MECANISMOS DE CRECIMIENTO QUÍSTICO

Algunos aspectos en relación a Queratoquistes.

Dr. Claudio Molina

La patología quística del territorio máxilo facial puede tener diversas procedencias, entre ellas se cuentan aquellas originadas durante el desarrollo y formación de diversas estructuras (fisurales y odontogénicos), como también es diferente el tejido al cual comprometen (tejidos blandos orales o periorales, y maxilares). Un quiste se define como una cavidad patológica rodeada de una pared  o cápsula bien definida que la separa del tejido adyacente, revestida por un epitelio y de contenido variable.(1)

Las lesiones quísticas de los maxilares revisten de importancia al presentar como recubrimiento interno de su pared un epitelio que le confiere características especiales en relación a su comportamiento clínico. El origen de este epitelio puede ser odontogénico, es decir proviene de restos celulares que participaron en la formación de diversas estructuras dentarias, o no odontogénico, proveniente de epitelios diferentes al de la odontogénesis ( por ejemplo: fisurales). Este tejido epitelial responde proliferando ante diversos estímulos (infecciosos, traumáticos, etc.), para sufrir luego un proceso de degeneración en el centro del nido epitelial en crecimiento debido a la falta de irrigación adecuada, formando así el quiste propiamente tal.

La Organización Mundial de la Salud propone en 1992 una clasificación de los quistes maxilares, incluyendo aquellos de origen inflamatorio (Cuadro 1).

Cuadro 1 (3) 

Clasificación de los Quistes epiteliales de los maxilares  1.- Del Desarrollo 1.1.- Odontogénicos 1.1.1.- Quiste gingival del recién nacido (Perlas de Epstein) 1.1.2.- Queratoquiste odontogénico (Quiste primordial) 1.1.3.- Quiste dentígero (Folicular) 1.1.4.- Quiste de erupción 1.1.5.- Quiste periodontal lateral 1.1.6.- Quiste gingival del adulto 1.1.7.-Quiste glandular odontogénico, quiste sialo-odontogénico 1.2.- No Odontogénicos 1.2.1.- Quiste del conducto nasopalatino 1.2.2.- Quiste nasolabial (Nasoalveolar) 2.- Inflamatorios 2.1.- Quiste radicular  2.1.1.- Apical y lateral 2.1.2.- Residual 2.2.- Quiste paradental (Colateral inflamatorio, mandibular infectado)

Modificado de Kramer IRH, Pindborg JJ, Shear M. Histological typing of odontogenic tumours. Berlin: Springer Verlag, 1992. Citado en Shear M. Developmental odontogenic cysts. An update. J. Oral Pathol. Med. 1994; 23, 1-11.

Queratoquiste
Sobresale entre los quistes maxilares el queratoquiste odontogénico o simplemente queratoquiste. El término queratoquiste fue introducido en 1956 por Philipsen. En 1963 Pindborg y Hansen describieron las características clínicas, radiográficas e histológicas de esta lesión, que presenta un comportamiento clínico agresivo, con un alto potencial de crecimiento, comprometiendo gran parte de la estructura ósea maxilar antes de expresar algún signo clínico (a menos que se descubra en algún examen radiográfico de rutina). Llama la atención su alto porcentaje de recidiva, mayor que el presentado por otros tipos de quiste, esto puede deberse a la remoción quirúrgica incompleta del epitelio de la cápsula quística con su potencial intrínseco de crecimiento o quistes residuales hijos provenientes del desprendimiento de brotes epiteliales del recubrimiento epitelial de la cavidad principal.(1,2)

Esta lesión puede presentarse sola o formando parte de un conjunto de anomalías conocido bajo el nombre de Síndrome de Gorlin-Goltz, o Síndrome de nevos de células basales, en el que junto a los queratoquistes se presentan diversas anomalías: cutáneas (carcinomas basocelulares, quistes y tumores benignos, fosetas palmares), óseas y dentales (costilla bífida, prognatismo moderado, anomalías vertebrales), oftálmicas (hipertelorismo, estrabismo), neurológicas (retardo mental leve, calcificación de la hoz del cerebro, hidrocéfalo congénito, meduloblastomas en mayor proporción a lo normal), sexuales (hipogonadismo en el sexo masculino y quistes ováricos). (1,2)
Se atribuye el origen de los queratoquistes a los restos epiteliales de la lámina dentaria que permanecen incluidos en los maxilares después de la odontogénesis.
La mayor incidencia, según grupos de edad, se ubica entre la segunda y tercera décadas. Aunque se ha informado de una distribución bimodal de aparición, con un segundo peak de incidencia entre la 5ª y 6ª décadas. Se cree que este patrón se debe a que una parte de las lesiones permanecen sin diagnosticar, permitiendo así un crecimiento durante varios años más.(4) 
La zona posterior del maxilar inferior es la ubicación anatómica que está comprometida con mayor frecuencia. Los porcentajes de incidencia varían según las muestras reportadas por diversos autores, la tendencia apunta a una relación  de 60% -70% en maxilar inferior en comparación a un 40% – 30% del maxilar superior.(1,3,5) 

Mecanismos de Crecimiento Quístico
Se postulan para las lesiones quísticas en general, tres mecanismos de crecimiento:
A.- Crecimiento mural.
B.- Crecimiento hidrostático.
C.- Factores reabsorbentes de hueso.

A.- Crecimiento mural: Se compone de 2 variables: división celular periférica y acumulación de contenidos celulares.

a) División celular periférica: El crecimiento periférico es atribuido a una activa división celular por parte del epitelio quístico ante un factor de diversa etiología: irritativo, infeccioso, mecánico e incluso de origen desconocido.

Estudios realizados por Scharfetter y cols. en 1989, usando autorradiografía y citofotometría de DNA, en cortes seriados de queratoquistes y quistes radiculares, mostraron que los primeros mostraron un mayor patrón de crecimiento tanto epitelial como del tejido conjuntivo de la pared quística. Concluyendo que el crecimiento invasivo de los queratoquistes dependería del crecimiento activo de su pared.(6)

Algo similar se había propuesto ya en 1984, señalando que el queratoquiste debería ser considerado como una neoplasia benigna, considerando su gran potencial de crecimiento, en este mismo reporte se llama la atención hacia el hecho de que esta lesión presente crecimientos epiteliales hacia el interior de la cápsula conjuntiva acompañados de actividad colagenolítica y reabsorción ósea.(7)

b) Acumulación de contenidos celulares: Se produce por acumulación de queratina, células y líquido en el interior de la cavidad quística, lo que aumentaría la presión oncótica del quiste, favoreciendo la entrada de líquido al interior de la cavidad.

Los dos factores antes mencionados se postulan como importantes en el crecimiento de los queratoquistes. Las zonas hacia donde se desarrollaría el crecimiento serían aquellas en donde hay menor resistencia a la expansión.

B.- Crecimiento hidrostático: Las moléculas en el interior de la cavidad son osmóticamente activas, lo que atrae líquido al interior del lumen por diversos mecanismos, originando una presión que distiende las paredes óseas. Estos mecanismos son :

a) Secreción: Se realiza con el aporte de células secretoras encontradas en algunos tipos de quistes, aunque no se ha encontrado evidencia morfológica de secreción intraquística. No se considera factor de crecimiento en queratoquistes

b) Transudación y exudación: Citados en relación al crecimiento de quistes foliculares y periodontales respectivamente. La presencia de fibrina y colesterol sugiere que la hemorragia también contribuye al crecimiento quístico

c) Diálisis: La diferencia de osmolaridad entre el interior y el exterior de la cavidad quística, dada por la acumulación de moléculas de bajo peso molecular junto a los desechos celulares sumado a un inadecuado drenaje linfático determinan una presión osmótica elevada en relación al suero

Glicosaminoglicanos

La osmolaridad de los fluidos quísticos es mayor que la del suero, se afirma que esto puede ser debido más a la mayor cantidad de productos del metabolismo que a la de proteínas presentes en el contenido de los quistes, y que esto podría ser un factor importante en crecimiento expansivo de los quistes. Si tal mecanismo existe, los glicosaminoglicanos y proteoglicanos observados, tendrían participación significativa.(8,9,10) 

La presencia de glicosaminoglicanos en el interior de quistes odontogénicos no queratinizados y también del queratoquiste ha sido demostrada por varios autores. Acido hialurónico es el que está presente en mayor cantidad, aunque también se describen otros como dermatán sulfato, heparán sulfato, condroitin 4 sulfato y condroitin 6 sulfato. También se cree que estos glicosaminoglicanos están unidos a proteínas formando grandes complejos (proteoglicanos).(8,10) 

El origen de estos glicosaminoglicanos es incierto, se cree vendrían del tejido conjuntivo de la cápsula, pero es difícil que estas moléculas por su tamaño puedan atravesar el epitelio quístico.(8,9,10) 
Se ha observado una banda subepitelial que se tiñe con Azul de Alcian y al parecer se debería a la presencia de heparina o heparán sulfato. El heparán sulfato no es un componente que se encuentre en cantidades apreciables en la matriz extracelular de los tejidos conjuntivos aunque se encuentra en las membranas basales. Se ha notado una apreciable cantidad de células cebadas en posición cercana al epitelio quístico. La heparina que se encuentra en estas células al liberarse al medio exterior podría producir esta banda de tinción observada.  La degranulación de estas células podría gatillar la liberación de enzimas hidrolíticas al medio extracelular y así producir una alteración en la permeabilidad de la membrana basal permitiendo el paso de moléculas de gran tamaño al alterar la permeabilidad de la membrana basal.(9,10) 

C.- Factor reabsorbente de hueso: Las teorías biomecánicas de expansión tales como crecimiento debido a presión hidrostática, ignoran los aspectos celulares del crecimiento y los aspectos bioquímicos de la destrucción del tejido óseo adyacente al quiste. Es necesaria una reabsorción de las paredes óseas que contienen al quiste para permitir su crecimiento. La expansión de los queratoquistes esta influida en gran medida por el crecimiento del epitelio quístico, y por el grado o rapidez en que el tejido óseo que lo contiene es reabsorbido. Los hallazgos de producción de prostaglandinas en 1975 hechos por Harris y cols.(11), y de colagenasa hechas por Donoff, Harper y Guralnick en 1972 (12) han ayudado a clarificar algunos aspectos en relación a la bioquímica del crecimiento quístico.

En relación al crecimiento quístico se han descrito diferentes factores bioquímicos que participarían en forma activa en la reabsorción ósea, tales como prostaglandinas, colagenasas y citoquinas.

Prostaglandinas
Las prostaglandinas poseen un profundo efecto proinflamatorio, aunque solo los macrófagos (no fibroblastos ni queratinocitos) responden con un aumento en la transcripción génica de MMPs. PgE2 induce en gran forma la expresión de colagenasa en estas células a través de un mecanismo dependiente de AMPc y también es un potente inductor de la reabsorción ósea in vitro . Es interesante notar las prostaglandinas ejercen su acción a través de células de la línea mononuclear (expresión de MMP en macrófagos, desarrollo de osteoclastos).(13) Amano y cols.(14) demostraron que se requiere de Vitamina D (1",25-(OH)2D3) para la formación de osteoclastos por PgE2. Estos mismos autores demostraron que PgE2 estimula la formación de osteoclastos mediante la expresión endógena de IL-1beta a través de una señal dependiente de AMPc e IL-6 endógena.
Matejka y cols. comprobaron la existencia de prostaglandinas en la pared de los quistes, principalmente PgE2 . La presencia de prostaglandinas se asocia principalmente al tejido de granulación, de naturaleza inflamatoria, que se observa junto a la cápsula de quistes de origen inflamatorio o con infección secundaria.(15) 
Las Prostaglandinas, principalmente la PgE2, han sido consideradas como importantes factores de reabsorción ósea patológica y son potentes estimuladores de la reabsorción ósea osteoclástica. El efecto de la reabsorción ósea se ha asociado a un aumento en la producción de AMPc(16). Sin embargo, la actividad de reabsorción ósea producida in vitro, en cultivos celulares de queratoquistes, fue inhibida en forma parcial al agregar indometacina. Esto indica que además de la producción de prostaglandinas los queratoquistes liberan otro tipo de mediadores que participan en la reabsorción ósea, y cuya síntesis y actividad no esta mediada por la enzima ciclooxigenasa.(11,15)
También se ha encontrado evidencia de actividad (PgI2) en quistes odontogénicos, al parecer producida por fibroblastos (15) . Prostaciclina (PgI2) es menos potente que PgE2 y PgF2", se piensa que actúa incrementando la síntesis endógena de PgE2 . La PgE2 tiene dos efectos con respecto al metabolismo óseo, por una parte a bajas concentraciones o en presencia de glucocorticoides produce estimulación del DNA, síntesis de proteínas colágenas y no colágenas, mientras que a elevadas concentraciones produce inhibición de la síntesis de colágeno.(16)
Las prostaglandinas están implicadas en la respuesta de adaptación del tejido óseo a fuerzas mecánicas. Reich y Frangos en 1991 (citados en Raisz L(16)) hallaron un aumento en la síntesis de Pg en cultivos celulares de tejido óseo sometido a fuerzas mecánicas o a las ejercidas por fluidos.

Al ser  los queratoquistes lesiones del desarrollo, en condiciones "normales" se puede disminuir la importancia de la liberación de prostaglandinas en su crecimiento. Aunque tal situación debería variar en caso de infección secundaria, hecho relativamente frecuente. 

Colagenasas
La matriz extracelular está compuesta de diversos elementos que son remodelados durante cambios fisiológicos tales como el desarrollo, crecimiento y cicatrización de heridas. La integridad de esta matriz depende fundamentalmente del equilibrio entre degradación y síntesis de sus componentes. Uno de los principales es el colágeno, proteína fibrilar que forma parte del sostén de esta matriz.

Se describen diferentes grupos enzimáticos capaces de degradar componentes de la matriz extracelular, actuando con diferentes grados de especificidad:

*Serina proteinasas
*Aspártico proteinasas
*Cisteína proteinasas
*Metaloproteinasas

Las metaloproteinasas de matriz (MMP) constituyen el grupo más importante del sistema enzimático que degrada matriz extracelular. Este grupo de enzimas comparte características comunes: son generalmente activos a pH neutro, requieren Zn++ y Ca++para su actividad, son inhibidas por agentes quelantes y no por inhibidores que afectan a los otros grupos mencionados con anterioridad (Serina, Cisteína y Aspártico proteinasas). Son secretadas por células del tejido conectivo como fibroblastos en forma inactiva o zimógeno y pueden ser activadas por otras proteinasas como tripsina o plasmina. También pueden ser activadas por compuestos organomercuriales , con una pérdida de 10 – 12 kDa en su masa. Son inhibidas por inhibidores específicos de metaloproteinasas tisulares (TIMP).(17,18)  
Las MMPs no se secretan en forma contínua, sino que dependen de señales externas a la célula. Cuando la señal cesa, la síntesis se detiene o disminuye. Estas señales actúan en forma casi exclusiva a nivel de transcripción génica. Muchos de estos factores están involucrados en procesos patológicos que implican la destrucción de la matriz extracelular (Cuadro 2). Los factores crecimiento en general estimulan la síntesis enzimática, presumiblemente para la remodelación tisular que acompaña el crecimiento.(13,18)

Se sabe que la transcripción de MMPs está regulada por al menos 4 grupos de citoquinas:

• IL-1 (IL-1alfa, IL-1beta)
• TNF alfa
• TGFalfa y EGF
• PDGF

y está inhibida (con pocas excepciones) por:

• TGFbeta
• IFN gama
• Glucocorticoides.

Cuadro 2

Factores que inducen o estimulan la producción de colagenasa y estromelisina
A nivel de super ficie celular Ionóforo de calcio Fusión celular Colágenos Cocanavalina A Cristales: Urato Hidroxiapatita Pirofosfato de calcio Receptor de anticuerpos (Integrina) Hierro Fagocitosis Polihidroxietilmetacrilato Agentes químicos AMP cíclico Colchicina Citocalacina B, D Lipolisacáridos Prostaglandina E	Agentes Físicos Shock calor Radiación UV. Citoquinas / Factores de crecimiento EGF FGF beta  Interferones ", beta, (  Interleuquina 1", 1beta  PDGF TNF "  Otros Transformación viral, oncogenes Agentes autocrinos Envejecimiento de fibroblastos Factores represivos Acido retinoico Glucocorticoides Estrógeno Progesterona TGF beta

*Modificado. Frish S.M., Werb Z : (1989) Molecular Biology of collagen degradation. In: Collagen: Molecular Biology (Olsen B.R. and Nimni M.E., eds) Vol. IV, pp 85-108, CRC Press, Boca Ratón, Florida. Citado en Woessner Jr. J.F. "Matrix metalloproteinases and their inhibitors in connective tissue remodeling". FASEBJ 1991; 5, 2145-54.

Los efectos de estimulación de citoquinas y factores de crecimiento está mediado por un complejo mecanismo de señales intracelulares. El efecto de estos factores converge a nivel del sitio AP-1, una pequeña secuencia de nucleótidos que sirve como lugar de unión para el factor AP-1, un dímero producto de los oncogenes c-jun y c-fos. Este sitio también constituye el elemento sensible a forbolésteres (TRE). Algunos genes de MMPs contienen uno o más de estos elementos en la región "río arriba". El sitio AP-1 es necesario pero no suficiente para la transcripción. Al menos 2 elementos adicionales son necesarios para la transcripción máxima, estos son el llamado elemento PEA-3 y una corta secuencia que incluye el fragmento 5′-TTCA-3′. El sitio AP-1 es requerido para la acción de IL-1beta, TNFalfa, EGF y PDGF. TGF beta opera a través de un sitio de unión c-fos sensible a TGFbeta ubicada "río arriba". Los efectos de las citoquinas y factores de crecimiento parecen ser mediados a través de algún mecanismo dependiente de proteínaquinasa-C, aunque su mecanismo detallado se desconoce. La ocupación del receptor resulta en la activación de la fosfolipasa-C con la consecuente formación de diacilglicerol (DAG), el que junto con Ca++ activa a la proteinaquinasa-C. Esta secuencia inicial de eventos puede ser obviada al estimular el ciclo con forbolésteres, los que activan directamente a proteinquinasa-C.(13) (Cuadro 3)

Cuadro 3.- Regulación de la transcripción del gen de colagenasa tipo fibroblasto. La unión de citoquinas y/o factores de crecimiento al receptor resulta en la activación de fosfolipasa C unida a membrana y la hidrólisis de un fosfolípido (fosfatidilinositoldifosfato). Diacilglicerol junto a Ca++ activan a proteinaquinasa C, que regula a otras proteínas culminando con la expresión transiente de los factores c-jun y c-fos. Este heterodímero c-jun, c-fos (AP-1) se une a una secuencia específica de nucleótidos en la zona promotor "río arriba"(sitio de unión AP-1). Al menos 2 elementos adicionales  se requieren para la transcripción máxima, el elemento PEA3 y una secuencia 5′-TTCA-3′. La unión de los factores de transcripción a las secuencias promotoras resulta en el inicio de la transcripción. El complejo glucocorticoide-receptor de glucocorticoide (GC-GCR) compite con AP-1 por la unión de una secuencia superpuesta sensible a glucocorticoide, produciendo una inhibición de la transcripción.  Modificado de Birkedal-Hansen H. : "Role of citokines and inflammatory mediators in tissue destruccion". J. Periodont. Res.1993; 28, 500-10.

En general las MMPs, como se dijo anteriormente, aumentan su expresión bajo la acción de citoquinas y factores de crecimiento y disminuyen con TGBbeta y glucocorticoides. Los fibroblastos expresan en forma constante MMP-2 y pueden ser inducidos por factores de crecimiento y citoquinas (IL-1, TNF", EGF, TGF", PDGF) a producir otras MMPs (MMP-1, estromelisina 1, ocasionalmente estromelisina 3, y MMP-9). Los queratinocitos estimulados también producen MMP-1 pero producen estromelisina 2 en lugar de la estromelisina 1.(13)

Las metaloproteinasas de matriz (MMPs) han sido vinculadas en el crecimiento de quistes. MMP-1 (sintetizada por fibroblastos, células epiteliales, monocitos/macrófagos y células óseas), y MMP-8 (liberadas por PMNNs) han sido 
sugeridos como iniciadores de la degradación de la matriz extracelular (MEC) debido a su habilidad para romper específicamente la superhélix de colágeno. Este proceso requiere la acción de otras MMPs llamadas gelatinasas/colagenasas tipo IV. Estas MMPs también degradan otros componentes de la MEC, incluyendo colágenos IV, V, VII y X, laminina, elastina, fibronectina e inhibidores serina proteinasas (serpinas). Se postula que MMP-2 y MMP-9 (gelatinasas/ colagenasas  para colágeno tipo IV) complementarían la acción degradativa de la MEC realizada inicialmente por otras MMP (MMP-1 y MMP-8). Teronen y cols. demostraron la actividad de MMP-9 y MMP-2 en paredes  y fluidos quísticos. Se cree que MMP-9 provendría de células epiteliales y de PMNNs; mientras que MMP-2 sería producida por células mesenquimáticas y epiteliales. Aunque dicha actividad se demostró, no pudo comprobarse su origen.(19) 

Citoquinas
Aparte de las prostaglandinas y colagenasas se han identificado otros factores macromoleculares que aparentemente intervendrían en el proceso de reabsorción ósea, tales como citoquinas entre las cuales IL-1, IL-6, reciente mente IL-11 (aunque su rol no es claro) y TNF".
Aunque muchos tipos celulares pueden sintetizar estas moléculas, estas se asocian particularmente a lesiones inflamatorias crónicas, artritis reumatoidea y enfermedad periodontal.Las citoquinas ejercen su acción de manera paracrina o autocrina en contraste con las hormonas endocrinas que ejercen su acción a distancia
IL-1 particularmente es uno de los principales estimuladores de la síntesis de prostaglandinas y colagenasas en células de tejido conectivo y se piensa que puede ser el principal mediador de su síntesis en tejidos conectivos inflamados, también influye en la actividad de otros tejidos como cartílago y hueso(20). La actividad de IL-1 ya fue comprobada en quistes radiculares inflamados.(21) También se piensa que puede actuar en forma directa. TNF" y TNFbeta poseen también esta actividad aunque son menos potentes. El rol de otros factores como IL-6 y el factor inhibidor de leucemia (LIF) es menos claro.

Interleuquinas
La interleuquina 1 (IL-1) ha sido relacionada con el crecimiento de queratoquistes en estudios que reportan actividad tipo IL-1.(21,22)
La interleuquina 1 (IL-1), originalmente llamada "Factor Activante de Linfocitos" (LAF) es secretada por un amplio número de células: líneas celulares monocíticas, células de Langerhans, células NK, líneas celulares B, linfoblastos B, células endoteliales, células dendríticas, líneas celulares de melanoma, células mesangiales, astrocitos, células de la microglia, neutrófilos, fibroblastos, células epiteliales. Se han aislado dos tipos de IL-1: IL-1alfa e IL-1beta, ambos con un peso molecular aproximado de 17.000 Daltons. Ambos son productos de genes distintos, cada uno es sintetizado en forma de propéptido de 30 y 32 KD, 270 y 269 aminoácidos respectivamente. El producto final de 159 y 153 aminoácidos para las formas alfa y beta, producto de corte en la zona del C terminal. Se cree que los precursores pierden una señal hidrofóbica necesaria para el transporte intracelular. Se desconoce el mecanismo de secreción de la IL-1. Ambas interleuquinas ejercen su efecto en 2 receptores diferentes. El receptor IL-1 tipo I es una proteína de 80 KD y pertenece a al superfamilia de los receptores de Ig, poseyendo 3 dominios extracelulares tipo Ig, un pequeño dominio transmembranoso y un gran dominio intracitoplasmático. El receptor IL-1 tipo II también pertenece a la superfamilia de los receptores de Ig. Posee un dominio de unión a ligando con 3 dominios tipo Ig, un dominio simple transmembrana y un pequeño dominio citoplasmático. El receptor IL-1 tipo II se expresa en diversos tipos celulares incluyendo linfocitos T y B, monocitos, granulocitos, macrófagos y megacariocitos. Se une a ambos factores IL-1alfa, IL-1beta.
Se cree que ambos factores actúan activando una cascada de fosforilaciones. Al parecer las señales intracelulares enviadas tendrían similitud con aquellas mediadas por proteína G.(23)  Algunas de sus propiedades son:
•.- Inducción de la expresión del receptor de IL-2 y expresión de genes de citoquina.
•.- Aumento de la síntesis de colagenasa, estromelisina, prostaglandina y Factor de Crecimiento derivado de las Plaquetas AA (PDGF-AA) en fibroblastos.
•.-Activación de osteoblastos y células endoteliales.
•.- Aumento en la producción de colágeno en células de la epidermis.
•.- Modulación de la función de reparación después de daño tisular.
•.- Inducción de síntesis de proteínas de fase aguda en hepatocitos.
•.- Inducción de fiebre.

También se ha visto que la IL-1 produce la liberación de diversos factores de crecimiento por parte de fibroblastos dérmicos y células de la línea mieloide.
La IL-1 secretada por la pared del quiste produce reabsorción ósea por medio de 2 mecanismos(21):
-Estimulación de los osteoclastos en forma indirecta a través de la estimulación de osteoblastos.
-Estimulación de las células del estroma de la cápsula.

Interleuquina 6 (23)
Se conoce con una variedad de sinónimos de acuerdo con la actividad reportada: Factor de Crecimiento de Células B Derivada de Monocitos, Interferón beta2 (IFN-beta2), Factor Estimulante de Células B (BSF-2), Factor de Crecimiento Derivado de Plasmocitoma (PCT-GF), Interleuquina Hibridoma/Plasmocitoma -1 (IL-HP1) y Factor Estimulante de Hepatocitos (HSF).
Se ha demostrado su producción por diversos tipos celulares como monocitos activados o macrófagos, células endoteliales, células epiteliales pigmentadas de la retina,  una variedad de células tumorales, astrocitos, fibroblastos, queratinocitos, células del estroma de la médula ósea, células T y B activadas. Actuando sobre una variedad de células blanco incluyendo células T, células B, fibroblastos, progenitores de la línea mieloide y hepatocitos.
Tiene un peso molecular aproximado de 22 – 29 kD, posee varios sitios de glicosilación, lo que afectaría su actividad. Esta glicosilación dependería del tejido de origen. Ejercería su acción a través de un receptor de membrana saturable específico. El receptor consiste en 2 cadenas, una de unión a ligando (80kD), y la otra que no une ligando, transductora de señal.

Diversas actividades reportadas:

•.- Aumento de la proliferación dependiente de IL-3 de progenitores hematopoyéticos multipotenciales.
•.- Promoción de la maduración de los megacariocitos.
•.- Inducción de la diferenciación en células B y estimulación de la secreción de Ig G.
•.- Aumento en la expresión de receptores de IL-1 y TNF.(20)

También se ha informado de la similitud de actividad con la IL-1. Por ejemplo, se ha sugerido que IL-1 e IL-6 co-estimulan la proliferación de timocitos y también inducen la liberación de moléculas de la fase aguda; siendo ésta la mayor acción en la estimulación reportada en hepatocitos. Se cree que esta la respuesta a IL-6 en el hígado se debería a la inducción de una proteína específica que se uniría a las regiones promotoras  de genes de las moléculas de fase aguda.

En quistes radiculares inflamados se cree que el gatillo para la producción de actividad tipo IL-1 in vitro serían los lipopolisacáridos de la pared bacteriana. este tipo de moléculas no están presentes en queratoquistes en forma normal, es decir, sin contaminación bacteriana. Una explicación a este fenómeno de crecimiento seria que los queratoquistes pudiesen secretar interleuquinas por si mismos. Para comprender este fenómeno Meghji y cols en 1989, cultivaron células provenientes de queratoquiste y rastrearon presencia, actividad y localización de IL-1, IL-6 y factor de necrosis tumoral (TNF). Los preparados demostraron tener actividad tipo IL-1 y IL-6 pero la actividad TNF no fue detectable. El medio estimuló la reabsorción ósea, la cual fue inhibida completamente con anticuerpos específicos para IL-1alfa e IL-1beta. Tinciones inmunohistoquímicas revelaron la presencia de IL-1 e IL-6 en células del epitelio pero no en otros tipos celulares. Se concluyó en este estudio que IL-6 e IL-1 fueron las mayores citoquinas producidas por los queratoquistes y que contribuirían al crecimiento del quiste por promoción del crecimiento epitelial y reabsorción ósea respectivamente.(22)

Meghji y cols. en 1992 estudiando la actividad osteolítica en queratoquistes demostraron la presencia de IL-1 e IL-6, pero no TNF en explantes de queratoquistes. Mediante inmunohistoquímica se demostró la presencia de IL-6 y de IL-1alfa en epitelio de queratoquistes. Los resultados fueron negativos tanto para IL-1beta como para TNF. Al estudiar la actividad osteolítica de la IL-1, se observó que era disminuida levemente al agregar Indometacina a los cultivos y fue completamente detenida al agregar anticuerpos anti IL-1 (Cuadro 4). La actividad  de IL-1 no se debió a activación de prostanoides, ya que estos fueron removidos mediante diálisis antes de realizar los cultivos. El rol de IL-6 no es claro, los autores postulan alguna acción indirecta sobre el tejido óseo o tal vez estimulando a otras células. Existe la posibilidad de que IL-6 estimule la proliferación epitelial a través de un mecanismo de feedback autocrino.

Cuadro 4
lizados de cultivos de queratoquistes (KC1-KC6) y tejido gingival normal (G1-G3). Los efectos de los mismos dializados de quistes en presencia de Indometacina y de anti IL-1. Factor de células mononucleares y PgE2 fueron usados como controles. Modificado de Meghji S et al.

TNF (23)

TNFalfa y TNFbeta son 2 factores relacionados con capacidades similares en lo referente a inflamación y actividad antitumoral. TNFalfa es también conocido como caquectina debido a su capa cidad de producir un estado cansado o caquéctico a través de su función inhibitoria de la enzima lipoproteinlipasa. La fuente primaria de producción de TNFalfa son los monocitos y macrófagos, mientras que TNFbeta es principalmente producida por Linfocitos T activados. Existen 2 receptores diferentes asociados a TNF, que presentan un 28% de homología en sus dominios extracelulares, pero sus señales intracelulares difieren, mediando respuestas celulares diferentes. Se ha descrito también la liberación de receptores solubles de ambas formas de receptores ligados a membrana, resultando en una regulación negativa . La activación de proteínaquinasa C disminuye la expresión de los receptores, mientras que la actividad de proteínaquinasa A aumenta la expresión de receptores de membrana. Como ya se dijo, TNFalfa y TNFbeta comparten actividades, aunque en la mayoría de los casos TNFalfa es más potente que TNFbeta. Entre las que nos interesan está la activación de osteoclastos y reabsorción ósea. TNFalfa posee actividad similar a IL-1 y también induce la liberación de IL-1. Al parecer TNFalfa es uno de los principales mediadores en respuestas inflamatorias en sepsis y shock séptico.
Aunque se reportado actividad reabsortva de tejido óseo y se reconoce su rol activador de osteoclastos, no se ha demostrado su participación en quistes del desarrollo (no inflamatorios) como queratoquiste.(22)

RESUMEN

Los mecanismos de crecimiento quístico no son bien comprendidos. El avance en los conocimientos actuales y el descubrimiento de nuevos mediadores en la interacción entre diferentes poblaciones celulares, ha ayudado a comprender y poder explicar mejor diferentes fenómenos como reparación, inflamación y metabolismo óseo (en lo referente al complejo equilibrio entre síntesis y degradación). La interacción entre factores locales y sistémicos es de indudable importancia para poder comprender los procesos fisiológicos y patológicos que afectan al tejido óseo. 

Pg E2 aumenta el número de osteoclastos en cultivos celulares, otros factores con efecto similar son IL-1, TNFalfa, TNFbeta, TGFalfa y EGF.
Las evidencias indican que la célula activada por  los factores antes nombrados es el osteoblasto, que a su vez activaría al osteoclasto. Datos a este respecto muestran que osteoclastos cultivados en forma aislada no responden ante estimuladores de la reabsorción ósea, mientras que si lo hacen en cultivos mixtos osteoblastos-osteoclastos.
El osteoclasto es activado al parecer por el contacto directo con  tejido óseo mineralizado, este efecto es mediado al parecer por osteoblastos activados que removerían la delgada capa de tejido óseo no mineralizado exponiéndolo a osteoclastos y preosteoclastos. Los osteoclastos pueden reabsorber tejido mineralizado cortado (hueso desvitalizado, dentina) sin el contacto con osteoblastos y dicha actividad no es afectada por el hecho de agregar IL-1, TNFalfa o TNFbeta, pero si aumenta al cultivarse con osteoblastos. Esta actividad puede ser transferida al cultivo de osteoclastos al agregar el sobrenadante de un cultivo de osteoblastos activados con TNFalfa, TNFbeta o IL-1. La naturaleza de este factor soluble se desconoce.(20,24,25)

En resumen, a la luz del conocimiento actual la acción de factores solubles liberados al medio extracelular por grupos celulares juegan un factor importante, si es que no mayoritario, en el crecimiento de lesiones quísticas. El crecimiento en queratoquistes estaría mediado al parecer por varios factores entre los que se incluyen el crecimiento activo de su epitelio, acumulación de contenidos celulares, liberación de factores solubles con actividad osteolítica (colagenasas, prostaglandinas, IL-1 y de manera poco establecida IL-6). Como ya se dijo, el blanco principal de estos mediadores es el osteoblasto el que a su vez activaría a osteoclastos a reabsorber tejido óseo.

El uso de explantes de queratoquistes es una importante herramienta para el estudio de las propiedades de la actividad reabsortiva de los distintos tipos celulares involucrados y de su posible interacción. La identificación de otros factores que pudiesen influir en el crecimiento, tales como  EGF y TGF sería un valioso aporte para la comprensión de los diversos fenómenos que regulan la actividad ósea en condiciones patológicas. Algunas aproximaciones se han ya realizado en la expresión de Factor de Crecimiento Epidermal y su receptor (26,27) en el epitelio de las lesiones quísticas. Es sabido que EGF tiene efectos biológicos que varían según la célula blanco, entre estas están la participación en la cicatrización de heridas y el aumento del crecimiento y queratinización epitelial. También se sabe de su rol (junto con su receptor) en transformaciones malignas lo que limita su uso terapéutico, esta característica quizá explicaría la trasformación maligna del epitelio de algunos quistes odontogénicos. Algunos autores descartan la participación de  EGF en queratoquistes relacionándolo solo en zonas de inflamación y no como una característica constitutiva del quiste. También se sabe que EGF puede estimular la reabsorción ósea por  mecanismos dependientes e independientes de prostaglandinas (Lorenzo et al. 1986, citado en Raisz L (16). Tal vez otros factores tales como IL-11 participen en el crecimiento quístico, el uso de marcadores inmunohistoquímicos y caracterización mediante electroforesis y Western-Blott constituyen herramientas útiles para la investigación de los mecanismos locales de reabsorción ósea. La influencia de factores sistémicos debe ser tomada en cuenta en la extrapolación de datos obtenidos en tales experimentos. Se sabe que la reabsorción y remodelación del tejido óseo es influenciado por factores hormonales y vitaminas (estrógenos, vitamina D, hormona paratiroidea, calcitonina, glucocorticoides, hormona del crecimiento), además de otros factores liberados en forma local (IFN gama, TGFbeta, IGF-I, IGF-II, PDGF, BMPs,).

El uso de explantes de queratoquiste es un buen modelo de estudio para determinar el tipo de actividad y de interacción de los tejidos comprometidos en estas lesiones. En mi opinión personal, el estudio de los aspectos bioquímicos contribuye de manera notable en el conocimiento del crecimiento de estas lesiones, aunque el tratamiento quirúrgico sigue siendo el de elección, debido a que las lesiones se detectan en una etapa tardía de su desarrollo. El aporte en relación a los mecanismos que colaboran en la neoformación ósea puede ser de gran ayuda al ayudar a la reparación del daño causado por la lesión y la cirugía para su eliminación. El potencial terapéutico de BMPs, IGFs, TGFbeta en el proceso de reparación de tales defectos óseos usados solos o en combinación con otros elementos (hidroxiapatita, membranas para regeneración tisular guiada) es amplio. La comprensión de los mecanismos que regulan el matebolismo óseo ayudaría a predecir resultados, evitar efectos no deseados y precisar las indicaciones del uso de los factores antes mencionados.

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Dr. Claudio Molina C. – 1996