NUMERO NECESARIO DE TRATAR

(traducido por B. Martínez de: Altman DG et al. Statistics with confidence. 2nd ed., BMJ books, 2003: 125-127)

El concepto de Número Necesario de Tratar (NNT) fue introducido recientemente por Laupacis y col., (1988) como una forma adicional de evaluar el beneficio del tratamiento obtenido de ensayors con un evento binario. Ha llegado a ser popular como forma de evaluar los resultados de un informe clínico, especialmente en revistas de publicación secundaria (tales como ACP journal club y Evidence-Based Medicine).

A partir del resultado de un ensayo aleatorio comparando un nuevo tratamiento con un estándar, el NNT es el número de pacientes que necesitan ser tratados con el nuevo tratamiento más que el tratamiento estándar (control) en orden de obtener un paciente adicional de beneficio. Puede obtenerse para cualquier ensayo que ha sido informado con un resultado binario.

El NNT es calculado como el recíproco de la diferencia de riesgo (reducción absoluta de riesgo, o RAR), dada por por 1 / ( pc- pt) (o 1/ (pt – pc) si el resultado es beneficioso para el paciente). Un trataminto con efecto grande lleva así a un pequeño NNT. Un tratamiento que llevara a salvar una vida por cada 10 pacientes tratados es claramente mejor que un tratamiento que salva la vida a uno cada 50 tratados. Cuando no hay efecto del tratamiento la diferencia del riesgo es 0 y el NNT es infinito.

Un intervalo de confianza para el NNT se obtiene simplemente tomando los valores de los recíprocos de los valores definiendo el intervalo de confianza para la reducción absoluta de riesgo. Un ejemplo, si la diferencia de riesgo en un ensayo es 10% con intervalo de confianza al 95% desde 5 a 15%, el NNT es 1/0,1=10 y el intervalo de confianza a 95% para el NNT es de 6,7 a 20 (es decir 1/0,15 a 1/0,05).

El caso de un efecto de tratamiento que no es significativo es más dificil. El mismo hallazgo de RAR = 10% con un intervalo de confianza al 95%  de -5 a 25% da el intervalo de confianza para el NNT de 10 como -20 a 4.  Hay dos dificultades con este intervalo:  primero, el NNT puede ser solamente positivo, y segundo, el intervalo no incluye el mejor estimado de 10. Para evitar tales resultados paradójicos, el NNT se da a menudo sin el intervalo de confianza cuando los tratamientos no son diferentes estadisticamente significativos. Este es un comportamiento insatisfactorio y está en contra del consejo de que el intervalo de confianza es especialmente útil cuando el resultado de un ensayo no es estadísticamente significativo.  De hecho un intervalo de confianza sensible puede ser presentado en cualquier ensayo.

En el ejemplo, el intervalo de confianza al 95% para el NNT fue -20 a 4. El valor de -20 indcia que si 20 pacientes son tratados con el nuevo tratamiento uno menos habría tenido resultado que si todos ellos hubieran recibido el tratamiento estándar. En este caso el inverso de RAR es el número de pacientes tratados para uno ser afectado (harmed). Esto ha sido llamado Número necesario para ser afectado (Number needed to harm, NNA). Sin embargo, es más apropiado indiciar el número necesario para obtener un beneficio (NNOB) o afectado (NNOA). Utilizando estos descriptores, el valor de -20 corresponde a NNOA de 20. El intervalo de confianza puede ser escrito como NNOA 20 a NNOB de 4. Como se señaló, este intervalo no parece incluir el valor estimado de NNOB de 10.

El intervalo de confianza para el RAR incluytodos los valores de RAR desde -5% a +25%, incluyendo cero. El NNT es infinito cuando el RAR es xero, por lo que el intervalo de confianza calculado de NNOA 20 a NNOB de 4 debe incluir infinito.  El intervalo de confianza es así más peculiar, comprendiendo valores de NNOB de 4 a infinito y valores de NNOA de 20 a infinito.

Es deseable dar un intervalo de confianza para el NNT aun cuando el intervalo de confianza para la reducción de riesgo absoluta incluya cero. Se sugiere que esto sea realizado, por ejemplo, NNOB 10 (intervalo de confianza NNOA 20 a infinito a NNOB 4).

Ejemplo:

Tramer y col., encontraron un NNT de  -12,5 para un ensayo comparando la eficacia anti-emética de ondansetron intravenoso y droperidol intravenoso. El NNT negativo implica aquí que el ondansetron fue menos efectivo que droperidol.  El intervalo de confianza al 95% fue -3,7 a infinito, lo cual está incompleto. El RAR era -0,08 con intervalo de confianza a 95% de -0,27 a 0,11. Podemos convertir este hallazgo a la escala NNT como NNOA 0 12,5 (intervalo de confianza al 95% NNOA 3,7 a infinito hasta NNOB 9,1). Con esta presentación podemos ver que el NNOB menor (mejor) que 9,1 es improbable.

Referencias citadas:

Laupacis A, Sackett DL, Roberts RS. An assessment of clinically useful measures of the consequences of treatment. N Eng J Med 1988;328:1728-33.
Tramer  MR, Moore RA, Reynolds DJM, McQuay HJ. A quantitative systematic review of ondansetron in treatment of established postoperative nausea and vomiting. BMJ 1997;314:1088-92.