Lesiones blancas y Desórdenes potencialmente malignos – Patologia Oral, General, Bioestadística, Metodología de la Investigación

TOPICO	LESIONES BLANCAS.(Incluye Desórdenes potencialmente malignos)
TIEMPO APROXIMADO	45 MINUTOS
AUDIENCIA	Alumnos Curso Patología Oral, Fac. Odontología, U Mayor
INSTRUCTOR	DR. BENJAMIN MARTINEZ R.

I. Racional.
II. Objetivos Terminales.
III. Objetivos Específicos.
IV.Test Inicial.
Ciclo de Práctica I.
Ciclo de Práctica II
Ciclo de Práctica III
Ciclo de Práctica IV
Ciclo de Práctica V
V. Test Final

I. RACIONAL:

El cáncer de la boca es una enfermedad casi 100% curable cuando se detecta oportunamente. Antes que aparezca puede ser precedida por una mancha blanca y/o roja (lesión precursora de cáncer oral), importante de reconocer y diagnosticar durante nuestros exámenes clínicos, siendo la leucoplasia la lesión más importante de la boca.

II. OBJETIVOS TERMINALES:

Al final de esta unidad esperamos que el alumno sea capaz de :

a) Decribir características clínicas e histológicas de las lesiones blancas y cancerizables de la mucosa oral.

b) Indicar el pronóstico y tratamiento de dichas lesiones.

III. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

El alumno podrá:

Describir características clínicas e histológicas de leucoplasia, liquen plano, leucoqueratosis nicotínica del paladar, eritroplasia, candidiasis y queilitis actínica.
Estará capacitado para establecer diagnóstico diferencial entre dichas lesiones, y señalar algunas de sus variedades clínicas;
Podrá tomar decisiones de qué examen es el más indicado a realizar en cada caso, sugerir las posibilidades de tratamiento para cada lesión, y a la vez determinar el pronóstico.

CICLO DE PRACTICA I

Generalidades

Las características morfológicas de la mucosa oral son variables en sus diferentes regiones; en algunas encontramos mucoperiostio, en otras una submucosa, bajo la cual hay tejido adiposo y/o músculo. La coloración de la mucosa depende en general del grosor del epitelio, y tenemos la encía adherida y paladar duro de coloración más pálida por tener un epitelio queratinizado. En el esquema de la fig. 1, se observan distintas zonas anatómicas de la mucosa oral, que incluyen mucosa de revestimiento, mucosa especializada y mucosa masticatoria, además hay otras zonas marcadas ya que algunas lesiones tienden a afectar de modo especial, como por ejemplo la zona retrocomisural. Cada vez que envíe una biopsia de lesión de la mucosa oral debiera indicar en este esquema su exacta localización. A veces un paciente tiene lesiones en más de una región, como ocurre en liquen plano, aftas, u otras.

Fig. 1. Esquema de la mucosa oral para utilizar en caso de biopsia e indicar el sitio exacto de la lesión. Para que practique, si imprime esta imagen, ubique: zona del fondo del vestíbulo de un color, luego marque encía palatina, piso de boca, cara interna de mejillas, paladar blando, paladar duro, borde bermellón de labios, cara interna de la mucosa del labio superior e inferior, dorso de lengua, bordes de lengua, cara ventral de lengua, pilar amigdaliano anterior. Todas estas zonas están delimitadas en estos dos esquemas.

La coloración de la mucosa puede presentar variaciones que se consideran normales, por ejemplo, por pigmento melánico en personas de tez oscura, especialmente en la mucosa gingival. También puede presentarse un color blanco-grisáceo que se desprende o desaparece al raspar en la mucosa de la mejilla, la cual conserva su textura normal y que histológicamente corresponde a un engrosamiento del epitelio, esta condición se denomina leucoedema.

Otras veces por la presencia de glándulas sebáceas en mucosa de mejilla y del labio, puede presentar aspecto punteado, de color amarillento, condición normal (ya que lo presenta cerca del 75% de la población) y frecuente, que se conoce como Enfermedad o Condición de Fordyce. Estas condiciones (pigmentación melánica, leucoedema y Fordyce), son simples variaciones de lo normal que no tienen mayor importancia, pero que debemos reconocer clínicamente.

La etiología de las lesiones blancas y cancerizables es muy variada:

a) Hereditarias, por ejemplo, en el nevo blanco esponjoso (Fig. 2) y algunas otras queratosis congénitas, las cuales son relativamente raras de observar.

Fig. 2. Nevo Blanco Esponjoso de la cara interna de la mejilla, condición autosómica dominante. Generalmente las lesiones afectan más a la cara interna de ambas mejillas, pero a veces puede haber compromiso de borde de lengua y otras mucosas. No requiere tratamiento.

b) Tabaco y alcohol, especialmente el tabaco es de gran importancia en la etiología de la leucoplasia. Existen formas muy variadas de fumar, pero la pipa, mascar tabaco, fumar invertido (con la «candela pa’dentro») quizás son las más importantes y más relacionadas con la posibilidad de transformación maligna de la leucoplasia.Cuando se asocian los hábitos de tabaco y alcohol existen mayores riesgos para dicha transformación.

Fig. 3. Paciente de 30 años que acudió con absceso submucoso y periodontitis severa de diente 1.2 (note el absceso en vestibular). Para calmar el dolor se colocó alcohol en la zona, y como puede ver se produjo lesión blanca en cara interna de labio, y encía.

c) Sífilis terciaria: en ocasiones se ha observado glositis provocadas por sífilis terciarias que pueden dar origen a carcinoma. En la actualidad muy raro. Nunca hemos observado un caso, casi que debiéramos sacarlo de aquí.
d) Traumas y corrientes galvánicas: el simple trauma de fricción de una mejilla, puede dar origen a una de estas lesiones blancas. Una lesión por trauma frecuente en adolescentes y adultos es morsicatio buccarum, fig. 4 (también puede ser labial, labiorum) y es por el mal hábito de morderse la mejilla y/o el labio. No requiere tratamiento, solo aconsejar que no se muerda. En cuanto a corrientes galvánicas, más que todo puede ser la corrosión de metales o hipersensibilidad por contacto a materiales dentales lo cual se puede demostrar con patch test al material, y en realidad esta lesión hoy en día se conoce como reacción liquenoide. Banoczy y Col. (1979), y muchos otros autores especialmente escandinavos han descrito que la presencia de obturaciones de diferentes metales, especialmente amalgamas antiguas, originarían corrientes galvánicas, pero también puede ser por corrosión, o por hipersensibilidad que den origen a lesiones blancas con aspecto clínico de leucoplasia o liquen plano, que se les suele llamar reacciones liquenoides (Banoczy y col., le llamaron leucoplasia galvánica, término que ya no se utiliza). Si la obturación está en contacto con la lesión se sugiere remover la amalgama, controlar, si la lesión persiste deberá biopsiarse, en la actualidad se considera que existe potencial de malignización en estas reacciones liquenoides.

Fig. 4. Morsicatio buccarum. Mujer de 18 años con mal hábito de morderse la mejilla, donde se aprecia área blanquecina irregular, con zonas de coloración variable que hacia el borde del espejo presenta zona rojiza, zona más traumatizada.
e) Radiación actínica, únicamente importante en boca, en relación a la queilitis actínica, en el labio inferior, no así en piel (queratosis solar y otras lesiones asociadas con radiación: carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular y melanoma).

Según la OMS, 1997, las lesiones cancerizables de la mucosa oral se clasificaron en :

Lesiones Precancerosas (Clasificación clínica):
- Leucoplasia
- Eritroplasia
- Queratosis del paladar asociada con fumar al revés *
Lesiones Precancerosas (Clasificación histológica):
- Displasia epitelial
- Carcinoma espinocelular in situ
- Queratosis solar
Condiciones Precancerosas
- Disfagia sideropénica *
- Liquen plano
- Fibrosis submucosa oral *
- Sifilis *
- Lupus eritematoso discoideo *
- Xeroderma pigmentoso *
- Epidermolisis bulosa *

* Lesiones no tratadas en esta unidad por ser extremadamente infrecuentes, al menos en Chile.

En la actualidad, y a contar del 2005 ha cambiado el concepto y se simplifica englobando todas las lesiones como potencialmente malignas o precursoras ya que en pacientes con lesiones precancerosas puede presentarse carcinoma no asociado a la lesión. Esta clasificación del 2005 de la OMS, en la histopatologíai ncluye:

1. Hiperplasia epitelial , que es simplemente engrosamiento epitelial, especialmente en base al estrato espinoso, con acantosis y/o hiperplasia en estrato basal. La estratificación es regular y no se observa displasia.

2. Displasia (neoplasia intraepitelial, hiperplasia atípica). Cuando existe alteración en la arquitectura epitelial acompañada de atipías. Esta displasia generalmente se considera que puede ser leve, moderada o avanzada.

3. Carcinoma in situ. Cuando existen cambios malignos en el epitelio pero no ha habido invasión. Para establecer este diagnóstico debe encontrarse alteraciones en todo o casi todo el grosor del epitelio, acompañado de atipias, lo cual no es muy frecuente en el epitelio de la mucosa oral.

Las lesiones reconocibles en la clínica que tratamos en esta unidad son:

Leucoplasia
Eritroplasia
Detalles de histopatología en Displasia Epitelial
Estomatitis Nicotínica
Liquen plano
Lupus eritematoso
Candidiasis (no es cancerizable)

Referencias bibliográficas.

Pindborg JJ, Reichart PA, Smith CJ, van der Waal I. In collaboration with Sobin LH. Histological typing of cancer and precancer of the oral mucosa. 2nd. ed., WHO, International Histological Classification of Tumours. Springer, Berlin, 1997.
WHO Collaborating centre for oral precancerous lesions. Definitions of leukoplakia and related lesions: an aid to studies on oral precancer. Oral Surg. 46(4): 518-539, 1978.
Cawson, R.A.Premalignant lesions in the mouth. Br. Med Bull 31(2): 164-168,1975.
Bánóczy, J.: Roed-Petersen, B.: Pindborg, J.J.: Inovay, J.Clinical and histologic studies on electrogalvanically induced oral white lesions. Oral Surg. 48(4):319-323, 1979.
Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. Pathology and genetics of head and neck tumors. IARC press, Lyon, France, WHO, 2005; 177.

Retroalimentación

1. La coloración normal de la mucosa oral depende de :

d) todas las anteriores

2. Completar. La mucosa oral puede presentar coloración variable, por ejemplo:

c) grisácea por……………………

3. Señale agentes causantes de lesión blanca y/o cancerizable:

c) otro ……………

CICLO DE PRACTICA II

Leucoplasia

Varias lesiones en la boca pueden tener el aspecto de manchas blancas,(«leucoplasias»), pero actualmente este término se deja para un tipo de lesión bién específica una vez que los otros diagnósticos como liquen plano, nevo blanco esponjoso, candidiasis y otras lesiones han sido descartadas. Otra característica que definía ésta lesión era el no desprenderse al rasparla y asociada con el hábito del tabaco. Así era hasta hace poco la definición de leucoplasia, pero ha sido publicada la siguiente definición de leucoplasia, Axéll y col. (1996), que al parecer es la más aceptada por los patólogos orales:

Leucoplasia oral es una lesión predominantemente blanca de la mucosa oral que no puede ser caracterizada como alguna otra lesión definible; algunas leucoplasias pueden transformarse en cáncer. Este último aspecto importante siempre de tenerlo presente, fue recién incluído en la definición de leucoplasia en 1996, a pesar que se sabe desde hace muchos años que la leucoplasia puede transformarse en cáncer.

Además han recomendado:

Diagnóstico provisorio de leucoplasia: Se realiza cuando una lesión al examen clínico no puede ser claramente diagnosticada como alguna otra enfermedad de la mucosa oral de aspecto blanco.

Diagnóstico definitivo de leucoplasia: Se hace como resultado de la identificación, y si es posible eliminación, de factores etiológicos sospechosos y, en el caso de lesiones persistentes, examen histopatológico.

Clínicamente la leucoplasia es una mancha blanca que varía desde muy pequeña hasta extensas lesiones en varias zonas de la mucosa. La superficie puede ser lisa, o resquebrajada, con un aspecto como el barro reseco resquebrajado. El color puede ser blanco, grisáceo, amarillento o cafesoso. Esta lesión es causada generalmente por el tabaco y si se suprime este hábito puede desaparecer, aunque existen casos de manchas blancas de origen idiopático.

Fig. 5. Leucoplasia homogénea, imágenes con placa blanca, con grietas, que recuerda el barro seco. Imágenes corresponden a dos pacientes diferentes.

Fig. 6. Leucoplasia erosiva de cara ventral de lengua, en hombre de 68 años.

Fig. 7. Mujer de 68 años, extensa leucoplasia en cara ventral de lengua, y extendiéndose hacia el piso de boca. Imágenes gentileza de Dr. R. Osbén, Hospital van Buren, Valparaíso, Chile

El aspecto histológico es muy variable. Puede ser simplemente hiperqueratosis (engrosamiento epitelial por marcada formación de queratina), con acantosis, y muchas veces con infiltrado inflamatorio crónico en el corion. Ocasionalmente puede observarse displasia epitelial, y generalmente esto ocurre en leucoplasias moteadas, o sea clínicamente con áreas rojizas entre áreas blancas.

La histopatología de la leucoplasia entonces puede ser:

Hiperqueratosis, en cerca del 80% de los casos
Displasia epitelial, leve, moderada o marcada (10 a 15% de los casos)
Carcinoma in situ
Carcinoma espinocelular (5 a 10%)

Fig. 8. Mucosa labial con hiperortoqueratosis, sin displasia epitelial. Note gruesa capa de ortoqueratina, estratos basal o y parabasal de aspecto normal, y bajo el corion entre el tejido conjuntivo algunas fibras más basófilas, efecto de radiación ultravioleta. ¿Tiene potencialidad de malignizarse? Se requieren más estudios. Estas microfotografías son de paciente que presentaba leucoplasia en labio inferior.

Fig. 9. Mucosa de piso de boca con acantosis, engrosamiento del epitelio, papilas pronunciadas y leve infiltrado mononuclear en borde izquierdo (paciente tenía adyacente displasia epitelial y carcinoma con invasión a corion).

Fig. 10. Aspecto histopatológico de leucoplasia, que presentaba hiperortoqueratosis, con displasia epitelial leve. Note la gruesa capa de ortoqueratina, estrato granuloso, hipercromatismo y pleomorfismo leves en estratos basal y parabasal, y papilas levemente irregulares, con leve infiltrado mononuclear en corion. Tinción HE.

Fig.11. Borde lengua en hombre de 48 años con lesión blanca. Abajo microfotografías de biopsia de lesión, como se observa en la imagen inferior invasión a corion y muy cerca a manojos de fibras musculares, con células atípicas (pleomórficas e hipercromatismo) y en parte rodeadas por células inflamatorias (tinción HE). En la imagen inferior, coloración cafesosa, es tinción de inmunohistoquímica para pancitoqueratina, que demuestra islotes epiteliales en corion.

Con leucoplasia idiopática debe tenerse especial cuidado, también en leucoplasias en mujeres, al igual cuando se presenta una leucoplasia en piso de boca y/o superficie ventral de lengua,donde existen mayores riesgos de que la lesión corresponda a un carcinoma o se transforme con mayores posibilidades en dicha lesión (Kramer y col., 1978). Por esto, una leucoplasia siempre debe ser biopsiada tratando de abarcar área rojiza (si es que se trata de leucoplasia moteada), áreas verrucosas, y mucosa normal. El control en estos casos de leucoplasia moteada y queratosis sublingual debe ser riguroso cada tres meses. El porcentaje, en general, de transformación maligna es entre 3-6%, pero es mayor en la queratosis sublingual. Ultimamente Silverman y col. han encontrado hasta un 17.5% de transformación maligna en pacientes con leucoplasia controlados hasta 39 años, por lo que se estima que los controles deben prolongarse muchos años y el paciente debe estar consciente de dicha necesidad, controlarse de por vida.

Fig. 12. Caso clínico. Leucoplasia y candidiasis asociada.
Hombre de 52 años, masticó hojas de coca en el norte chileno durante cinco años, fumador de una cajetilla diaria. Presentaba en la primera imagen, a la izquierda, área blanquecina en fondo de vestíbulo,en borde de lengua de ese lado derecho área blanca y en dorso de lengua área depapilada similar a glositis romboidal media. Es frecuente observar varias lesiones en un mismo paciente. Esté atento, realice un buen examen clínico.

Fig. 13. Hombre de 69 años, con leucoplasia en borde izquierdo de lengua, y carcinoma espinocelular en la zona. Note también la leucoplasia en piso de boca (foto del lado izquierdo). Fuma y bebe cerveza y vino, por lo menos desde hace 20 años. Aprecie también la pigmentación cafesosa por la nicotina en piezas dentarias inferiores.

Referencias bibliográficas

Kramer TRH, El-Labban N, Lee KW. The clinical features and risk of malignant transformations in sublingual keratosis. Brit Dent J 144:171-180, 1978.
Pindborg JJ, Atlas de enfermedades de la Mucosa Oral. Salvat Ed. Barcelona, 1974. 2a ed. pág. 146-152.
Pindborg JJ, Reichart PA, Smith CJ, van der Waal I. In collaboration with Sobin LH. Histological typing of cancer and precancer of the oral mucosa. 2nd. ed., WHO, International Histological Classification of Tumours. Springer, Berlin, 1997.
Silverman S Jr, Gorsky M, Lozada F. Oral leukoplakia and malignant transformation.A follow-up study of 257 patients. Cancer 53:563, 1984.
Axéll T, Pindborg JJ Smith CJ, van der Waal I and an International Collaborative Group on Oral White Lesions: Oral white lesions with special reference to precancerous and tobacco-related lesions: conclusions of an international symposium held in Uppsala, May 18-21, 1994. J Oral Pathol Med 1996; 25:49-54.

Retroalimentación

1. Una leucoplasia puede corresponder histológicamente a:

2. Defina leucoplasia:

3. ¿En cuál de las siguientes lesiones debe tomarse una biopsia ?

d) todas las anteriores

CICLO DE PRACTICA III

Eritroplasia

Es una lesión más rara de encontrar que la leucoplasia pero que corresponde más frecuentemente a un carcinoma, o displasia epitelial, por lo tanto a pesar de ser más rara, se necesita que esté más atento para pesquisarla. Como su nombre lo indica es una mancha roja, de tamaño variable y superficie aterciopelada; a veces vecina a áreas de leucoplasia.La superficie es lisa o rugosa, y puede tener induración especialmente si hay invasión maligna.

Fig. 14. Aspecto Clínico de eritroplasia en paladar blando extendido hasta cara interna de mejilla en mujer de 70 años (gentileza Dr. N. Lobos).

En general, se considera eritroplasia cuando se han descartado otras lesiones que pueden presentarse con áreas rojas como son; liquen plano, candidiasis, TBC, o irritaciones causadas por prótesis u obturaciones mal ajustadas. Una vez descartadas estas lesiones puede considerarse este diagnóstico.
Displasia Epitelial

La displasia epitelial se refiere a la serie de cambios morfológicos que presenta el epitelio, cada uno de los cuales por separado se conoce como atipía, los cuales son cambios en la arquitectura o citología del epitelio.

ARQUITECTURA	CITOLOGIA
Estratificación epitelial irregular	Variación anormal en el tamaño nuclear (anisonucleosis)
Perdida de polaridad de células basales	Variación anormal en la forma nuclear (pleomorfismo nuclear)
Papilas en formas de gotas	Variación anormal en el tamaño celular (anisocitosis)
Mitosis en zonas superficiales	Variación anormal en la forma celular (pleomorfismo celular)
Queratinización prematura en células aisladas (disqueratosis)	Aumento de relación núcleo citoplasma
Perlas de queratina dentro de proyecciones epiteliales	Aumento del tamaño nuclear
	Aumento del tamaño y número de nucleolos
	Hipercromatismo

Estas características o atipias son señaladas por la OMS, 2005 como las más representativas. Generalmente se considera displasia epitelial leve cuando las alteraciones se encuentran en el tercio inferior del epitelio y existen evidencias de atipias citológicas.
Displasia epitelial moderada se considera cuando existe alteración en la arquitectura que se extiende al tercio medio del epitelio, sin embargo debe considerarse las atipias y según la cantidad de ellas puede elevarse a displasia severa.
Displasia severa se reconoce cuando más de dos tercios del epitelio presentan cambios en su arquitectura acompañados con atipias citológicas.

a b

c d

Fig. 15 a, b, c, d. Paciente hombre de 59 años, con antecedentes de ingerir bebidas alcohólicas (vino), no fuma. Presentaba lesión blanca en 1998, la cual fue biopsiada en dos ocasiones, y de esa época son las microfotografías a, b y c. En estas se puede apreciar (a), hiperqueratosis marcada, con acantosis, en b mayor aumento de la misma zona, con hiperplasia de células basales, hipercromatismo especialmente en estratos basal y parabasal, aumento de relación núcleo / citoplasma. En 10c, se aprecia otra zona que no tenía tanta hiperqueratosis, con hipercromatismo, pleomorfismo y aumento de mitosis. Actualmente presenta nuevamente la lesión que se aprecia en d, extensa área blanca con zonas rojizas y erosivas. Tratamiento: extirpar completamente la lesión y control periódico al menos cada 6 meses.

Fig. º6. Displasia epitelial leve

7. Fig. ºDisplasia epitelial (papilas en forma de gota)

Fig. 18. Displasia epitelial y bajo ella carcinoma espinocelular con algunas perlas de queratina. Epitelio de revestimiento con hipercromatismo y pleomorfismo en estrato basal y parabasal, además pérdida de cohesión en células de estrato espinoso.

Carcinoma in situ

El carcinoma in situ es un diagnóstico exclusivamente histológico, existen cambios malignos en todo el grosor del epitelio pero no hay invasión. Es un diagnóstico poco frecuente en la patología de la mucosa oral.

Factores de riesgo en lesiones precursoras de cáncer oral.

El riesgo de desarrollar carcinoma es variable, y podemos señalar que existe bajo riesgo en aquellas lesiones pequeñas (menos de 2 cm), ubicadas en la mitad superior de la boca (paladar, mejillas, encía superior), que no presentan displasia epitelial. Pero tienen peor pronóstico: ubicadas en mitad inferior de la boca (especialmente borde de lengua, piso de boca, cara ventral de lengua), lesiones extensas (mayores de 2 cm), leucoplasias no homogéneas y eritroplasia; y entre más displasia epitelial mayor riesgo. Además influye en la posibilidad de desarrollar un carcinoma: consumo de tabaco (entre mayor cantidad de cigarrillos fuma al día, mayor riesgo); posiblemente edad de inicio del tabaquismo (más años fumando más riesgo); consumo de bebidas alcohólicas simultáneamente con fumar; otros factores asociados como infecciones (VIH, Virus papiloma (6, 11, 16)); mala nutrición (déficit de vitaminas); mala higiene oral; trauma asociado a la lesión (por prótesis desajustada, coronas en mal estado); y enfermedades asociadas (SIDA).

En pacientes con lesiones de bajo riesgo, el paciente debiera controlarse cada 6 meses. En aquellos de alto riesgo, debe evaluarse la posibilidad de extirpación completa de la lesión, y control cada tres meses.

Indudablemente que el criterio de atención para cada paciente debe considerar factores individuales como edad, ubicación de la lesión (por ejemplo una leucoplasia de un cm en borde de lengua en un fumador de una cajetilla diaria debiera ser extirpado completamente), condición del paciente (enfermedades sistémicas) y otros factores.

Otras lesiones blancas no cancerizables:

Estomatitis nicotínica

Esta lesión del paladar tiene una imagen clínica característica por el compromiso de los ductos glandulares. Es una mancha blanca en el paladar blando y parte posterior de paladar duro, con pequeños puntos rojos que corresponden a la salida de los ductos de las glándulas menores palatinas. Principalmente se observa en fumadores de pipa. Inicialmente la lesión es rojiza para hacerse grisácea-blanquecina. Histológicamente el epitelio presenta una hiperqueratosis (orto y/o para), que rodea los orificios de los ductos, los cuales tienen generalmente una metaplasia escamosa y células inflamatorias crónicas en el corión.Generalmente esta lesión es reversible, una vez que se suprime el tabaco. Las posibilidades de transformación maligna son poquísimas.En algunos países como Colombia y Venezuela y otros del caribe y en regiones de la India, existen grupos con tendencia por fumar al revés(con la «candela pa’ dentro»), las lesiones causadas por este hábito si tienen grandes posibilidades de transformación maligna y esta lesión se conoce como queratosis del paladar asociada a fumar alrevés.

Referencias bibliográficas

Kramer, I.R.H.: Leucoplasia y eritroplasia. Rev. Asoc. Odont. Arg. 57:143-148,1969.
WHO Collaborating Centre for Oral precancerous lesions: Definitions of leukoplakia and related lesions: an aid to studies on oral precancer. Oral Surg. 46(4):518-539, 1978.
Pindborg JJ, Reichart PA, Smith CJ, van der Waal I. Histological typing of cancer and precancer of the oral mucosa. WHO. International Histological Classification of Tumours. Springer, Berlin, 2nd. Ed. 1997.

Retroalimentación

1. Defina displasia epitelial. ¿Qué diferencia tiene con atipía ?
2. Las diferencias entre displasia epitelial moderada y carcinoma in situ son:

3. ¿ Cuáles de las siguientes afirmaciones son correctas en el caso de leucoqueratosis nicotina palati ?
a) se presenta en mujeres de preferencia
b) hay compromiso de los ductos
c) lesión de fumadores al revés
d) pronóstico reservado.

CICLO DE PRACTICA IV:

Candidiasis

Es una infección producida por el hongo cándida albicans (C.a.), el cual es un comensal habitual en la cavidad oral y que vive en ella en simbiosis con el lactobacillos acidophilus

El germen C.a. prolifera cuando se produce una alteración en la flora normal de la boca, por la ingestión masiva de antibióticos, o también por otras drogas como inmunosupresoras y corticoides.También se sabe que las inmunodeficiencias, favorecen la infecciones por hongos, tales como en la infección por VIH/SIDA. Otros factores que predisponen a esta infección son el embarazo, los extremos de edades, y pacientes muy debilitados.

Se sospecha clínicamente una candidiasis cuando hay áreas blancas en la boca que se desprenden fácilmente, dejando muchas veces una superficie sangrante; o pueden ser sólo áreas rojizas,e indudablemente existe algún factor como los enumerados anteriormente. Para confirmar el diagnóstico se hace cultivo de saliva (en el medio Agar Sabouraud); frotis, con una espátula de madera, o metálica se raspa la superficie y se lleva a porta objetos la muestra, se fija (con «laca» para el pelo o alcohol-eter), y se tiñe con PAS. También puede ayudar la biopsia y estudios de la titulación de anticuerpos contra la C.a.

La candidiasis son clasificadas de acuerdo a Lehner en:


I Aguda	Seudo membranosa
	Eritematosa
II Crónica	Hiperplásica
	Eritematosa

La candidiasis aguda seudo membranosa se caracteriza por las manchas blancas que dejan al raspar una superficie sangrante; puede haber dolor. Generalmente se observa en pacientes que han ingerido antibióticos, corticoides, o en estados debilitantes. Cuando se pierden las placas blancas de esta candidiasis, aparece enrojecimiento de las zonas afectadas, a veces con ulceración, que se conoce como candidiasis aguda atrófica.

Fig.19. Lesión blanquecina en dorso de lengua, y hacia el borde, note también zona depapilada al medio y sobre ella la zona blanquecina, esto al raspado se desprende y es altamente sugerente de candidiasis.

La candidiasis crónica hiperplásica, también se conoce como leucoplasia por cándida, y se observa como una mancha blanca que no se desprende y que tiene muchas veces áreas rojizas; generalmente se presenta en la zona retrocomisural, y es difícil de diferenciar de la leucoplasia. Esto se hace con la biopsia, mediante tinción PAS en que puede observarse el germen en los estratos superficiales, muchas veces con abundantes PMN en los estratos espinosos y zona de la paraqueratina. El epitelio presenta hiperqueratosis, y acantosis, y en el corion se observa inflamación crónica.

Fig. 20. Múltiples lesiones por cándida en comisuras, lado izquierdo (foto inferior) mucho menos marcada la zona blanquecina, en comisura derecha área blanca solevantada, de superficie irregular, donde se hizo test de azul de toluidina. El mismo paciente presentaba también dorso de lengua depapilada y como espejo muchas veces encontramos, como en este caso, paladar con zona eritematosa. Generalmente estos pacientes son hombres fumadores.

La candidiasis crónica eritematosa se observa en pacientes portadores de prótesis, que presentan en el área de soporte de la prótesis superior un enrojecimiento intenso, a veces con sensación de ardor. Muchas veces estos pacientes presentan queilitis angular que es también causada por C.a.

El tratamiento de candidiasis oral es con drogas anti-micóticas, especialmente nistatina. Debe eliminarse factores que puedan afectar el tratamiento como la ingestión de otras drogas, especialmente antibióticos.

Referencias bibliográficas

Cohen, J.: Oral Candidiasis – its diagnosis and treatment. J. Oral Med.27(1): 7-11, 1972.
Walker, D.M. in Dolby, A.: Candida infections of the oral mucosa. Blackwell, Sc. Pub. Oxford, 1975. Chap.II.
Samaranayake LP, MacFarlane TW. Oral candidosis. Wright, London, 1990.

Retroalimentación

1. ¿ Qué factores favorecen la candidiasis oral ?

2. El diagnóstico de la candidiasis se hace con:

e) todos los anteriores

3. Aspecto clínico de la candidiasis crónica hiperplásica :

CICLO DE PRACTICA V:

Liquen Plano (LP)

Es una enfermedad de etiología desconocida, probablemente de origen inmunológico y asociada al stress, que afecta piel y mucosa. Generalmente se observa más en mujeres, que «padecen» de preocupaciones en el hogar o trabajo. Su nombre se debe al aspecto clínico similar a la planta con dicho nombre que crece sobre las rocas.

Fig. 16. Imagen de liquen que crece sobre las rocas, y del cual se tomó el nombre para esta lesión, solamente debido a su parecido clínico. Gentileza Prof. Dr. Mario Belvederessi E.

Clínicamente existen tres formas más comunes:

LP reticular (fig. 12)
LP erosivo o atrófico (figs 13, 15 y 16)
LP tipo placa (fig. 14)

El LP reticular se caracteriza por un aspecto como encaje, o retículo sobre una mucosa más bién normal, con pequeñas líneas blancas, tipo pápulas, de uno a dos mm. entrelazadas.

Fig. 17. LP reticular de la cara interna de mejilla, cerca a fondo de vestíbulo con estrías blancas.

LP erosivo o atrófico tiene en una mucosa enrojecida erosión o ulceración, en relación a áreas con aspecto reticular.

LP placa se presenta como una mancha blanca homogénea, con leves zonas de retículo. En general, observamos este retículo en todas las variedades, las que forman estrías llamadas estrías de Wickman. Las dos primeras variedades son más frecuentes en la mucosa de mejilla, (generalmente lesiones simétricas o por lo menos bilaterales), y en cercanía al surco vestibular inferior, zona de molares. La variedad tipo placa se observa de preferencia en dorso de lengua. La posibilidad de transformación maligna se considera en alrededor del 1% ó menos y en caso de duda debiera siempre tomarse biopsia.

Fig. 18. LP erosivo / atrófico de la cara interna de mejilla, note mucosa enrojecida y en la periferia estrías blanquecinas.

Fig. 19. LP tipo placa del dorso de la lengua. Area blanca mas o menos homogénea con pérdida de las papilas en esa zona.

Fig. 20a y b. LP tipo atrófico en hombre de 72 años. Desde hace cerca de 20 años presenta estas lesiones, comprometiendo en parte borde de lengua.

Fig. 20. Muchas veces un mismo paciente, en este caso con tipo de LP reticular y zonas en encía de LP eritematoso, presenta múltiples lesiones como este caso, de mujer de 65 años, con lesiones en encía, fondo vestíbulo, cara interna de ambas mejillas, piso de boca y dorso de lengua.

Fig. 21. Mujer 70 años, diabética, área ulcerada en cara interna mejilla izquierda con zonas rojizas, estrías blancas; también presentaba la otra mejilla con lesión similar, y en bordes de lengua. Siempre revise bien toda la boca, muchas veces, quizás la mayoría de los casos, tienen lesiones de LP bilateral.

Histológicamente, el LP se caracteriza por :

Hiperqueratosis (para u ortoqueratina) (Fig. 17)
Acantosis (Fig.17), a veces hiperplasia «en dientes de sierra»
Degeneración hidrópica en estrato basal (Fig. 17)
Borramiento de la membrana basal
Infiltrado linfocitario en banda neta (Fig. 17)
Cuerpos de Civatte

Si no se presentan cuatro de estas características creemos importante descartar reacción liquenoide, lesión que puede ser debida a corrosión de metales, alergia a metal o a algún alimento o droga, por lo tanto es importante que ante la sugerencia del patólogo de reacción liquenoide descarte dichas posibilidades y además realice otros exámenes para descartar otras lesiones de la mucosa, como lupus eritematoso, lo cual puede hacerse con biopsia y/o estudios inmunológicos/inmunohistoquímicos. En la actualidad se considera que es prácticamente imposible distinguir liquen plano de reacción liquenoide, por lo tanto esté atento a la clínica, y solicite exámenes de acuerdo a su buen criterio, y especialmente en aquellos pacientes que no exista un factor importante de stress asociado.

Fig. 22. Histopatología de muestra enviada como posible «leucoplasia vs. liquen plano», en mujer de 43 años con lesión de cara interna de mejilla. Observamos infiltrado linfocitario en corion, dispuesto más o menos como banda, algo separado de la basal, pero con zona de borramiento de la basal y algo de infiltrado linfocitario en el epitelio. ¿Cómo diagnosticar? Liquen plano? Hiperqueratosis con infiltrado inflamatorio? Reacción liquenoide? (Este último fue nuestro diagnóstico). ¿Qué debe hacer el clínico ante cualquiera de estos diagnósticos? Descartar alergia a material dental, irritación en la mucosa, y si no hay ninguno de ellos, considerar finalmente que puede ser liquen plano.

Entre los exámenes que debiera solicitarse ante un posible caso de liquen plano, además de realizar una historia médica completa y examen exhaustivo de todas las mucosas debe considerar los siguientes exámenes, siempre de acuerdo a su criterio y evaluación del paciente:

Biopsia, solicitar tinción para hongos (especialmente cuando lesión es rojiza). Inmunohistoquímica para descartar penfigoide y otras lesiones bulosas.

Perfil bioquímico, evaluar función hepática especialmente, ya que hasta cerca de un 20% de los pacientes (según estudios realizados en España e Italia) con liquen plano se han descrito asociados con hepatitis crónica. No sé aún si esto se justifica en Chile, nosotros aún no lo hacemos.

Test de hipersensibilidad a metales, especialmente si el paciente tiene amalgamas en contacto con las lesiones o varios metales en boca. Esto sí que lo hacemos y muchas veces hemos encontrado hipersensibilidad a amalgama, mercurio, níquel y otros, por lo que al eliminar las obturación se corrige el problema.

El tratamiento de LP se realiza principalmente en base a corticoides tópicos tales como betametasona (0.1%) en plastibase, teniendo siempre presente la importancia del stress y de tratar de tranquilizar al paciente indicándole que la lesión no es maligna, aunque se considera que existe un 1% de casos de liquen plano, especialmente los tipos erosivos que pueden malignizarse.

Fig. 23. Mujer de 46 años, con liquen plano reticular y erosivo en punta de lengua, en la foto inferior, una semana después de tratamiento con corticoide sistémico. Dolor había disminuido considerablemente , y también se aprecia en la foto inferior como ha disminuido enrojecimiento y úlcera.

Malignización de liquen plano.

Es muy infrecuente, pero al parecer ocurre en un 1-3% de todos los casos. De todas maneras es interesante tener en cuenta que aún existen dudas acerca de sí el liquen plano oral es una lesión premaligna. También es conveniente tener presente que si realmente existe un mayor riesgo de desarrollar carcinoma en un paciente con liquen plano, es un aspecto que aún no se establece con seguridad, ya que en muchos pacientes con LP está agregado el cigarrillo, como ocurría en el caso de la foto que se observa, quien fumaba entre dos a cuatro cigarrillos diariamente. Como plantea Lozada-Nur, es interesante analizar algunos otros factores en estos pacientes como la dieta, ya que muchos pacientes con LP evitan algunos alimentos tales como cítricos, frutas, debido a las molestias que les ocasionan.

Fig. 24. Mujer de 48 años, con biopsia previa del dorso de lengua diagnosticada como liquen plano. Observe área tipo placa en dorso de lengua, áreas erosivas en cara interna de mejilla derecha. En la cara interna de mejilla izquierda presentaba también área blanquecina. Se realizó test de hipersensibilidad a materiales dentales siendo negativo. Biopsia parcial de zona del borde de lengua demostró displasia epitelial moderada a severa, posterior glosectomía parcial demostró carcinoma espinocelular bien diferenciado, con zonas de liquen plano (histológicamente) con grados variables de displasia. A los 6 meses después las lesiones de cara interna de mejillas habían desaparecido (la paciente había estado en ese período con licencia médica, no sometida al intenso stress laboral, era secretaria en ese tiempo de un político candidato a senador, además estuvo en la campaña, en su zona para las presidenciales, según lo que ella relatara después que la glosectomía parcial «había estado mucho más tranquila», por la licencia médica).

Reacción liquenoide

Debe hacerse el diagnóstico diferencial clínico e histopatológico con liquen plano y siempre sospechar la posibilidad de hipersensibilidad a materiales dentales (amalgama, u otros metales), y otros tipos de hipersensibilidad a drogas, alimentos, etc. que pueden estar ocasionando lesiones similares a la clínica del liquen plano. El ojo clínico y el fijarse e investigar en:

aspecto de la lesión (las lesiones liquenoides son más irregulares que el liquen plano, el cual normalmente es bilateral),

el aspecto histopatológico ya que en la reacción liquenoide es más frecuente encontrar algunos eosinófilos, o infiltradol infocitario dispuesto en banda con engrosamiento de la membrana basal y el infiltrado linfocitario no destruye la basal o no ocasiona borramiento de ella.

Sin biopsia, o en otras palabras con la clínica solamente es difícil, pero ayúdese solicitando test de hipersensibilidad a materiales dentales o el o los agentes a los cuales usted sospeche,

Sospeche o piense en la posibilidad de reacción alérgica, incluso después de recibir un informe de biopsia que dice «LIQUEN PLANO». Histológicamente, según algunos autores, no existen diferencias entre liquen plano vs. reacción liquenoide.

c
Fig. 25a, b y c. Reacción liquenoide en dorso de lengua en mujer de 65 años (a) , que presentaba ardor en dorso de lengua de varios años. También presentaba área rojiza en paladar duro (b), cerca a amalgama (candidiasis subprótesis). Se trató candidiasis y persistieron las lesiones rojizas, especialmente en dorso de lengua. En c el resultado del test de hipersensibilidad, donde se puede apreciar después de 96 hrs, el enrojecimiento de la piel donde se colocó sustancias para evaluar la hipersensibilidad a materiales dentales, fue positivo para mercurio.

Lupus eritematoso (LE)

El LE es una condición autoinmune, que presenta dos formas más frecuentes, sistémico (muchas veces con compromiso renal) y discoideo. En ambas ocasiones se pueden presentar lesiones en boca como úlceras, similares a aftas. Pero también muchas veces se puede observar lesiones blancas parecidas a las del liquen plano, con estrías blancas, y zonas eritematosas, a veces con aspecto similar a gingivitis descamativa, pero afectando también paladar y mejillas. Las lesiones tienden a ser más irregulares que en el liquen plano y no son bilaterales como ocurre también en la reacción liquenoide. El diagnóstico se puede realizar con biopsia e inmunohistoquímica, ya que existen algunas características propias: hiperplasia epitelial irregular, engrosamiento de la membrana basal, degeneración de estratos inferiores del epitelio, infiltrado linfocitario difuso en corion y también perivascular, y con inmunohistoquímica se puede visualizar depósito de IgG a nivel de membrana basal y perivascular. En raras ocasiones se ha observado transformación maligna de estas lesiones.

Queilitis actínica

En personas que trabajan expuestas al sol es frecuente de observar esta lesión, o sea pescadores y campesinos. Creemos que existen dos variedades, una aguda que se presenta en personas que se exponen repentinamente al sol durante largas horas, y sería como una quemadura labial la cual presenta pequeñas ampollas, que se rompen y dejan superficie costrosa-sangrante, la cual va a desaparecer al cabo de 1-2 semanas. Probablemente ésta lesión si se repite varias veces al año podría ocasionar alteraciones que llevan a producir una queilitis actínica crónica, en la cual el límite entre vermellón de labio y piel es borroso, e igualmente el límite con la mucosa (siempre en el labio inferior). También puede presentarse queratosis, como costras de color cafesoso o amarillento.

Fig. 26. Queilitis actínica. Labio inferior con zona rojiza irregular.(Gentileza Prof. Dr. Mario Belvederessi E.).

Fig. 27. Hombre 75 años, jubilado, ex-trabajador en la construcción, con lesión blanquecina en bermellón labial inferior, desde hace 5 meses.

Fig. 28 a, b y c. Histopatología del caso anterior, menor aumento, mediano y mayor, donde puede distinguirse la degeneración basófila del colágeno (elastosis solar), y displasia epitelial moderada (papilas en forma de gota, hipercromatismo y pleomorfismo, estos últimos en estratos basal y parabasal). Tinción HE.

Fig. Hombre jardinero de 68 años, que presentaba esta lesión con enrojecimiento a piel, límite mucocutáneo a difuso, y cuya biopsia (ver más abajo) resultó carcinoma. Gentileza Drs. Ma. Gloria Pinto y Marcela Correa, Temuco – Odontología, U Mayor.

Fig. 29. Biopsia del paciente anterior, de Concepción que presentaba lesión labial, queilitis actínica, como se ve en estas imágenes imagen epitelio adelgazado, infiltrado mononuclear, degeneración basófila hacia la derecha y abajo. Adyacente se observó carcinoma espinocelular, con perlas de queratina, que se encontraban cerca al borde quirúrgico, (0,9 y 1,4 mm). Gentileza Dra. Ma. Gloria Pinto y Dra. M. Correa (Temuco, U Mayor).

Histológicamente en estos casos hay una degeneración basófila del colágeno (elastosis solar) con infiltrado inflamatorio crónico. En el epitelio acantosis e hiperqueratosis y a veces signos de displasia epitelial (ver fig. 22 a, b y c).

Cuando se presenta un carcinoma del labio inferior normalmente encontramos en las zonas «más sanas» estos cambios de queilitis actínica crónica. Las posibilidades de malignización de la queilitis no se conoce y existe escasa información sobre esta lesión, la que en Chile y en muchos países latinoamericanos es frecuente dentro de la población rural.

Referencias bibliográficas

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Lozada-Nur F. Oral lichen planus and oral cancer: Is there enough epidemiologic evidence? Oral Surg Oral med Oral Pathol 2000: 89:265-266.

Retroalimentación

1. ¿ Qué tipos clínicos de líquen plano conoce ?

2. Las principales características histológicas del liquen plano son:

3. La queilitis actínica crónica se observa de preferencia en ________________ e «histológicamente» se caracteriza por una degeneración del colágeno que se conoce como _________________.

4. Hombre 49 años con lesión que se aprecia en piso de boca. Su diagnóstico clínico y a qué cree que puede corresponder la biopsia.

Fig. 30.

Test Final