TEMA	MANEJO ODONTOLÓGICO EN DIABETES Y ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
TIEMPO	45 MINUTOS
CURSO	Alumnos Curso Medicina Oral, Fac. Odontología, U Mayor
INSTRUCTOR	DR. BENJAMIN MARTINEZ R. Colaboración de Daniela Izam, 6º año, odontología, U Mayor Ultima actualización marzo 2008

• I. Racional.
• II. Objetivos Terminales.
• III. Objetivos Específicos.
• IV. Test Inicial.
• Ciclo de Práctica I.
• Ciclo de Práctica II
• Ciclo de Práctica III
• Ciclo de Práctica IV
• Ciclo de Práctica V
• V. Test Final.

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I. RACIONAL:

La diabetes corresponde a una de las enfermedades sistémicas más frecuentes en la población, con cerca del 5% de los chilenos afectados y requiere de atención odontológica especial en muchos casos además que el dentista puede ayudar a pesquisar o reconocer nuevos casos y derivarlos para su oportuno tratamiento. También en una ciudad altamente contaminada como Santiago, las enfermedades respiratorias son frecuentes y en muchos adultos o niños con ellas que requieren atención dental deberá tenerse en cuenta algunas  precauciones.

II. OBJETIVOS TERMINALES:

El alumno podrá describir las principales manifestaciones orales en diabéticos y tomar las principales precauciones para su correcto tratamiento en la clínica dental al igual que en enfermedades respiratorias.

III. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

• • • Podrá reconocer manifestaciones bucales en diabéticos
    • Implementar las medidas adecuadas para tratar al paciente diabético
    • Manejar adecuadamente al enfermo respiratorio en caso de requerir atención dental.

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CICLO DE PRACTICA I

Manifestaciones orales de la diabetes

La diabetes que afecta al 5% de la población, se hace más frecuente con la edad, o sea en mayores de 50 años es más prevalente y contribuyen diversos factores, desde hereditarios hasta la edad y vida sedentaria para facilitar su aparición. Existen dos tipos más frecuentes, 1 o juvenil, y 2 o del adulto. En ambos casos podemos encontrar diversas manifestaciones orales:

• • Síndrome de boca urente. Dolor en lengua, encía, labios u otras zonas de la mucosa oral, que puede obedecer a otras causas (incluyendo alergia, anemia, candidiasis), y que  el paciente describe muchas veces como «ardor» o «quemazón».
  • Candidiasis (ver la unidad de lesiones blancas)
  • Liquen plano ó reacción liquenoide
  • Enfermedad periodontal severa o no tanto y a veces abscesos gingivales
  • Xerostomía

Además de las manifestaciones oral debe tener en cuenta las complicaciones en diabetes no controlada que incluyen severas infecciones como mucormicosis, o en un paciente diabético descontrolado un absceso dentoalveolar puede evolucionar más fácilmente a flegmón, u osteomielitis mandibular. También a veces hemos observado úlceras extensas y muchas de estas manifestaciones se deben a la posibilidad de desarrollar más facilmente infección por la alteración vascular, y por la pérdida de líquidos (poliuria) , y puede influir a lo mejor también el exceso de azúcar que puede haber en saliva, que pueden estar relacionados con la frecuencia de caries y enfermedad periodontal. Para tratar al paciente en cualquiera de las situaciones señaladas el cirujano dentista deberá haber sospechado el diagnóstio y si sospecha de la posibilidad de diabetes pedir los exámenes indicados partiendo con la glicemia. El diagnóstico de diabetes, ampliamente aceptado, se basa en el criterio de la National Diabetes Data Group de 1979, y para ello debe al menos existir uno de los siguientes (se supone en caso de mujer que no está embarazada):

• 1. Presencia de síntomas clásicos de diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia) con glicemia inequívoca alta (glucosa en plama > 200 mg/dL);
  2. Gluosa plasmática en ayunas >140 mg/dL, o en sangre venosa en ayunas  (o capilar) en sangre total >120 mg/dL; o
  3. Test de tolerancia a glucosa anormal con test realizado bajo condiciones estándares (administración de 75 g de glucosa, con mediciones en la sangre cada 30 minutos por dos horas). En una de las muestras tomadas en el lapso de dos horas una debe exceder 200 mg/dL.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Ship JA. Diabetes and oral health. An overview. JADA 2003; 134: 4S-9S.
2. Vernillo AT. Diabetes mellitus: relevance to dental treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endo 2001; 91: 263-70.

RETROALIMENTACION

1.  ¿Qué manifestaciones clínicas, no bucales, puede encontrarse en diabético ?

2.  ¿Qué exámenes solicitaría en caso de sospechar de posible diabetes?

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CICLO DE PRACTICA II

Tratamiento dental en el paciente diabético

En pacientes con diabetes controlada, con glicemia normal, practicamente no se requieren modificaciones en el tratamiento odontológico, salvo reforzar las medidas de higiene oral, recomendaciones de la dieta, colutorios, para prevenir caries y enfermedad periodontal, y recomendar control periódico con su dentista.
En el paciente diabético con controles deficientes, glicemias alta, o «mal paciente» o aburrido de sus restricciones en la dieta, y que está en riesgo, es frecuente observar complicaciones orales tales como las señaladas en el ciclo anterior y probablemente requiere tratamiento con antibioterapia previa a las intervenciones invasivas (extracciones, endodoncia, cirugía periodontal, etc).
La mayoría de las atenciones odontológicas no requieren ajustes de la insulina o hipoglicemiantes, pero en ocasiones de cirugía oral e infecciones dentales severas puede haber aumento de los niveles de glucosa y requerirse de insulina, lo cual debe consultarse con el diabetólogo tratante del paciente, muchas veces requieren aumento de la dosis de insulina en infecciones orales, en aquellos pacientes que están tomándola. A veces será necesario ajustar algunos medicamentos, por ejemplo la epinefrina puede antagonizar a la insulina especialmente si se administran altas dosis de epinefrina. Los corticoides en pequeñas dosis pueden empeorar el control de la glicemia. Hemos utilizado corticoides para tratar aftas o úlceras severas, pero siempre debe recordarse de usarlos por periodos cortos, tres a cuatro días, y controlar la glicemia, generalmente no debieran ocurrir complicaciones en esos tratamientos. Los pacientes que toman hipoglicemiantes y que se les administre corticoides pueden requerir insulina para controlar la glicemia.

Tabla 1. Manejo del paciente con diabetes (tomada de Little, pag. 265).

Paciente no insulino dependiente	Paciente controlado con insulina	Paciente que requiere extensa cirugía
Todos los procedimientos pueden ser realizados sin precauciones adicionales, al menos que existan complicaciones de diabetes.	a. Generalmente se pueden realizar todos los procedimientos b. Es mejor atender temprano en la mañana c. Advertir al paciente que tome su dosis usual de insulina y tome sus comidas normales el día de la atención; confirmar esto el día de la atención. d. Pacientes advertidos de informar al dentista o especialistas de síntomas de reacción a insulina que puedan ocurrir durante atención dental. e. Disponibilida de fuente de glucosa (jugo de naranja, soda, glucola) para administrar al paciente por si ocurren síntomas de reacción a insulina.	a. Consultar con el especialista en cuanto a requerimientos de la dieta durante el periodo postoperatorio. b. Profilaxis con antibióticos debe tenerse para pacientes con diabetes lábil y aquellos tomando altas dosis de insulina que tienen estados crónicos de infección oral.

Referencias Bibliográficas

1. Ship JA. Diabetes and oral health. An overview. JADA 2003; 134: 4S-9S.
2. Vernillo AT. Diabetes mellitus: relevance to dental treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endo 2001; 91: 263-70.
3. Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Dental management of the medically compromised patient. 6a. ed., Mosby, St Louis, 2002, 265.

RETROALIMENTACION

1.  ¿Cuáles son las principales características clínicas del PCBM ?

2.  ¿Qué lesiones se pueden presentar como gingivitis descamativa ?

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CICLO DE PRACTICA III:

Manifestaciones orales y atención dental en pacientes con enfermedades respiratorias

Los pacientes con enfermedades respiratorias pueden presentar a nivel bucal: pigmentaciones en paladar blando (especialmente en carcinoma broncogénico o tumores que producen ACTH), candidiasis (especialmente los tratados con inhaladores, asmáticos, y que contienen corticoides), úlceras orales o adenopatías (paciente con TBC pulmonar), xerostomía por drogas para su tratamiento ya que muchas veces tienen también problemas cardíacos y / o son hipertenso y estas últimas drogas para la hipertensión o la cardiopatía influyen en la sequedad bucal, también algunos bronquiodilatadores antimuscarínicos que afectan a las glándulas salivales, y además pueden producir alteración del gusto (disgeusia).  También los antihistamínicos pueden ocasionar sequedad bucal.
Pero los principales problemas para la consulta dental son el paciente con TBC y asmático y de ellos nos preocuparemos más en esta Unidad.

ATENCIÓN DENTAL EN PACIENTES TUBERCULOSOS

La tuberculosis (TBC) es causada principalmente por el Mycobacterium tuberculosis y es primariamente una enfermedad del sistema respiratorio. También puede ser causada por otras mycobacterias no tuberculosas (atípicas) como el complejo Mycobacterium avium. La TBC pulmonar es usualmente transmitida a través del esputo infectado  generalmente entre los miembros de una familia.

El manejo dental del paciente tuberculoso depende del potencial de infectividad de su enfermedad (tabla 1).

Tabla 1. Manejo de pacientes tuberculosos o con sospecha de TBC.

HISTORIA DE TBC	POTENCIAL DE INFECTIVIDAD	ATENCIÓN DENTAL
Esputo activo positivo, también llamada baciloscopía positiva, para TBC	Alto	Postergar la atención electiva hasta realizado el tratamiento completo para la TBC o utilizar precauciones especiales para el control de la infección.
Historia reciente de TBC y esputo positivo para TBC.	Alto	Postergar la atención electiva hasta realizado el tratamiento completo para la TBC o utilizar precauciones especiales para el control de la infección.
Historia de TBC en el pasado.	Necesidad de confirmación.	Postergar atención electiva hasta recibir el pase médico.
Sin historia de TBC pero existen signos y síntomas que la sugieren (*)	Necesidad de confirmación.	Postergar atención electiva hasta recibir el pase médico.Utilizar precauciones especiales para el control de la infección si es requerido un tratamiento de emergencia.
Sin historia de TBC pero con  test de tuberculina positivo.	Necesidad de confirmación.	Postergar atención electiva hasta recibir el pase médico.Utilizar precauciones especiales para el control de la infección si es requerido un tratamiento de emergencia.

* Signos y síntomas de TBC son: inicialmente asintomático (sensibilidad en pruebas cutáneas se manifiesta a las 2 – 10 semanas),  lesiones pulmonares tempranas curan y dejan calcificación en los pulmones o ganglios traqueobronquiales detectables en rx de tórax. Puede haber fatiga, fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso. En fase avanzada suele haber tos, dolor torácico, hemoptisis, ronquera. Signos y síntomas similares se encuentran en SIDA, Ca pulmonar y diagnóstico debe hacerse basado en la sospecha, rx de pulmón y baciloscopía.

Es poco probable que la TBC sea transmitida al staff dental durante la atención odontológica a menos que el paciente esté siendo tratado por una TBC pulmonar activa o el staff dental se encuentre inmunocomprometido. En aquellos pacientes con TBC pulmonar abierta es mayor el riesgo de contagio y es preferible postergar la atención dental. Si el tratamiento es impostergable deben utilizarse precauciones especiales para prevenir la propagación de la Mycobacteria al aire e impedir la inhalación de ésta. Dentro de las medidas están la utilización de goma dique y evitar el uso de instrumentos de ultrasonido que generan rocío y aerosoles. Por otro lado es importante mejorar la ventilación del lugar de trabajo, utilizar luces germicidas ultravioletas, mascarillas nuevas y otras medidas de protección pueden ser utilizadas como un filtrador de partículas de aire altamente eficiente (HEPA). Debe utilizarse en lo posible esterilización con calor ya que la mycobacteria es altamente resistente a los desinfectantes. Otros factores como alcoholismo, abuso de drogas intravenosas, hepatitis o VIH pueden también condicionar el manejo dental ya que debe sospecharse la posibilidad de TBC en estos pacientes.

Con respecto a la atención dental propiamente tal se estima que el uso de anestésico local es seguro y satisfactorio pero están contraindicadas la analgesia relativa por el riesgo de contaminación de los aparatos y la anestesia general donde al riesgo se suma el posible empeoramiento de la función pulmonar. Algunos fármacos como benzodiacepinas o algunos antibióticos pueden interactuar con la terapia antituberculosa por lo cual debe averiguarse que medicamentos esté tomando el paciente. La úlcera crónica de borde indurado en dorso de lengua, paladar o reborde alveolar puede ser una manifestación oral importante y que muchas veces se ha confundido con carcinoma, y que son el resultado de esputo contaminado con el micobacterio que en herida de la mucosa probablemente se implanta ocasionando la úlcera tuberculosa. La biopsia va a sugerir el diagnóstico y la tinción de Ziehl-Nielsen confirmar el diagnóstico.

Ocasionalmente el diagnóstico de TBC pulmonar es hecho de la biopsia de una úlcera oral después de que se han observado granulomas microscópicamente. El diagnóstico debe ser confirmado por cultivo del esputo y radiografías de tórax. Las complicaciones orales de la terapia antituberculosa son raras pero se ha visto que la utilización de rifabutina y rifampicina en algunos casos podrían generar una saliva de color rojo.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. 1. Greenwood M , Meechan JG. General medicine and surgery for dental practitioners. Part 2: Respiratory system. B Dent J. 2003; 194: 593-598.

RETROALIMENTACION

1. ¿Porqué se puede observar eritema multiforme después de herpes labial ?

2. ¿Cuáles son las principales características clínicas de la ABH ?

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CICLO DE PRACTICA IV:

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.  Scully C, Cawson RA. Medical problems in dentistry. 5 th ed., Ed. Elsevier, Edinburgh, 2005: 342-344.

RETROALIMENTACION

1. ¿Cuáles son las principales clínicas observables en úlcera tuberculosa de lengua?

2. ¿Qué atención odontológica se puede realizar a paciente con TBC pulmonar no tratada?

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CICLO DE PRACTICA V

MANEJO DENTAL DEL PACIENTE ASMÁTICO

El asma bronquial es un estado de hipereactividad bronquial que causa paroxismo espiratorio, silbido, disnea y tos. El estrechamiento bronquial reversible generalizado es causado por un excesivo tono muscular de la musculatura lisa (broncoespasmo), edema de mucosas, congestión e  hipersecreción mucosa. Además se produce una disminución del clearence ciliar. Está enfermedad es bastante común y afecta del 2 al 5% de la población, es más común en hombres y usualmente comienza en la infancia o edad adulta temprana. Cerca de la mitad de los pacientes con asma la desarrollan antes de los 10 años de vida. Existen dos tipos de asma: extrínseco e intrínseco.

Tabla 2. Tipos de asma y sus características. 

Tipo	Extrínseca	Intrínseca
Etiología	Alérgico	Idiosincrácico
Frecuencia	Más común	Menos común
Asociado con atopia	SI IgE media degranulación de mastocitos	NO
Edad de inicio	Niños	Adultos
Precipitantes	Polvo, caspa animal, plumas, pelo animal, moho, leche, huevos, pescado, frutas, nueces, AINES, antibióticos	Estrés emocional, reflujo gastro-esofágico, respuesta mediadora vagal.

La características clínicas de la enfermedad incluyen: disnea, tos, silibancias y dificultad en la espiración. Los niños con asma inicialmente sufren de repetidos ataques de tos, malestar y fiebre a menudo en la noche. También son comunes los pólipos nasales especialmente en asmáticos  sensibles a la aspirina. La frecuencia de los ataques varía dependiendo de cada individuo. Es extraño que se produzca un prolongado ataque refractario a los tratamientos iniciales que persista por más de 24 horas, éste estado asmático sería potencialmente letal.

Para el diagnóstico de la enfermedad se utilizan: radiografías de tórax, espirometrías, test de anafiláxis cutánea que puede ayudar a identificar alérgenos y exámenes de sangre (para IgE y concentración de anticuerpos). El manejo farmacológico del asma incluye: agonistas beta-2 como el salbutamol, corticoesteroides, agonistas de los receptores de leucotrienos, Omalizumab (anticuerpo monoclonal recombinante humano que reduce el total de IgE del suero), esteroides sistémicos y oxígeno.

En relación a la atención dental del paciente asmático es importante advertirlo de llevar su medicación al momento de la atención. En el caso de asmáticos que se encuentren cursando en cuadro  severo es preferible postergar la atención dental electiva hasta solucionado el cuadro. En éstos pacientes es más frecuente encontrar reacciones alérgicas a la penicilina y pueden producirse interacciones entre la Teofilina (broncodilatador) con epinefrina, eritromicina, clindamicina, azitromicina, claritromicina o ciprofloxacino  resultando en un peligroso incremento de los niveles de Teofilina. Pacientes en tratamiento con modificadores de leucotrienos presentan un prolongado INR que puede ocasionar una tendencia a mayor sangrado debido a la disminución del metalismo hepático. Deben considerarse las precauciones del caso para el tratamiento de pacientes que se encuentren en tratamiento con corticoides sistémicos.
Deben evitarse aquellos fármacos que pueden precipitar la aparición de un ataque de asma como: aspirina, AINES, sulfas en la anestesia local, evitar el vasoconstrictor del anestésico local y en caso de requerirlo utilizar jeringas con aspiración. La epinefrina está contraindicada en pacientes que utilizan Teofilina ya que pude ocasionar arritmias. Con respecto a la sedación conciente es preferible utilizar analgesia relativa con oxido nitroso y oxígeno a sedación intravenosa que permite un control más inmediato del paciente asmático. Es recomendado evitar la sedación así como también la utilización de anestesia general.
El uso de inhaladores de corticoesteroides ocasionalmente causa candidiasis seudomembranosa oral y faríngea, y raramente angina bulosa hemorrágica. Fármacos agonistas beta 2 y el  ipratropio bromuro pueden ocasionar sequedad de boca. Por otro lado la medicación utilizada para el asma también puede disminuir el pH salival . La inflamación de los tejidos periodontales es mayor en asmáticos que en pacientes sin enfermedad respiratoria. El reflujo gastroesofágio no es poco común y puede ocasionar erosiones en los dientes.

Los ataques de asma pueden precipitarse en estados de ansiedad del paciente por lo tanto es importante tener especial cuidado en el manejo de él, estos ataques son usualmente autolimitados y responden bien a la medicación habitual del paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.  Scully C, Cawson RA. Medical problems in dentistry. 5 th ed., Ed Elsevier, Edinburgh, 2005: 346-348.

RETROALIMENTACION

1. Cuál es el tipo más frecuente de asma y a qué se debe?

2. Qué lesiones orales se han descrito en pacientes asmáticos asociadas a uso de inhaladores?

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Test Final