| TOPICO | INFLAMACION CRONICA |
| TIEMPO APROXIMADO | 45 minutos |
| AUDIENCIA | ALUMNOS CURSO DE PATOLOGIA GENERAL,
Fac. Odontología, Universidad Mayor. |
| INSTRUCTOR | DR. BENJAMIN MARTINEZ R. |
- I. Racional.
- II. Objetivos Terminales.
- III. Objetivos Específicos.
- IV. Test Inicial.
- Ciclo de Práctica I.
- Ciclo de Práctica II
- Ciclo de Práctica III
- Ciclo de Práctica IV
- Ciclo de Práctica V
- V. Test Final
I. RACIONAL:
La inflamación crónica es muy frecuente en la boca y probablemente el problema de patología más prevalente en la población, por ejemplo, la gingivitis y periodontitis crónica, por lo tanto es imprescindible que conozcamos sus características generales; además por que en el organismo se presentan cuadros serios como la tuberculosis y sífilis que el dentista debe conocer.
II. OBJETIVOS TERMINALES:
El alumno será capaz de describir las principales características de la inflamación crónica, de sus células y algunos aspectos de la TBC y sífilis.
III. OBJETIVOS ESPECIFICOS:
El alumno podrá:
a) definir y clasificar la inflamación crónica
b) describir las características y clasificar los macrófagos
c) describir las funciones y características de los linfocitos y plasmocitos
d) explicar porqué la inflamación crónica es persistente
e) describir características clínico-histológicas de la TBC y sífilis.
CICLO DE PRACTICA I
Los temas que tratamos en esta unidad son los siguientes:
- Definición y Clasificación
- Células de la inflamación crónica
- Persistencia de la inflamación crónica
- Tuberculosis
- Sífilis
En la unidad anterior conocimos la acción de estímulos en los tejidos con una reacción inflamatoria aguda, pero en definitiva la zona afectada se recupera completamente la mayoría de las veces; en ocasiones debe localizar el agente agresor formando un absceso; y si no puede hacerlo, este difunde y tenemos el flegmón. Pero puede ocurrir que un trauma constante, o en algunos microorganismos que son resistentes a la fagocitosis o destrucción como el mycobacterium tuberculoso, treponema pallidum, actynomices, u otros persistan largo tiempo y así se presentan las inflamaciones crónicas, cuyo ejemplo más clásico es la tuberculosis (TBC). Crónico significa larga vida o duración; y las causas de estas inflamaciones además de microorganismos son complejos antígenos- anticuerpos (como en la artritis reumatoídea) o cristales (urato de sodio en la gota) y en general, las mismas causas de la inflamación aguda (agentes vivientes y no-vivientes).
Inflamación crónica es «aquella reacción del tejido en que la respuesta es persistente y destructora o potencialmente destructora y la reacción en el tejido es principalmente celular con predominio de fagocitos mononucleares y células de la línea linfoídea» (Spector, 1977). En la inflamación aguda lo principal era el exudado, aquí es el infiltrado celular.
A grandes rasgos existen dos tipos de inflamaciones crónicas. Una de ellas son inflamaciones recurrentes con evidentes signos de reparación, que llamaremos inflamaciones crónicas banales, muchas veces también se les denomina inflamaciones crónicas reagudizadas, e histológicamente tienen las características de agudas: exudado, PMNN; de crónicas: macrófagos y linfocitos, con tejido de granulación.
El otro gran grupo son las inflamaciones crónicas granulomatosas, que son las más importantes y que nos van a preocupar ahora; en ellas muchas veces la causa es posible demostrarla en el tejido, como ocurre en la TBC, sífilis, actinomicosis y reacción de cuerpo extraño la que es producida por partículas como talco, material de sutura, etc. La palabra granuloma es muy antigua, no es muy correcta, pero la usaremos dada la tradición. No es adecuada, pues el sufijo «oma» se ha dejado casi exclusivamente para las neoplasias; en todo caso, granuloma se refiere a formaciones nodulares, como «gránulos» que se pueden ver bien delimitados, incluso a simple vista o con una lupa, con un diámetro de más o menos 1 mm, de color blanquecino- amarillento y típicos de este grupo de inflamaciones.
Referenicas Bibliográficas:
- Spector W.D.: Chronic inflammation. J. End. 3(6):218-222, 1977.
- Wilhelm D.L.: «Inflammation and Healing» in Anderson W.A.D. and Kissane J.M.: Pathology, 7th Ed. Vol. I Mosby Co. St. Louis, 1977, pag. 65-77.
Retroalimentación:
1. Clasifique la inflamación crónica
a)
b)
2. ¿Cuál de las siguientes lesiones presenta granuloma?
a) TBC
b) sífilis
c) reacción de cuerpo extraño
d) todas las anteriores
3. La causa de la sífilis es :
CICLO DE PRACTICA II
Células de la inflamación crónica
Para comprender bien la inflamación crónica es importante conocer las características y funciones de esta célula. Deriva del promonocito y de la médula ósea pasa a la sangre donde se le reconoce como monocito y llega práticamente a todos los tejidos donde tienen diferentes nombres. Constituye el «Sistema Fagocito Mononuclear», el antiguo sistema retículo-endotelial. En el pulmón se conoce como célula alveolar; hígado: célula de Küpffer; tejido conectivo: histiocito; bazo y ganglios linfáticos como macrófagos libre y fijo (Furth, et al 1972).
Morfológicamente se caracteriza por un núcleo ovalado y reniforme, pálido y nucléolo destacado, pudiendo a veces distinguirse gránulos en su citoplasma que corresponden a vacuolas fagocíticas. Una inflamación crónica puede persistir con abundantes macrófagos; durante varios años permanecen estas células en el tejido sin dividirse ni ser reemplazadas. Este «turnover» (o recambio) de macrófagos es muy variable y depende de la ubicación y características propias de la injuria, puede ser lento o rápido. Cuando se produce la fagocitosis de una partícula no-digerible y no-tóxica (como por ejemplo en el tatuaje), los macrófagos retienen dichas partículas secuestradas en vacuolas fagocíticas y no se dividen, ni mueven, ni tampoco migran y estas lesiones se conocen como de bajo «turnover» y ejemplo de ellas es la reacción de cuerpo extraño (Spector, 1977).
En otras oportunidades, el turnover de macrófagos es rápido y tenemos las inflamaciones de alto turnover como la TBC, sarcoidosis y en general en la mayoría de las inflamaciones crónicas. Algunos macrófagos en estos casos mueren rápidamente y son reemplazados; otros viajan por vías linfáticas, mientras otros llegan al sitio afectado, o sea monocitos que migran insertando un seudopodo en las uniones interendoteliales y al llegar al sitio de la inflamación aumentan sus lisosomas y otros organélos (como mitocondrias y RE), o sea «maduran» a macrófagos.
Existen dos factores quimiotácticos para los macrófagos: uno producido por linfocitos sensibilizados (del grupo de las linfoquinas) y otro parte del complemento.
El granuloma de alto turnover además de macrófagos tienen abundantes linfocitos y fibroblastos; los macrófagos pueden ser de dos tipos:
- Células epitelioídeas, la cual es alargada, de núcleo ovalado, muy junta con su vecina y con capacidad de multiplicarse, esta célula es poco fagocítica pero activa en la pinocitosis y excitosis;
- Célula gigante multinucleada, formada por unión de varios macrófagos (por fusión de sus membranas celulares), con una vida corta y sin capacidad de multiplicarse. Se observa en infecciones como la TBC en que adopta una forma organizada y se conoce como célula de Langhans; también en lesiones causadas por sustancias exógenas insolubles (talco, ligaduras); o en sustancias endógenas insolubles (grasa, queratina).
El macrófago produce una serie de sustancias (monoquinas, Tabla I) que no sólo participan en la inflamación crónica, también para hacer frente a células malignas, o colaborar en la organización del tejido (o sea en la reparación). En la tabla adjunta encuentra un resumen de dichas sustancias y su acción.
| Acción | Sustancia | Sinónimo |
| Inflamación y fiebre,Pirógeno | IL-1 | |
| Mediadores | Prostaglandinas | |
| Mediadores | Complemento | C3,C5 |
| Activación de linfocitos | IL-1 | |
| Reorganizar tejidos | Colagenasa,elastasa,factor estimulador de fibroblastosfactor de angiogénesis | |
| Daño en el tejido | H2O2,C3a | |
| Actividad microbicida | H202,O2,lisosima | |
| Actividad tumoricida | Fact. Necrosis tumoral,Citotoxicidad | Caquectina |
Muchas de estas sustancias cumplen más de una función, por ejemplo la IL-1 además de ser el pirógeno, causante de la fiebre, por actuar a nivel del hipotálamo, promueve la proliferación de células B y T, aumenta la expresión de receptores de IL-2, activa las células NK y endoteliales, induce la respuesta de la fase aguda y además se cree que tiene otras actividades en el SNC y endocrino.
Referenicas Bibliográficas
- Furth R., Cohen Z.A., Hirsch J.G., Humphrey J.H., Spector M.G. and Langevoort H.L.: The mononuclear phagocyte system: a new classification of macrophages, monocytes and their precursor cells. Bull. WHO. 46:845-852, 1972.
- Roitt Y, Brostoff J, Male D. Immunology, Gower Med. Pub. 2nd ed, London, 1989.
Retroalimentación
1. ¿Qué células forman parte del «sistema fagocito mononuclear»?
2. De acuerdo al recambio de macrófagos, clasifique las inflamaciones crónicas y dé un ejemplo de cada una de ellas:
a)Ejemplo:
b)Ejemplo:
3. ¿Qué diferencias funcionales tienen las células epitelioídeas y gigante multinucleada?
CICLO DE PRACTICA III
Linfocitos y Plasmocitos
La presencia de estas células en la inflamación crónica con su activa participación en la producción de linfoquinas y anticuerpos nos recuerdan que los mecanismos inmunes son importantes en la inflamación, en especial en las granulomatosas. Recordemos que la inmunidad celular es dependiente de linfocitos T y encargada de las defensas ante hongos, virus y de las reacciones de hipersensibilidad tardía. Esto último importante, pues es la base del test de Mantoux (o de la tuberculina) para el diagnóstico de la TBC, además de la activa participación de los LT en todos los cuadros inflamatorios crónicos.
Los linfocitos B se encargan de la inmunidad humoral y hacen frente con su producción de anticuerpos ante infecciones bacterianas por gérmenes Gram + ó -.
El linfocito se caracteriza por su activa producción de linfoquinas (Tabla II), con diversas actividades, que al igual que las monoquinas, no solo participan en la inflamación, sino que son fundamentales en el estudio de la inmunidad celular. Un resumen de ellas se encuentra en la tabla adjunta.
| Sustancia | Sinónimo | Acción |
|---|---|---|
| IL-2 | Factor de crecimiento celular | Estimula proliferación ydiferenciación de LT,aumenta activida de NK,Estimula proliferación ysecreción de inmunoglobulinas por LB. |
| IL-3 | Factor Estimulante persistente | Estimula etapas iniciales dediferenciación hematoyética. |
| IL-4 | Factor de crecimiento de LB | Induce diferenciación deLT-CD4, estimula proliferacióny diferenciación de LB. |
| IL-5 | Factor de reemplazo células T | Estimula crecimiento ydiferenciación de eosinofilos,activa funciones del eosinófilo, agentequimiotáctico del eosinofilo. |
| IL-6 | Interferon beta2 | Induce entrada de célulashematopoyéticas primitivasen el ciclo celular, estimula maduración demegacariocitos y producción de plaquetas |
| IL-9 | Factor III de crecimiento de LT | Facilita sobrevida de LT,facilita actividad de mastocitos |
| IL-10 | Factor inhibidor de sintesisde citoquinas | Suprime actividad funcional demacrófagos, inhibe produccióncitoquinas proinflamatorias porparte de monocitos y macrofagos |
| IL-13 | P-600 | Estimula crecimiento y diferenciación de LB,induce síntesis de IgE por LB |
El linfocito es una célula de núcleo redondeado, cromatínico y citoplasma escaso. El plasmocito es muy típico por su citoplasma basófilo (por su alto contenido de RNA), núcleo excéntrico y cromatina hacia la periferia nuclear. Esta célula podríamos llamarla linfocito B secretor, pues produce inmunoglobulina y es la última en la «cadena» de especialización de los linfocitos B.
Persistencia de la inflamación crónica
En general la inflamación crónica es un proceso persistente debido a:
- Persiste el irritante en una ubicación extracelular;
- Intracelularmente del macrófago; ó
- Por linfocitos sensibilizados.
Puede ser por las tres razones. Se cree que la persistencia extracelular no sea muy importante; pero sí la intracelular del macrófago. Mientras estén vivas las bacterias en esta célula persistirá la inflamación crónica, si desaparecen las bacterias terminará el cuadro. Si los macrófagos fallan en eliminar lo que han fagocitado, el proceso se perpetuará, ésto ocurre en la lepra y TBC donde sobreviven los agentes patógenos. Otras veces la célula puede ser incapaz de digerir fragmentos de bacterias. En la TBC hay una falla en la fusión de la vacuola fagocítica con el lisosoma y se cree que se deba a un producto tóxico elaborado por el mycobacterium. Otras veces hay fallas en la fagocitosis que debe hacer el macrófago, porque falta una enzima, el material no es bio-degradable o factores del medio impiden una acción enzimática. Persiste la inflamación por linfocitos sensibilizados, o sea por un mecanismo de inmunidad mediada por células. Esto ocurre en la esquistosomiasis; en la TBC agravan el cuadro inflamatorio, además que en esta persisten los gérmenes.
Fig. 1. Inflamación crónica en la pared de quiste de los maxilares, en la imagen superior, epitelio adelgazado, y en corion se puede observar linfocitos y plasmocitos, algunos en el epitelio (exocitosis). En la figura inferior, también plasmocitos, linfocitos y escasos neutrófilos, y puede verse pigmento pardo, que corresponde a hemosiderina, producto de descomposición de glóbulos rojos extravasados. Muchas veces la inflamación crónica presenta reagudización.
Referenicas Bibliográficas
- Spector W.D.: Chronic inflammation. J. End. 3(6):218-222, 1977.
- Conrad Liles W, Van Voorhis WC. Review: nomenclature and biologic significance of cytokines involved in Inflammation and the host immune response. J Infec Diseases 1995;172:1573-80.
Retroalimentación
1. ¿Cuáles son las características morfológicas del plasmocito?
2. ¿Qué son las linfoquinas?
3. La inflamación crónica es persistente por:
a)
b)
c)
CICLO DE PRACTICA IV
Es causada por el Mycobacterium Tuberculosis, el cual provoca reacción granulomatosa con necrosis de caseificación por el parecido macroscópico al queso; microscópicamente con células epitelioídeas, células de Langhans con sus núcleos dispuestos en forma de herradura y linfocitos en la periferia; estos elementos constituyen el tubérculo de Koester, el cual está rodeado de fibroblastos.
En el ser humano es común que la infección se produzca por inhalación y preferentemente en el pulmón. En la mayoría de los casos, la resistencia del organismo es suficiente para hacer frente al bacilo y dejar el organismo sensibilizado, lo cual se manifiesta con el test de la tuberculina en piel (típica reacción de hipersensibilidad tardía).
El desarrollo y evolución de la TBC depende de la virulencia y puerta de entrada del germen, como también de la resistencia natural y adquirida y la hipersensibilidad. Por ejemplo, puede haber una reacción de hipersensibilidad severa, en un huésped con baja resistencia (Ej.: en lactantes o ancianos), el cual se infecta con una gran dosis de organismos virulentos.
TBC Miliar
Es el resultado de la diseminación por vía sanguínea, con tubérculos en pulmones, bazo, hígado, riñón. El paciente presenta fiebre e intensa intoxicación. Puede morir en pocas semanas. El pasaje menos masivo de gérmenes produce la TBC miliar sub-aguda o crónica. Habrán lesiones en bazo, hígado o riñón. Muchas de estas lesiones pueden sanar y calcificarse. A veces puede haber compromiso de un sólo órgano (TBC aislada o metastásica) en hueso, riñón o mucosa oral (Fig. 1). La histología en todos los casos es similar (Fig. 2 y 3).
TBC Pulmonar
Puede ser TBC primaria, se presenta en lactantes o niños. Muchas veces se presenta pequeño tubérculo sub-pleural, el cual tiene entre 1 a 3 cm, llega a comprometer ganglio linfático mediastínico; estas dos lesiones se conocen como complejo primario. En la mayoría de los casos esto sana, se fibrosa y/o calcifica; pero a veces se diseminan los gérmenes por vía sanguínea o linfática, o extensión directa y puede haber extensa destrucción en el pulmón como «cavernas» en un paciente poco resistente. TBC por re-infección, o TBC del adulto: el paciente tiene infección previa, no se sabe como es su mecanismo: por activación de gérmenes viables o gérmenes frescos que llegan del exterior; pueden ocurrir los dos tipos. En adultos es más probable la re-infección exógena. Estas lesiones se ubican en la zona apical del pulmón, a diferencia de todas las anteriores que lo hacen en la porción media o inferior.
Fig. 3. Adenopatía tuberculosa con necrosis, arriba a la izquierda, formación de granulomas con célula de Langhans, a mayor aumento en b, con la célula de Langhans al centro rodeada de macrófagos formando una estructura más o menos redondeada y en la periferia con infiltrado linfocitario. Tincion hematoxilina eosina.
Fig. 4. Inflamación crónica granulomatosa, sin necrosis. Se observan granulomas con algunas células gigantes multinucleadas, histiocitos epitelioides, algunos linfocitos, y fibroblastos. Caso de sarcoidosis.
Referenicas Bibliográficas
- Millard M.: «Lung, Pleura and mediastinic» in Anderson W.A.D. and Kissane J.M.: Pathology. 7th Ed. Vol. II C.V. MOSBY Co. St. Louis, 1977, pag. 1107-1124.
- Poole C.F. y Florey H.W.: Inflamación Crónica y Tuberculosis en Florey L. : Patología General. Salvat 4ø Ed., Barcelona 1972, C p. 42, p gs. 991-1024.
Retroalimentación
1. ¿Cuáles son los elementos celulares del tubérculo de Koester?
2. ¿Qué es el complejo primario?
3. ¿Porqué sólo algunos pacientes presentan tuberculosis?.
CICLO DE PRACTICA V
Sífilis
Es la más importante de las enfermedades venéreas, causada por el Treponema Pallidum. Puede afectar cualquier órgano (corazón, vasos sanguíneos, SN), pero generalmente se incia en los genitales donde se encuentra la sífilis primaria o chancro, el cual es una úlcera presente en el punto de entrada de la espiroqueta después de un período de incubación de una a seis semanas. La úlcera es aislada, redonda, indolora. La histología es de infiltrado de linfocitos y plasmocitos perivasculares (granuloma sifilítico), el cual después se hace difuso y dificulta el diagnóstico, pero se puede establecer demostrando el treponema con tinción o técnicas especiales. Los tests serológicos en este momento pueden ser + ó – .
Fig. Tinción con anticuerpo contra treponema pallidum, en biopsia de mucosa de lengua.
Sífilis Secundaria
Aparece 6-10 semanas después del chancro, los test serológicos son marcadamente positivos (VDRL) y las características histológicas son similares al chancro. Clínicamente se presenta como placas mucosas, zonas enrojecidas nodulares; en la piel puede presentarse como rash; condilomas en genitales o ano (especie de verruga). Igual que en la sífilis primaria pueden desaparecer estas lesiones sin dejar cicatriz.
En las diferentes etapas en que esta enfermedad está latente (después de presentada la sífilis primaria) los test serológicos son positivos.
Fig. 5. Hombre que presentaba sífilis secundaria en paladar.
Sífilis Terciaria
Después de un período latente de varios meses o años se presentan lesiones cardiovasculares y/o en el SNC. El goma sifilítico es una de las lesiones de esta etapa, rara de ver en estos días, con gran destrucción de tejido. Se llama goma por la necrosis que presenta como «goma» (o elástica). En la boca puede presentarse como glositis atrófica o perforación del paladar.
El compromiso más común es en la aorta, donde afecta todas sus zonas. También puede haber compromiso del corazón y meninges.
Sífilis Congénita:
Se produce por infección del feto a través de la placenta por sífilis que presenta la madre (activa, latente o contraida durante el embarazo). La infección se produce aproximadamente en el 5º mes o después. Los lactantes con esta sífilis tienen lesiones cutáneas en manos y pies, como bulas o rash y fisuras cerca a labios y ano que se conocen como ragadías. Puede haber compromiso de hígado, bazo, páncreas y riñón; en los huesos, osteocondritis, ésto es la presencia de tejido de granulación en la línea de osificación de los huesos largos.
Puede haber alteraciones tardías como cicatrices o deformidades que son características de esta enfermedad como la nariz de silla de montar, por la destrucción de los huesos propios de la nariz; dientes de Hutchinson (dientes en forma de barriles) y queratitis intersticial con opacidades de la córnea.
Referenicas Bibliográficas
- Von Haam E.: Venereal diseases and spirochetal infections in Anderson W.A.D. and Kissane J.M.: Pathology. 7th Ed. Vol. I. C.V. Mosby Co. St. Louis, 1977, pag. 437-444.
Retroalimentación
1. ¿Cómo puede presentarse la sífilis terciaria en la boca?
2. ¿Qué deformidades o huellas deja la sífilis congénita?
3. ¿En qué etapas de la sífilis son más significativos los tests serológicos?
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