TEMA	Dentífricos y colutorios.
TIEMPO APROXIMADO	45 MINUTOS
AUDIENCIA	Alumnos CURSO CARIOLOGIA 3er año, Odontología, U Mayor
INSTRUCTORES	Gabriela Bustos P.                                                           Alumna 3er año, Odontología, U Mayor.

• Racional.
• Objetivos Terminales.
• Objetivos Específicos.
• Ciclo de Práctica I.
• Ciclo de Práctica II
• Ciclo de Práctica III
• Ciclo de Práctica IV

I. RACIONAL

El conocimiento del mecanismo de acción, indicaciones y contraindicaciones de los distintos tipos de Dentífricos y colutorios, es de gran importancia para el odontólogo, para la prevención de la salud bucal de sus pacientes.

II. OBJETIVOS TERMINALES

El alumno estará capacitado para saber el rol y la acción del uso de elementos fluorados de uso doméstico, sobre las piezas dentarias y podrá indicar correctamente su aplicación.

III. OBJETIVOS ESPECIFICOS

El alumno estará capacitado para:

• Tener conocimientos sobre el mecanismo de acción de los elementos fluorados de uso doméstico en la superficie dentaria.
• Indicar correctamente su aplicación.

CICLO DE PRACTICA I

INTRODUCCIÓN.

1. Flúor.

Existen muchos estudios que demuestran que el flúor detiene el avance de la caries, al incorporarse al cristal de hidroxiapatita, esto llevó a buscar distintas formas de proporcionarle flúor a los pacientes, y en las formas tópicas de flúor tenemos los colutorios y los Dentífricos, que son los más usados por los pacientes en el día a día.

2. Mecanismos de acción del flúor.

Los principales mecanismos de acción del flúor son, en orden de importancia: inhibir la desmineralización del esmalte, y promover la remineralización del esmalte, que como acción tópica corresponde al mecanismo preventivo más importante del flúor. También tiene un efecto antimicrobiano, ya que inhibe a la enolasa, estas acción se consigue solo en el flúor altamente concentrado, que son los de uso profesional, es decir, en geles, barnices, etc. Otra acción del flúor es que reduce la solubilidad del esmalte, este es un efecto que va a ser mucho más potente si el flúor esta presente en la etapa pre-eruptiva, es decir antes de que comience la calcificación de la pieza dentaria.

Alrededor del año ’50 se realizaron estudios determinaron que el flúor detenía la caries porque se incorporaba al la estructura del cristal de hidroxiapatita durante el proceso de clasificación, formando un cristal de flúor hidroxiapatita, lo que hace finalmente es inhibir la desmineralización y favorecer la remineralización, esto lo logra gracias a la presencia activa de pequeñas cantidades flúor concentradas en la placa bacteriana. 

3.  Aplicación tópica de flúor.

Se han realizado muchos estudios para lograr distintas formas tópicas de entregar el flúor a las personas. Uno de los más importantes fue B. Bibby, quien fue el primero en proponer el pincelado de las superficies dentarias usando una solución de fluoruro de sodio, posteriormente se utilizó el flúor estañoso, pero el estaño producía tinciones en la superficie dentaria, por lo cual se dejo de usar esta técnica.

Posteriormente se recurrió a la técnica de aplicación de  soluciones geles o barnices de flúor, que es más fácil y rápido.

Finalmente se llego a la aplicación de flúor tópico, con una técnica no profesional, lo cual  se da por medio de los Dentífricos y colutorios, hoy en día el aporte de flúor por estos medios es muy importante, especialmente de Dentífricos.

Referencias bibliográficas:

1. Gallardo F. Clases teóricas. Curso Cariología 2008, Fac. Odontología, U. Mayor.
2. Fejerskov  O., Kidd EAM. Dental Caries. Ed. Blackwell. 2003. Ch.12, p.179-188.

Retroalimentación

1. Nombre los mecanismos de acción del flúor.
2. Nombre las técnicas más importantes de aplicación de flúor hoy en día.

CICLO DE PRACTICA II

ENJUAGATORIOS:

1. Tipos de colutorios.

Existen dos posibilidades de colutorios bucales según su concentración de flúor:

• 0,05%: son de baja concentración, alta frecuencia de uso, el cual debe ser  diario. 
• 0,2%: son de alta concentración, baja frecuencia de uso, el cual debe ser  una vez por semana.

2. Indicaciones y contraindicaciones.

Se indica colutorios al 0,05% en personas con reducido flujo salival, el cual normalmente es un factor protector contra la caries, esto se da en personas con tratamiento de cáncer, irradiadas, hay fármacos que también reducen el flujo salival, personas con enfermedades que afectan al sistema inmune, también los diabéticos. Los pacientes portadores de cuerpos extraños, es decir aparatos ortodoncicos, prótesis, etc. Los pacientes con retracción gingival, donde se exponen superficies dentarias que normalmente están protegidas y se favorece la formación de caries cervical.

La única contraindicación en el uso de enjuagatorios es en personas que no controlan el reflejo de la deglución, esto ocurre en niños menores de 6 años o personas mayores que padezcan alguna enfermedad que afecte al reflejo de la deglución.

La eficacia del colutorio al 0,05% es alrededor del 30%, comparando grupos con y sin uso del enjuagatorio, esto se da en regiones con agua fluorada, como no fluorada.

3. Estudios sobre colutorios al 0,2%

Hay estudios hechos en Chile sobre los enjuagatorios al 0,2%, uno hecho por Sergio Gómez y colaboradores en 1991, que en una zona óptimamente fluorada, concretamente en la V región, donde reportan una disminución de un 38,1% de superficies cariadas, situación comparada antes de aplicar el enjuagatorio y después del uso del enjuagatorio.

Otro estudio de Ximena Molina y colaboradores, hecho en 1987, en una zona no fluorada, reportaron una reducción en el incremento de caries de un 38,5%.

4. Elección de alta o baja concentración.

Existe la disyuntiva de si es mejor aplicar un enjuagatorio con baja concentración de flúor de uso frecuente, o uno con alta concentración de flúor de baja frecuencia de uso. En 1990, Marthaler publicó una investigación donde después de revisar toda la literatura disponible sobre el tema, llego a la conclusión de que no hay diferencias significativas al respecto. A pesar de esto se sugiere el uso del enjuagatorio de baja concentración de flúor con una alta frecuencia, aun que el uso semanal del colutorio de alta concentración de flúor podría ser aplicado en programas de salud, por ejemplo en colegios. Entonces podemos decir que ambos enjuagatorios son igualmente eficaces.

4. Ventajas del colutorio de fluoruro de sodio al 0,2%.

• Requiere un mínimo de tiempo, pero el paciente debe estar motivado.
• Su uso es fácil de aprender y aplicar.
• Es de bajo costo.
• Supervisión delegada en personal capacitado.
• Tiene una eficaz reducción en la incidencia de caries.
•  Es recomendable en áreas con y sin flúor, según riesgo.

Referencias bibliográficas.

1. Gallardo F. Clases teóricas. Curso Cariología 2008, Fac. Odontología, U. Mayor.
2. http://img.tfd.com/mosby/thumbs/500051-fx7.jpg
3. http://www.dentaid.es/cas/nuestrasmarcas.php?f=7&g=8&p=42
4. Fejerskov  O., Kidd EAM. Dental Caries. Ed. Blackwell. 2003. Ch.12, p.179-188.
5. Fejerskov  O., Kidd EAM. Dental Caries. Ed. Blackwell. 2003. Ch.13, p.189-222.

Retroalimentación.

1. ¿Cuáles son las indicaciones para el uso de colutorios?
2. ¿Cuáles son las ventajas del colutorio al 0,2%?

CICLO DE PRACTICA III

DENTIFRICOS.

En los países desarrollados son los elementos que explican la notable reducción en la incidencia de caries, dado que el aporte de flúor después de cada comida, inhibe la desmineralización y favorece la remineralización del esmalte.

1. Composición de los dentífricos.

• Agente abrasivo (carbonato de calcio, silica hidratada): es necesario para remover la placa bacteriana. Al abrasivo que tenga depende de la sal fluorada, el fluoruro de sodio, no se puede mezclar con el carbonato de calcio, si la sal de flúor es mono flúor fosfato de sodio, se puede usar cualquier agente abrasivo.
• Detergentes: son los que producen la espuma, es el lauril fosfato de sodio.
• Humectantes: como los agentes abrasivos y los detergentes son sólidos, se humectan o hidratan para que no sea tan duro.
• Edulcorantes: le otorga el sabor. (frutas, menta, etc.)
• Sales de flúor: es el elemento más importante. Los dentífricos fluorados aparecen más o menos en 1960.

2. Sales de flúor.

Las más comunes son:

• Mono flúor fosfato de sodio
• Fluoruro de sodio
• Fluoruro de amina

Los dos primeros son los más utilizados, tanto en Europa, en USA y en Sud-América. El fluoruro de amina se utiliza en Francia y en Suiza. En general, las tres sales son igualmente eficaces, solo depende de la marca que haga el dentífrico cual utiliza.

La concentración óptima de la sal de flúor en el dentífrico es de 1000 pares por millón (ppm).

Se hicieron estudios para saber cual sal de flúor era mejor, se recurrió a toda la literatura existente sobre el tema y se comparo los C.O.P.D., finalmente se llego a la conclusión de que todos eran igualmente efectivos es si acción contra las caries, no existieron grandes diferencias respeto al índice C.O.P.D.

3. Concentraciones de flúor en los dentífricos.

Sabemos que la concentración óptima es de 1000 ppm, por que hace un tiempo las compañías agregaron 1500 ppm de concentración de flúor, pensaron que poner más flúor iba a ser mejor. Se hizo un estudio comparativo al respecto y se encontró que, una concentración de 1500 ppm es superior a una concentración de 1000 ppm, esto si comparamos la reducción de los índices de caries. Después de esto se hizo otro estudio con un dentífrico de 2500 ppm, del estudio se obtuvo que una con concentración de 2500 ppm es superior a una concentración de 1000 ppm, pero no es significativamente mayor a al dentífrico con concentración de 1500 ppm.

Ahora, el problema es que una mayor concentración de flúor en dentífrico, es un factor que puede contribuir a la fluorosis en los niños. Por ende tenemos que la concentración optima es 1000 ppm, si fuese necesario se ocupa una concertación 1500 ppm, ya que la de 2500 pmm, tiene más flúor pero no mejora la incidencia de caries en superficies dentarias.

Los dentífricos altamente concentrados se venden en farmacia y se utilizan en casos muy especiales.

4. Fluorosis y medidas para su control.

La fluorosis se puede producir por un exceso de flúor en la dieta, sobre todo en niños en que no se ha producido aun la calcificación de las piezas dentarias.

Para evitar la fluorosis hay que tener en cuanta las siguientes medidas:

• En los niños menores de 6 años, no se debe utilizar Dentífricos que contengan más de 1100 ppm.
• Como los niños menores de 6 años no controlan el reflejo de la deglución, el cepillado que realicen debe ser supervisado por un adulto.
• La cantidad de dentífrico en el cepillo, no debe ser mayor al tamaño de una arveja.
• Existe la posibilidad de recurrir al uso de Dentífricos que contengan menos de 1000 ppm.

5. Dentífricos de menos de 1000 ppm.

No se ha demostrado que Dentífricos que contienen 500 ppm, tengan similar eficacia que los de 1000 ppm. Estos Dentífricos, no son aceptados por la F.D.A. de Estados  Unidos.

Existe solo un estudio, que con ciertas limitaciones, demostró una eficacia comparable con un dentífrico convencional de 1000 ppm.

Entonces tenemos  dos situaciones: el dentífrico de 500 ppm, no se ha demostrado eficacia similar al de 1000 ppm, pero al ser menos concentrado, claramente previene la fluorosis, estas dos situaciones debemos tenerlas en cuanta para saber a quien le recomendamos este tipo de dentífrico. Su uso seria recomendable solo en niños menores de 6 años.

• Estudio de Winter.

Winter y colaboradores, en 1989, comparó un dentífrico de 550 ppm, respecto a uno de 1055 ppm. Había un total de 2177 pacientes, en el grupo del de 550 ppm había 1104 pacientes, y en el de 1055 ppm eran 1073.

El incremento de c.o.p.s. a los 3 años fue de 2.52 y 2.29 en los grupos 550 ppm y 1055 ppm respectivamente, por lo que la conclusión el estudio fue que no había diferencias significativas, sin embargo, el estudio no incluyó una distribución balanceada de los grupos al comienzo.

6. Dentífricos altamente concentrados.

Un ejemplo es Prevident 5000 plus®, se vende en farmacias, tiene una concentración de flúor de 5000 ppm. Respecto a este producto, existen estudios que han demostrado una reducción de caries de un 29% a un 92%.

Indicado en pacientes de alto riesgo, es decir, los portadores de aparatos de ortodoncia, prótesis fija o removible, pacientes irradiados, pacientes con reducido flujo salival, en presencia de recesión gingival, pacientes que presenten niveles elevados de S. mutans, etc.

Referencias bibliográficas.

1. Gallardo F. Clases teóricas. Curso Cariología 2008, Fac. Odontología, U. Mayor.
2. http://www.colgateprofesional.com.gt/ColgateProfessional/Home/GT/Products/ProductItems/images/heros/colg_prevident5000plus.jpg
3. Fejerskov  O., Kidd EAM. Dental Caries. Ed. Blackwell. 2003. Ch.12, p.179-188.

Retroalimentación.

1. Nombre los componentes de los Dentífricos.
2. ¿De qué depende la elección de la sal de flúor a utilizar en un dentífrico?

3. Nombre 2 medidas para prevenir la fluorosis.

CICLO DE PRACTICA VI

CLORHEXIDINA

1. Clorhexidina.

La clorhexidina, después del flúor, es el elemento más estudiado en la odontología.

La clorhexidina es un antiséptico, es bis-guanidina con importante actividad antimicrobiana para combatir a las bacterias que producen las caries y las enfermedades periodontales, razón por la cual es de gran ayuda en la odontología preventiva. Para reducir los niveles de S. mutans en la saliva (bacteria más importante involucrada en la formación de caries), se puede recomendar un agente altamente fluorado, pero es mucho mejor aplicar un agente antimicrobiano.

Otra ventaja de la clorhexidina es que existe en muchos tipos de presentaciones, enjuagatorios, geles, etc. Existen colutorios de 0,12% y geles al 1%.

Una propiedad destacable de la clorhexidina es que reduce la transmisión de S. mutans desde la madre al recién nacido. También reduce los niveles de S. mutans,  en personas que presentan altos niveles de S. mutans.

2. Desventajas de la clorhexidina.

La clorhexidina puede unirse a alimentos de la dieta, por lo cual causa tinciones en las superficies dentarias, para evitar esto, antes de su aplicación el paciente debe tener la boca limpia. Además podemos agregar, que la clorhexidina, no esta recomendad apara uso crónico, porque puede teñir superficies dentarias y produce diferentes efectos adversos.

Existen estudios sobre el efecto de la clorhexidina sobre la bacteria S. mutans y el lactobacillus, estos demostraron que no había ningún efecto importante en la reducción de caries.

Referencias bibliográficas.

1. Gallardo F. Clases teóricas. Curso Cariología 2008, Fac. Odontología, U. Mayor.
2. Fejerskov  O., Kidd EAM. Dental Caries. Ed. Blackwell. 2003. Ch.12, p.179-188.
3. Flórez J., Armijo J., Mediavilla A. Ed. Masson. 2003. Cap. 68, págs. 1169-1186.

Retroalimentación.

1. ¿Cuál es la principal acción de la clorhexidina?

2. Nombre dos desventajas de la clorhexidina.