| TEMA | Lesiones Vesiculo – ulcerativas |
| TIEMPO | 45 MINUTOS |
| CURSO | Alumnos Curso Patología Oral, Fac. Odontología, U Mayor |
| INSTRUCTOR | DR. BENJAMIN MARTINEZ R. |
- I. Racional.
- II. Objetivos Terminales.
- III. Objetivos Específicos.
- IV. Test Inicial.
- Ciclo de Práctica I.
- Ciclo de Práctica II
- Ciclo de Práctica III
- Ciclo de Práctica IV
- Ciclo de Práctica V
- V. Test Final
I. RACIONAL:
Las vesículas, pequeñas colecciones de líquido, puede presentarse en la mucosa oral, pero rápidamente se rompen originando una úlcera. El alumno debe reconocer estas lesiones y saber derivar el paciente a su correcto diagnóstico y tratamiento.
II. OBJETIVOS TERMINALES:
El alumno podrá describir las principales características de las lesiones vesiculosas de la mucosa oral.
III. OBJETIVOS ESPECIFICOS:
- Podrá clasificar y enumerar lesiones vesiculosas de la mucosa bucal.
- Identificará características clínicas del pénfigo, penfigoide, angina bulosa hemorrágica, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, variedades clínico-patológicas y podrá reconocer alteraciones inmunológicas presentes en dichas lesiones.
- Podrá interpretar exámenes de laboratorio (Biopsia).
CICLO DE PRACTICA I
Las lesiones vesiculo-bulosas pueden tener, en general, origen infeccioso o autoinmunitario. Las de tipo infeccioso son tratadas en la unidad de lesiones infecciosas. Una vesícula es una colección de líquido que mide menos de 5 mm., y la bula aquella que tiene más de 5 mm, pueden ser intra o subepiteliales. En la piel tienden a ser mas redondeadas que en la boca y duran más, ya que en la boca la masticación y el roce constante las rompen formándose úlceras. Las vesículas pueden observarse en enfermedades infecciosas, la mayoría producidas por virus, especialmente en boca por herpes simplex, y es importante evaluar la fiebre, presente en varias de estas condiciones. Las de origen autoinmunitario son menos frecuentes, pero pueden ser en general más incapacitantes (pénfigo).
PENFIGO
Estas son las lesiones bulosas principales y más comunes de origen autoinmunitario, que se presentan en piel dando manifestaciones orales en un 30-40% de los pacientes. Son más frecuente en mujeres, de edad media, alrededor de los 40 años, siendo el pénfigo más común en judíos y muchas veces iniciándose las primeras lesiones en la boca. En el pénfigo las lesiones son muy variables, desde pequeñas ampollas o erosiones hasta grandes áreas ulceradas con tendencia a producirse una vesícula al frotar la mucosa sana (signo de Nikolski). El curso de esta enfermedad es variable, algunos pacientes persisten con pequeñas ampollas y/u erosiones por largo tiempo, en otros se desarrollan lesiones severas en ojos y piel a los pocos dias de aparecidas las lesiones bucales. Las lesiones son producidas por anticuerpos dirigidos contra desmogleína 1 o 3 (DSG1 o DSG3). En la actualidad se puede evaluar o diagnosticar midiendo el nivel de anticuerpos anti-DSG1 o anti-DSG3 en suero.
Fig. 1. Lesiones gingivales, que fueron primera manifestación de pénfigo vulgar en mujer de 25 años. Fue tratada solamente con corticoide tópico.
Fig. 2. Mucosa con erosión y parcial desprendimiento del epitelio (área blanquecina desprendida) y también con zona ulcerada en relación a margen gingival de diente 3.3.
Tipos de Pénfigo:
Vulgar: Forma más severa que siempre afecta a la boca y frecuentemente las lesiones orales son muchas veces la primera manifestación de la enfermedad. Las lesiones son dolorosas y muchas veces puede estar comprometida la encía, como gingivitis descamativa, pero normalmente el paciente acude con grandes zonas ulceradas de las mejillas, cara interna de los labios. Previa a la aparición de los corticoides, la mortalidad era muy alta.
Histológicamente, se observa una vesícula intraepitelial, siendo los primeros cambios un edema intercelular y desaparición de los desmosomas en el estrato espinoso. La pérdida de la coherencia entre las células del estrato espinoso lleva a la formación de fisuras y luego de bulas.
Pueden observarse, en el interior de la vesícula, grupos de células (dos o tres) de núcleos hipercromáticos (células de Tzanck), las cuales se han desprendido por la acción acantolítica debido al ataque de sustancia intercelular (desmogleína, proteina del desmosoma) por anticuerpos, especialmente IgG (98% de los casos), la cual puede demostrarse mediante inmunofluorescencia o inmunoperoxidasa, IgG anti-epitelial, anti-desmogleína, componente del desmosoma, que también se puede demostrar en el suero. En el caso de la biopsia se observa tinción positiva, o refringencia positiva si se hace inmunofluorescencia, a nivel de la membrana de las células por encima del estrato basal, vale decir en estrato espinoso.
Fig. 8. Tinción para IgG (anticuerpo dirigido contra desmogleína) positiva alrededor de las células epiteliales especialmente sobre el estrato basal.
Vegetante: Forma menos severa. Características histológicas similares a la anterior, pero con crecimientos epiteliales hacia el corión, en forma de bandas y presencia de eosinófilos.
Foliáceo: Menos severo aún. Vesícula en estratos superficiales (granuloso y zonas superficiales del estrato espinoso). Raramente se observan lesiones orales.
Eritematoso: Es el menos severo de todos. No se observa en boca.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
- Williams DM. Vesiculo-bullous mucocutaneous disease: pemphigus vulgaris. J Oral Pathol Med. 18:544-553, 1989.
- Helm KF, Peters MS. Immunodermatology update: the immunologically mediated vesiculobullous diseases. Mayo Clin Proc 66: 187-202, 1991.
RETROALIMENTACION
1. ¿Qué características tiene la bula del pénfigo ?
2. ¿Qué tipos de pénfigo conoce ?
CICLO DE PRACTICA II
PENFIGOIDE BULOSO (PB) Y PENFIGOIDE CICATRIZAL BENIGNO DE LA MUCOSA (PCBM).
Las dos son lesiones en que hay producción de auto-anticuerpos que actúan a nivel de la membrana basal y ocasionan bula subepitelial, siendo el PB muy raro que ocasione lesiones en la boca.
Pénfigoide buloso: Lesión que presenta bula menos tensa que en el pénfigo, las lesiones se ubican de preferencia en la zona del codo, axila, inguinal y abdominal. Empieza con lesiones eritematosas y placas eccematosas que progresan a bulas.
Penfigoide benigno muco-membranoso: bulas en mucosa oral y conjuntiva ocular, pudiendo causar en esta última entropión (inversión del borde del párpado hacia el ojo). Se caracterizan por bulas de desarrollo lento (a diferencia de las de pénfigo), que se presentan en mujeres de cerca de 60-70 años. En boca puede presentarse inicialmente como gingivitis descamativa, áreas eritematosas, o erosiones en la encía libre y adherida, generalmente por vestibular, y afectando varios grupos de piezas dentaria, y esta lesión gingival ser la única manifestación. Debe tenerse presente que otras lesiones también pueden manifestarse como gingivitis descamativa, entre ellas el pénfigo, liquen plano, reacciones liquenoides, alteraciones hormonales. Histológicamente se observa una vesícula subepitelial con separación del epitelio completamente desde el corion (Fig. 7), y en este último con células inflamatorias crónicas (linfocitos, plasmocitos, macrófagos). El estudio inmunohistoquímico demuestra en cerca del 90% de los casos depósito de inmunoglobulinas (IgG, IgM, IgA) a nivel de la membrana basal, como una línea homogénea. A diferencia del pénfigo, que es la única lesión bulosa conocida con depósitos a nivel del estrato espinoso, acá el depósito o la refringencia positiva es en la membrana basal, pero se produce depósitos en otras lesiones tal como lupus eritematoso, depósito linear de IgA, y epidermolisis bulosa. Se puede evaluar también en esta condición los anticuerpos anti-BP180 ó anti-BP230.
Fig. 9. Penfigoide con compromiso de conjuntiva ocular y simblefaron (a) en mujer de 81 años, que presentaba las lesiones desde hace varios años. En b aspecto similar a gingivitis descamativa, y en c múltiples lesiones erosivas en borde y cara ventral de lengua.
Gingivitis descamativa (GD)
La GD es un diagnóstico clínico que corresponde a una lesión enrojecida del margen y la mucosa gingival, y no constituye realmente una lesión bulosa, ya que principalmente se aprecia como dice el nombre descamativa. Generalmente se observa por vestibular y de preferencia en mujeres. Según un estudio realizado por Nisengard y Rogers, 1987, la mayoría corresponde a penfigoide, y así es nuestra experiencia. En ese estudio, de 174 casos, 85 (48%) eran penfigoides, 41 (24%) eran liquen plano, y 4 (2%) pénfigo. El resto de los casos no se encontró evidencias con inmunofluorescencia directa para algún diagnóstico preciso. Otras posibilidades que deben descartarse en pacientes con estos cambios de GD son lesiones liquenoides, y realizar test de hipersensibilidad a alimentos, materiales dentales u otras sustancias. También puede ser que se produzca la GD por cambios hormonales, o infecciones y siempre es aconsejable realizar biopsia para confirmar el diagnóstico. En la actualidad se utiliza doxiciclina para el tratamiento, también corticoides tópicos.
Referencias Bibliográficas
- Williams DM. Vesiculo-bullous mucocutaneous disease: benign mucous membrane pemphigoid and bullous pemphigoid. J Oral Pathol Med. 19:16-23, 1990.
- Helm KF, Peters MS. Immunodermatology update: the immunologically mediated vesiculobullous diseases. Mayo Clin Proc 66: 187-202, 1991.
- Nisengard RJ, Rogers RS III. Desquamative Gingivitis, In Beutner EH, Chorzelski Tp, Kumar V (eds). Immunopathology of the skin, ed 3. New York, Churchill, Livingstone, 1987: 361-371.
Ishiura N, Fujimoto M, Watanabe R, Nakashima H, Kuwano Y, Yazawa N, Echigo T, Okochi H, Tamaki K. Serum levels of IgE anti-BP180 and anti-BP230 aautoantibodies in patients with bullous pemphigoid. J Dermatol Sci. 2008 Feb;49(2):153-61
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RETROALIMENTACION
1. ¿Cuáles son las principales características clínicas del PCBM ?
2. ¿Qué lesiones se pueden presentar como gingivitis descamativa ?
CICLO DE PRACTICA III:
ANGINA BULOSA HEMORRAGICA (ABH)
Esta condición no es de origen inmunológico, posiblemente traumático, y es una bula que aparece generalmente en el paladar blando, más en mujeres, y que puede ocasionar sensación de asfixia. Puede ser que un mínimo trauma ocasione ruptura de vasos o a nivel de la membrana basal, donde se observa una gran extravasación y por lo tanto también existe una bula subepitelial, el paciente puede acudir con la bula, y lo unico que debe realizarse es su vaciamiento y recomendar algún colutorio antiséptico. Esta ampolla puede aparecer varias veces durante la vida y probablemente muchos pacientes se acostumbran y ellos mismos la rompen y no consultan. A veces puede observarse en una misma familia varios afectados. Tiene parecido con el penfigoide por su aspecto de bula hemorrágica.
Fig. 14. Angina bulosa hemorrágica. Mujer que fue enviada como «hematoma» del paladar, como puede verse es una gran ampolla, que ocasiona dificultad para tragar, el paciente se la rompe fácilmente presionando con la lengua, por lo tanto muchas veces llegará el paciente con zona ulcerada en límite paladar duro-blando, como única lesión, para diferenciar de pénfigo o penfigoide, aquí existe antecedente de algún trauma y a veces pudiera ser hereditaria. Solamente se debe indicar colutorio con antiséptico, por ejemplo con clorhexidina al 0,12%.
ERITEMA MULTIFORME
Es una reacción muchas veces de origen inmunológico, más común en hombres jovenes (20 a 30 años) ante drogas tales como sulfas u otras, y en pacientes que previamente han tenido herpes labial y al parecer se han sensibilizado a algún antígeno viral. Las lesiones pueden observarse en piel o mucosas, y a veces sólo la mucosa bucal está afectada, observándose bulas, máculas rojizas, erosiones o áreas eritematosas con un halo circunferencial, lesiones tipos iris, esto último se aprecia en lesiones de las manos. Si bien puede estar afectada cualquier parte de la mucosa bucal, es frecuente las lesiones en los labios, con aspecto costroso, y también en el paladar duro como úlceras o erosiones. Es una condición que puede ser grave con lesiones severas no solo en la mucosa bucal, sino también en piel y otras mucosas, ocular y genital, y cuando existen estas lesiones masivas se ha denominado Síndrome de Stevens-Johnson. Histológicamente es una condición en que se observa una necrosis en los estratos superficiales del epitelio, con separación del epitelio o grietas entre medio de él, o con formación de bula subepitelial, y que en el conjuntivo subyacente se puede observar un infiltrado linfocitario, a veces perivascular.
Fig. 15a y b. Mujer 28 a., secretaria de la UM, tomó piroxicam (4 comprimidos). Desarrolló la úlcera que se aprecia en la foto (2000), en paladar duro, con halo rojizo. Reacción tóxica al medicamento? pero más creemos reacción alérgica. Solución, tratar con corticoide sistémico, controlar, y que no tome más piroxicam! Un año después acudió al médico y nuevamente presentó extensa úlcera en paladar, la misma zona, despues que el médico le indicara tenoxicam, fig 9b. (2001).
Fig. 16 a y b. Hombre de 18 años, que presentaba úlcera en piso de boca y cara ventral de lengua (a), además lesiones en piel de la mano (b) y en el pene, que habían empezado hacia una semana, se trató con corticoides y mejoró considerablemente a los tres días
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
- Lozada F, Silverman S, Jr. Erythema multiforme: clinical characteristics and natural history of fifty patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 46:628, 1978.
- Abarzúa L Martínez B, Ortega AM. Angina bulosa hemorrágica. Rev Fac Odontol U de Chile 10:16-23, 1992.
RETROALIMENTACION
1. ¿Porqué se puede observar eritema multiforme después de herpes labial ?
2. ¿Cuáles son las principales características clínicas de la ABH ?
CICLO DE PRACTICA IV:
EPIDERMOLISIS BULOSA
Esta es una condición hereditaria, pero también existe una variedad adquirida, que se manifiesta especialmente en lactantes y de la cual existen diversas formas clasificadas de acuerdo por su forma de heredarse, severidad de las lesiones, y características histológicas. Afecta de preferencia las manos, pies y el cuello y en la boca las lesiones son leves, no así en las extremidades en las cuales las bulas dejan lesiones cicatrizantes, con deformación de los dedos, especialmente en el tipo I, que se hereda en forma autosómica recesiva.
DERMATITIS HERPETIFORME.
Esta es una enfermedad prurítica poco común que puede observarse asociada con enfermedad celíaca, las lesiones orales pueden ser áreas eritematosas, pequeñas, de 1-3 mm, o pequeñas vesículas, también áreas purpúricas. Es difícil establecer el diagnóstico solamente con la clínica, pero ayuda que se presenta en adultos jóvenes y leve predilección por hombres, y frecuentemente afecta cara y cuero cabelludo. En boca es muy raro. El estudio histopatológico demuestra la presencia de focos de neutrófilos subepiteliales, con algunos eosinófilos, y pudiendo encontrarse áreas con pérdida del epitelio, y el diagnóstico sólo se puede establecer con la demostración de IgA en estudios inmunohistoquímicos. Debe distinguirse de la pioestomatitis vegetante, otra condición en que existen también lesiones gastrointestinales.
DEPÓSITO LINEAL DE IgA
Condición de piel, pero que afecta frecuentemente la encía y mucosa oral, en piel pueden encontrarse urticaria, lesiones targetoides o bulosas, y en la boca muchas veces úlceras pero precedidas por bulas. También la mayoría de los pacientes tienen lesiones en los ojos, ulcerativas. En la biopsia es muy parecido al penfigoide pero se distingue por presencia de neutrófilos y eosinóifilos en el corion La inmunofluorescencia va a demostrar el depósito linear de IgA que da su nombre a nivel de unión conjuntivo-epitelio.
Otras úlceras de la mucosa oral
Otras lesiones ulcerativas en mucosa oral, además de aftas (tratadas en lesiones ulcerativas de la mucosa), que debe tenerse en cuenta en el diagnóstico, ya que muchas lesiones vesiculo-ulcerativas llegan es en estado de úlceras:
Estomatitis ulcerativa crónica, más común en mujeres, puede confundirse con liquen plano, y presentar adyacente a zonas ulceradas, áreas blancas, pero sin estrías. La histopatología puede parecerse al liquen plano, pero con inmunofluorescencia se observa tinción positiva para IgG en núcleo de células epiteliales.
Úlcera fáctica, úlcera autoinducida, muy fácil de confundir con úlcera traumática.
Úlcera traumática con eosinofilia, en inglés abreviada como TUGSE (traumatic ulcerative granuloma with stromal eosinophilia), úlcera más frecuente en borde de lengua, de larga evolución, más común en personas de edad avanzada, después de los 60 años, y cuya histopatología por la presencia de eosinófilos va a ser de gran ayuda.
El liquen plano y el lupus eritematoso son condiciones que además de poder presentarse como lesiones blancas también pueden estar como úlceras en la mucosa. El carcinoma espinocelular también muchas veces es una lesión ulcerada, y también tener en cuenta úlceras de origen infeccioso tales como sífilis, tuberculosis.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
- Sedano HO, Gorlin RJ. Epidermolysis bullosa. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 67:555, 1989.
- Frase NG, Kerr NW, Donald D. Oral lesions in dermatitis herpetiformis. Brit J Dermatol 89:439, 1973.
- Del Valle AE et al. Two cases of linear IgA diisease with clinical manifestations limited to the gingiva. J Periodontol 74; 879-882, 2003.
RETROALIMENTACION
1. ¿Cuáles son las principales características clínicas de la dermatitis herpetiforme ?
2. ¿Qué lesiones bulosas pueden tener un origen hereditario ?
3. ¿Nombre tres úlceras que puede encontrar en borde de lengua?
CICLO DE PRACTICA V:
La mayoría de las lesiones bulosas de la boca son de origen autoinmunitario, como hemos visto en esta unidad, tales como pénfigo, penfigoide y eritema multiforme y su tratamiento debe ser con corticoides. Existen otras lesiones con vesículas tales como el herpes, que vemos en la unidad de lesiones infecciosas, que deben ser distinguidas ya que su tratamiento es completamente diferente. También la ABH de cuyo origen no se sabe aún con certeza, debe solamente tratarse con antisépticos locales. El resumen de la tabla adjunta puede ser de utilidad para el diagnóstico diferencial de algunas de estas lesiones.
| Tabla resumen de características de lesiones con bulas y/o vesículas | ||||
|---|---|---|---|---|
| Lesiónepitelial | Clínica | Bula | Depósito | Tratamiento |
| Pénfigo | Mujeres, labios, mejillas | Intra | IgG 98% | Corticoides |
| Penfigoide | Mujeres, encía | Sub | IgG,IgA, IgM 90% | Corticoides |
| Dermatitis Herpetiforme | Mujeres | Sub | IgA 100% | Sulfapiridina |
| Eritema Multiforme | Hombres jóvenes, bermellón labio inf y a veces toda la mucosa | Intra/sub | NO | Corticoides, discutible. |
| ABH | Mujeres, paladar blando | Sub | NO | Antiséptico |
| Epidermolisis bulosa | Niños | Sub | NO | No hay |
| Herpes Recurrente | Adultos jóvenes, raro intraoral, encía, paladar duro. | Intra | NO | Antiviral (zovirax) |
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
- Helm KF, Peters MS. Immunodermatology update: the immunologically mediated vesiculobullous diseases. Mayo Clin Proc 66: 187-202, 1991.
RETROALIMENTACION
1. Cómo puede hacer el diagnóstico diferencial entre pénfigo y gingivo estomatitis herpética ?
2. Diagnóstico diferencial entre pénfigo y penfigoide.