complicación inflamatoria del saco pericoronario, del capuchón pericoronario y de la encía adyacente, en el momento en que el diente aparece en el reborde alveolar rompiendo la mucosa y poniéndose en contacto con el medio bucal.

La pericoronaritis puede afectar a cualquier pieza dentaria, de la dentición temporal como de la definitiva, sin embargo, los más afectados por este problema inflamatorio son los terceros molares, y de ellos el inferior, luego los caninos y los premolares.

Para que se produzca pericoronaritis la pieza dentaria debe estar en contacto con el medio bucal y esta comunicación se establece a través de un saco paradencial del diente vecino o por una comunicación microscópica con el saco pericoronario por lo que la pericoronaritis puede presentarse desde que alguna cúspide del molar produce la fenestración de la mucosa o incluso hasta que la pieza dentaria presenta toda su corona exteriorizada y visible, pero no alcanza el plano oclusal.

La instalación de la pericoronaritis se favorece al existir en boca una higiene bucal deficiente con un alto índice de placa oral, con la presencia de sacos paradenciales en las caras próximas a las piezas con pericoronaritis, por el traumatismo de la pieza antagonista sobre el capuchón, con el stress físico o emocional, y con enfermedades que disminuyen la resistencia del huésped. Cerca del 74% de los pacientes consultan con dolor (Samsudin, 1994), y cada paciente antes de ser atendido tenía 1.6 períodos de tratamientos con antibióticos, y en promedio, en este estudio de Samsudin, tenía perdidos 3 días de trabajo debido a los síntomas.

Existen algunas razones para que la pericoronaritis afecte con mayor frecuencia a los 3eros. molares inferiores entre los que encontramos:

1. Embriológicas: los 2os. y 3os. molares definitivos carecen de un brote propio a partir de la lámina dentaria y se forman a partir de una yema desde los primeros molares que debe describir un trayecto curvo hacia distal y oclusal, es la curva de Capdepont.
2. Crecimiento mandibular : el tercer molar inferior se ubica en una zona en donde las líneas del crecimiento óseo van en distintas direcciones de manera que la rama mandibular crece vertical hacia arriba y el cuerpo, horizontal y hacia adelante, transformándose el ángulo goníaco de obstuso en los niños a ángulo recto en los adultos, por lo cual es frecuente que la corona del 3er. molar se ubique hacia mesial y las raíces hacia distal o dislacerándose
3. Factor anatómico: a causa del uso de los alimentos refinados aparentemente el tamaño de la mandíbula ha sufrido una disminución no así el diámetro mesio-distal de las piezas dentarias por lo que cuando el 3er. molar debe aparecer en boca no hay espacio entre la cara distal del 2o. molar y el borde anterior de la rama.
4. El 3er. Molar aparece en boca alrededor de los 18 años por lo que debe evolucionar en un hueso ya con su desarrollo completo que dificulta su erupción.
5. Factor hereditario, ya que el tamaño y la forma de los huesos maxilares y de los dientes está determinado genéticamente.
6. Enfermedades como la disostosis cleidocraneal determinan mal desarrollo óseo y por ende de los maxilares, lo mismo algunas enfermedades endocrinas como el hipoparatiroidismo y el raquitismo, y es frecuente en ellas observar dientes incluídos.

Fig. 3. Mujer de 23 años que acudió con pericoronaritis. Observe el tejido que cubre al tercer molar, enrojecido y tumefacto, muchas veces como en este caso, traumatizado por el impacto del tercer molar superior erupcionado (que no se ve en la foto).

Fig. 4. Radiografía periapical de la paciente anterior, observándose el tercer molar erupcionado,  o sea en semi-inclusión mucosa, y con raíces de forma favorable para la posible extracción.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Samsudin AR, Mason DA. Symptoms from impacted wisdom teeth. Br J Oral Maxillofac Surg. 32:380-383, 1994.

RETROALIMENTACION

1. Defina pericoronaritis.

2. ¿Qué enfermedades de origen genético presentan múltiples piezas dentarias incluídas ?

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CICLO DE PRACTICA III:

Como todo cuadro inflamatorio encontramos una forma de presentación aguda y una crónica.

PERICORONARITIS AGUDA SUPURADA.

Características Clínicas

Lo más característico del cuadro agudo es el dolor intenso, espontáneo, localizado en la zona afectada, sin embargo hay cuadros severos en los que el dolor es irradiado a otras zonas en especial si se trata del tercer molar inferior, como en esa zona alcanzan algunas fibras de los músculos pterigoídeo interno o del pilar anterior del paladar, se presenta trismus o pseudotrismus. El dolor se exacerba con las variaciones de temperatura y con el roce de los alimentos. Como es un cuadro bacteriano es frecuente encontrar compromiso del estado general.

Por compromiso de fibras superiores del constrictor superior de la faringe el enfermo presenta odinofagia e incluso disfagia. Hay edema en la zona lo que puede producir incluso asimetría facial. El examen en ocasiones es dificultoso pero puede constatarse una mucosa enrojecida, edematosa, tanto por vestibular como por lingual, con impronta del homólogo de la arcada contraria, y a nivel cervical habrá ganglios con características inflamatorias y gran sensibilidad al palpar el ángulo de la mandíbula, si presionamos suavemente esta mucosa se exacerba la sensación dolorosa y es posible detectar la salida de exudado purulento.

Los microorganismos más frecuentes de encontrar en las pericoronaritis son los mismos de la flora bacteriana oral y de ellos principalmente los estreptococos viridans, el enterococo, y eventualmente puede haber algunos Gram (-) como el peptococo, peptoestreptococo y bacteroides pigmentados.

El diagnóstico de la pericoronaritis aguda es eminentemente clínico y debe detectarse si es pericoronaritis sola o con pulpalgias, periodontalgias o complicaciones de gangrenas pulpares de piezas vecinas.

Fig. 4. Pericoronaritis aguda en tercer molar inferior. Note el aumento de volumen en los tejidos vecinos al tercer molar, incluída la encía por vestibular.

 5a    5b
Fig. 5. Mujer de 19 años que acudió con pericoronaritis aguda con absceso en vestibular frente al segundo molar, al presionar con el borde del espejo, imagen de la derecha (5b), se observa como drena pus por el surco gingival, en vestibular, y hacia distal, donde presentaba tercer molar incluído.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Leung WK, Theilade E, Comfort MB, Lim PL. Microbiology of the pericoronal pouch in mandibular third molar pericoronitis. Oral Microbiol Immunol 8:306-312, 1993.

2. Wade WG, Gray AR, Absi EG, Barker Gr. Predominant cultivable flora in periocororinits. Oral Microbiol Immunol 6:310-312, 1991.

RETROALIMENTACION

1. ¿Cuáles son los gérmenes más frecuentes de encontrar en una pericoronaritis aguda?

2. ¿Cómo puede hacer el diagnóstico diferencial entre pericoronaritis aguda y pulpitis aguda?

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CICLO DE PRACTICA IV:

Complicaciones

La diseminación de la colección purulenta desde un tercer molar inferior puede ir hacia la cara externa de la mandíbula y compromete el espacio masetero – maxilar provocando el absceso de Caviera-Macaferi, o dar origen al absceso o flegmón maseterino el que se establece con mayor frecuencia en los casos de pericoronaritis cerradas en las que los microorganismos entran al capuchón pericoronario a partir del fondos de sacos paradenciales de los dientes vecinos, o coleccionarse en un espacio entre el borde anterior del masetero, la cara externa de la mandíbula, la inserción inferior del bucinador por delante del triangular de los labios y constituir el absceso migratorio de Chomprèt L´Hirondelle, que se visualiza frente a los premolares inferiores y al presionarlo se detecta que el pus fluye por el capuchón del tercer molar.

Por otra parte el pus que se está produciendo a nivel del 3er. molar puede migrar hacia la cara interna del cuerpo mandibular y comprometer el espacio pterigomaxilar provocando el desplazamiento del pilar anterior y otra posibilidad es que migre hacia el piso de boca por sobre o debajo el milohioídeo produciendo abscesos o flegmones en piso de boca con gran compromiso del estado general y de gravedad para el paciente.

También pueden generarse cuadros inflamatorios e infecciosos graves a partir de una pericoronaritis pudiendo incluso presentarse una osteomielitis maxilar, lo que depende de las condiciones generales del paciente o de las condiciones basales del hueso.

Existe la posibilidad de que el pus que se produce a nivel del saco pericoronario pueda ser el punto de partida para problemas cardíacos, renales o articulares a causa de la bacteremia que se produce desde el foco maxilar, pero lo más importante son las endocarditis, las glomerulonefritis o las artritis que se producen por una reacción de antígenos cruzados debido a la semejanza estructural entre los microorganismos y los tejidos mencionados.

Si persiste la pericoronaritis aguda a partir de la adenitis puede instalarse una periadenitis o un adenoflegmón y a nivel gingival y por disminución de la resistencia local pueden instalarse una gingivitis ulceronecrótica que comprometa varias papilas gingivales.

Pericoronaritis Crónica

El cuadro crónico es un estado latente, prácticamente asintomático que puede sufrir reagudizaciones periódicas, su sintomatología es similar a la de la pericoronaritis aguda pero muchísimo más apagada, y como no es extremadamente dolorosa, el cuadro puede ser soportable para los pacientes y se mantiene incluso por varios años antes de que decidan consultar al profesional en algunas de sus reagudizaciones.

En algunos casos observamos quistes asociados con terceros molares, especialmente en la mandíbula, y que se deben a procesos inflamatorios crónicos, o pericoronaritis crónicas, que por su repetición estimularían la proliferación del epitelio del saco, y llevan a la formación del quiste paradentario. En la unidad de quistes puede encontrar más información de éste.

Se sabe también que las infecciones respiratorias se pueden desencadenar y ocurren en forma concomitante con pericoronaritis agudas y además la cirugía para el tercer molar por pericoronaritis puede desencadenar dichas infecciones, la mayor incidencia se ha observado tres días antes de la pericoronaritis (Meurman, 1995).

Los aspectos histopatológicos de la pericoronaritis no presentan diferencias de aquellos que ocurren en cualquier proceso inflamatorio, ya sea agudo, crónico, o crónico-reagudizado. El infiltrado inflamatorio que puede observarse está de acuerdo al tipo de inflamación que tenemos, si es aguda con predominio de neutrófilos, si es crónico con abundantes células mononucleares, linfocitos, plasmocitos y macrófagos. Muchas veces se observa también el epitelio reducido del órgano del esmalte, que por la inflamación puede presentar cambios como hiperplasia o estar ulcerado.

Fig. 3. Saco pericoronario con intenso proceso inflamatorio, se puede observar epitelio delgado, con vasos dilatados en corion, hemorragia reciente y abundante infiltrado mononuclear en corion. Tinción hematoxilinia – eosina.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Andressano AT, Haug RH, Hoffman MJ. The third molar as a cause of deep space infections. J Oral Maxillofac Surg 50:33-5, discussion 35- 6, 1991.
2. Meurman JH, Rajasuo A, Murtomaa H, Savolainen S. Respiratory tract infections and concomitant pericoronitis of the wisdom teeth. Brit Med J 310:834-846, 1995.
3. Vezeau PJ. Dental extraction wound management: medicating postextraction sockets. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58:531-537.
4. Alexander RE. Dental extraction wound management: a case against madicating postextractions sockets. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:538-551.

RETROALIMENTACION

1. ¿Qué es el absceso de Chomprèt L´Hirondelle ?

2. ¿Hacia qué zonas se puede dirigir el pus formado en una pericoronaritis de tercer molar inferior?

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CICLO DE PRACTICA V:

Tratamiento

En el manejo de las pericoronaritis debemos considerar un tratamiento sistémico especialmente en el cuadro agudo que se refiere al uso de antimicrobianos como las Penicilinas más una isosaxonil penicilina como la Cloxacilina o la Flucloxacilina, y medidas que tiendan a compensar el estado febril y el dolor por lo cual se indicarán analgésicos, antiinflamatorios, antipiréticos, hidratación según sea la magnitud del compromiso del estado general.

Además deben instaurarse algunas medidas locales como el alivio del capuchón pericoronario si éste está siendo traumatizado por la oclusión del diente antagonista por lo que deben desgastarse las cúspides del antagonista o incluso debe extraerse el antagonista en caso de 3os. molares que así lo ameriten.

Como entre el capuchón pericoronario y la cara oclusal de la pieza afectada se forma una cavidad que no tiene autoclisis se debe irrigar ese espacio con agua oxigenada diluida con soluciones desinfectantes o incluso suero.

Posteriormente debe solicitarse el estudio radiográfico de la pieza afectada, evaluar su posición, dirección.

El diagnóstico de la pericoronaritis aguda es eminentemente clínico y debe detectarse si es pericoronaritis sola o con complicaciones y hacerse diagnóstico diferencial con pulpalgias, periodontalgias o complicaciones de gangrena pulpar y determinar si es conveniente esperar a que continúe su erupción o si por su dirección, la falta de espacio disponible, el apiñamiento de otras piezas dentarias hacen aconsejable su extracción una vez que se ha subsanado el cuadro agudo.

Todo diente impactado potencialmente puede causar problemas, y cuando extraerlo? Peterson recomienda tener en cuenta: edad del paciente, apiñamineto, condición patológica asociada con dicho diente y reabsorción que puede estar causando en dientes vecinos. Aunque no existe un criterio unánime y pocos estudios se han realizado para determinar: ¿qué pasa si dejamos los terceros molares? De todas maneras nos parece interesante esta tabla adaptada por Flick (1999) de un documento de la American Association of Oral and Maxillofacial Surgery.
Descripción cualitativa de riesgos de desarrollar patología (en relación a terceros molares).

Condición	Frecuencia	Morbilidad
Quistes/tumores	Rara	Amplio rango
Infecciones: Periodontal Pericoronaritis Osteomielitis Infecciones de cabeza y cuello.	alta moderada rara baja	baja baja alta alta
Caries	Moderada	Baja
Reabsorción de 2° molar	Rara	Baja
Riesgo de afectar otros tratamientos	Moderada	Baja

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Peterson LJ. Rationale for removing impacted teeth: when to extract or not to extract. J Am Dent Assoc 123:198-204, 1992.
2. Precious DS, Mercier P, Payette F. Risks and benefits of removal of impacted third molars: critical review of the literature. Part 1. J Can Dent Assoc. 58:756-759, 1992.
3. Flick WG. The third molar controversy: framing the controversy as a public health policy issue. J Oral Maxillofac Surg 57:438-444. 1999.
4. Vezeau PJ. Dental extraction wound management: medicating postextraction sockets. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58:531-537.
5. Alexander RE. Dental extraction wound management: a case against madicating postextractions sockets. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:538-551.

RETROALIMENTACION

1. En un paciente con pericoronaritis aguda, ¿cuáles serían las principales acciones que debe realizar?

2. ¿Cuándo debe realizarse la extracción de un tercer molar ?

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Test Final