Facultad de Odontología Patología Oral / General / Bioestadística / Cariología Unidades de autoaprendizaje Autor: Dr. Benjamín Martínez R.

Lesiones Pigmentadas

TEMA LESIONES PIGMENTADAS.
CURSO Alumnos Curso Patología Oral,
Fac. Odontología, U Mayor
TIEMPO 45 min.
INSTRUCTOR DR. BENJAMIN MARTINEZ R.
FECHA Diciembre 2001

I. RACIONAL:

La mucosa bucal puede presentar cambios en su coloración, especialmente esiones cafesosas, de diverso origen, y que el cirujano dentista debe diagnosticar y recomendar un adecuado tratamiento.

II. OBJETIVOS TERMINALES:

El alumno podrá reconocer, clasificar e indicar características clínico-patológicas de las lesiones pigmentadas más frecuentes de la mucosa oral.

III. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

El alumno :

  • Podrá clasificar las lesiones pigmentadas de la mucosa bucal.
  • También podrá señalar características clínicase histológicas de pigmentaciones locales tales como: Tatuaje por amalgama, mucocele, hematoma, várice, nevus; y de pigmentaciones difusas o multifocales como melanoma, sarcoma de Kaposi, pigmentación racial, síndrome de Peutz-Jeghers, Neurofibromatosis, enfermedad de Addison, pigmentación asociada a VIH, y lengua negra pilosa.

CICLO DE PRACTICA I:

El color normal de la mucosa bucal depende ya sea si se trata de mucosade revestimiento (ubicada en cara interna de labios, piso de boca, cara ventral de lengua, cara interna de mejillas, paladar blando), mucosa especializada (dorso de lengua) o mucosa masticatoria (encía y paladar duro). Esta última es más pálida por la presencia de queratina, en cambio la mucosa de revestimiento es más rosada debido a que en su superficie las células epiteliales están aplanadas pero normalmente no forman queratina. En el dorso de la lengua, la presencia de papilas linguales afectan el aspecto y color normal de la mucosa. En todas estas ubicaciones anatómicas pueden existir variaciones en el color por diversas alteraciones, siendo quizás las más importantes las que afectan la formación de melanina, y que normalmente se traducen en lesiones café, pardas,o negruzcas. Además existen lesiones blancas (que se estudian en otra unidad), lesiones azuladas, y rojas. La presencia de lesiones de otros colores (verdes, o amarillas) son bastante raras en la mucosa bucal.

Con fines didácticos hemos clasificado las lesiones pigmentadas como localizadas y difusas.

LESIONES PIGMENTADAS LOCALIZADAS

Tatuaje por amalgama

Generalmente se observa una mancha negruzca o azulada en la encía, en zona de piezas dentarias con restauraciones de amalgamas, o también puede persistir en el reborde alveolar. Esta lesión es debido a la incrustación de amalgama en los tejidos blandos, la cual no ocasiona una gran respuesta inflamatoria. Puede demostrarse el diagnóstico, a veces,  mediante radiografía periapical observándose pequeños gránulos radiopacos en la zona de la lesión. Esta es la lesión pigmentada más frecuente de la mucosa y su estudio histológico demuestra la presencia de pigmento pardo a lo largo de fibroblastos y en la periferia de vasos sanguíneos, con escasa reacción inflamatoria en la mayoría de los casos.  Si bien el piercing de moda en los últimos años, no es un tatuaje, es una perforación con colocación de anillos, u otras estructuras metálicas en lengua y labios (ver fotos), no producen reacción de cuerpo extraño pero si pueden traer complicación tal como infectarse el sitio de la perforación, y desgaste anormal de los dientes.

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Fig. 1a. Tatuaje por amalgama en reborde, zona de premolares inferiores.

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Fig. 1b. Tatuaje por amalgama en fondo de vestíbulo antero superior, posiblemente causado post-endodoncia.

 

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Fig. Pigmentación cafesosa en borde gingival, biopsia confirmó tatuaje por amalgama. No siempre se observa tatuaje por amalgama de color negruzco o azulado.

 

 

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Fig. 2. Tatuaje por amalgama, aspecto histopatológico, en 2a se aprecia a menor aumento el epitelio de la mucosa y en corion el pigmento negruzco y cafesoso, y en 2b a mayor aumento con leve infiltrado mononuclear.

 

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Tatuaje en cara interna del labio.

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Fig. 3. Alumna de la UM, 18 años, con piercing en  lengua.(NO tiene nada que ver con lesiones pigmentadas, pero entre el tatuaje y el piercing existe cierta afición…por hacerse…y decidí dejar acá el piercing…debiera ubicarse como lesión traumática o cuerpo extraño).

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Fig. 4. Otra estudiante de ARCIS de 19 años con piercing labial, haciendo eminencia cerca del fondo del vestíbulo, además de abrasión dentaria, pueden infectarse estos piercing, haber desgarro de la mucosa, y el contacto con la encía ocasionar retracción gingival.

Mucocele

Cavidad patológica, frecuente en niños, que tiene un color azulado, pero que es un seudoquiste de la mucosa, con contenido de mucus y rodeado por tejido de granulación que generalmente se observa en el labioi nferior, en personas jóvenes y producida por la ruptura de conducto excretor de glándula salival menor, con llegada del mucus al tejido conjuntivo donde produce reacción inflamatoria que engloba dicho mucus. Clínicamente se observa nódulo de color azulado, bien delimitado, indoloro y que alcanza su mayor tamaño cuando afecta las glándulas salivales del piso de boca, especialmente la glándula sublingual, y se le ha denominado ránula en esta ubicación. El tratamiento debe serla extirpación de la lesión con la glándula afectada para evitar la recurrencia de la lesión. Existen también lesiones más frecuentes en adultos, que tienen mucus, recubiertas por epitelio, y que corresponden a quistes de retención mucosa. Al igual que el hematoma y las várices es discutible considerarlas como lesiones pigmentadas, pero dado el cambio de color que presentan estas dos lesiones las hemos decidido incluir en esta unidad, para facilitar el diagnóstico diferencial. (Ver imágenes en la unidad de inflamación de glándulas salivales, otra Unidad.

Hematoma

La extravasación de glóbulos rojos y coagulación de la sangre en el tejido intersticial constituye un hematoma que tiene un origen traumático. En caso de producirse un hematoma asociado con un trauma mínimo o ausente debe sospecharse de una discrasia sanguínea. En el paladar se ha descrito la angina bulosa hemorrágica que parece un hematoma, subepitelial, pero corresponde a lesión bulosa que también se estudia en otra Unidad.

Várices

Una várice es la dilatación de una vena, lo cual en la cavidad bucal ocurre frecuentemente en las venas de la superficie ventral de la lengua y más raro en cara interna de mejillas o labios, de personas de edad (mayores de 50 años), con múltiples zonas azuladas de formas irregulares y tamaños variables. Cuando se observa como una zona única se ha con fundido con otras lesiones pigmentadas. Pueden dar origen a formación de trombos pequeños, pero no sabemos de pacientes que hayan tenido complicaciones por dichas lesiones.
Existe una condición que en inglés le denominan “caliber persistent artery”, la traducimos como arteria persistente, que se presenta en el labio inferior y se confunde con varicosidad, hematoma o hemangioma y que corresponde a porción de la arteria labial que hace eminencia hacia la mucosa, y eventualmente podría apreciarse pulsaciones, pero que no requiere tratamiento. Hemos observado varias biopsias de esta lesión y suponemos que el sangramiento debe ser considerable al momento de la cirugía.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

    1. Buchner A. and Hansen LS. Amalgam pigmentation (amalgam tattoo) of theoral mucosa. A clinicopathologic study of 268 cases. Oral Surg Oral Med OralPathol 49;139, 1980.
    2. Harrison JD. Salivary mucoceles. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 39;268,1975.

Lovas JG, Rodu B, Hammond HL, Allen CM, Wysocki GP. Caliber-persistent labial artery. A common vascular anomaly. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998 Sep;86(3):308-12.

RETROALIMENTACION

  1. ¿ Qué tipos de mucoceles conoce?
  2. Describa los principales aspectos histológicos del tatuajeporamalgama.

CICLO DE PRACTICA II

Nevus

Los nevus de la cavidad oral no son tan frecuentes como en la piel, y generalmente son de color cafe o azulado, homogéneo, planos o levemente solevantados, de pequeño tamaño, de diámetro generalmentemenorde 1 cm y más frecuentes en paladar duro, mejilla y encía. No se conoce una relación directa de nevus con malignización pero debido a que el melanoma también es más frecuente en paladar y encía, aconsejamos la extirpación de los nevus, especialmente en estas ubicaciones. Generalmente el estudio histológico demuestra que se trata de aumento de la melanina a nivel del estrato basal o de nevus equivalente al intradermico de la piel (o sea intramucoso).

En la piel de la cara e incluso conjuntiva ocular, o palpebral el cirujano dentista puede observar nevus (fig. 4).

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Fig. 4. Nevus de Ota (nevus oculotrigeminal), mujer de 46 años, con pigmentación en la conjuntiva ocular y nótese también pigmentación en parpados. Además heterocromía del iris (por hiperpigmentación). Los pacientes con este tipo de neuvs tienen más riesgo de melanoma y glaucoma.

 

Los nevus de la boca son más comunes en mujeres y cerca del 80% de ellos tienen menos de 6 mm de diámetro, generalmente bien circunscritos, color homogéneo, simétricos, borde regular, y cuando se encuentre alguno que no presenta estas características, por ejemplo borde irregular, color variado (zonas cafeces y rojas) debiera, al igual que en los lunares de la piel, extirparse completamente.

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Fig. 4. Nevus intraoral, en reborde superior, bien delimitado.

En el nevus junctional o de unión, muy raro en la boca, se observa proliferación de células névicas en el límite de epielio y conjuntivo, con células de citoplasma abundante, a veces vacuoladas, y con abundante pigmento café. Muchas veces forman estructuras denominadas tecas(como islotes de células névicas a nivel del estrato basal).

El nevus compuesto presenta proliferación en el corion y focos de actividad junctional en el epitelio. Tambien es un nevus raro en la boca.

Nevus intramucoso equivale al nevus intradermico de la piel, y se caracteriza por la presencia de células nevicas en el corion, sin actividad en el epitelio, con las tecas o islotes de células névicas solo en el conjuntivo, que pueden presentar células de dos o tres núcleos, otras de aspecto fusado y algunas redondas. Generalmente presentan abundante pigmento en zonas cercanas al epitelio, y este tipo de nevus constituye la mayoría de los nevus de la boca (55%).

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Fig. 6. Nevus intramucoso con presencia de epitelio plano pluriestratificado, y prácticamente adyacente a él se aprecia pigmento café (especialmente en 5b), con células névicas dispuestas en nidos, y separadas algunas por manojos de fibras colágenas.

Nevus Azul es un tipo especial que se observa de preferencia en el paladar  (Fig 7) como una mácula azulada,  plana mas o menos bien delimitada,  y el segundo nevus en frecuencia en la boca (36%), que presenta un color azulado, por eso su nombre, y en la histopatología presenta un epitelio normal con presencia en el corion de células fusadas con abundante melanina que prácticamente impiden ver hasta el núcleo de las células.

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Fig. 7. Nevus azul en línea media del paladar en paciente hombre de  15 años, hallazgo clínico (gentileza Alumno 2010, Felipe Sáez, UM).

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Fig. 8. Nevus con abundante pigmento más abajo del corion, pero también con pigmento en estrato basal, no se observa claramente los núcleos y el diagnóstico corresponde a nevus azul.

Macula Melanótica labial

Las pecas o éfelides de la piel, que son lesiones frecuentes en personas expuestas al sol, no son tan comunes en boca, pero puede observarse unal esión en labio inferior, en borde vermellón cerca a la líneamedia, que se ha denominado macula melanótica labial, y generalmente de color café parejo, menor de 6 mm de diámetro, plana, y que corresponde sólo a un aumento de melanina en estrato basal, con algunos melanófagos en el corion.

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Fig. 9.  Mácula melanótica labial (a). En b mujer de 19 años que preentaba mácula menos notoria, pero dada la posición de labio se favorece la aparicíón de mácula melanótica.

 

En la mucosa de la mejilla y en otras ubicaciones de la boca se puede observar, no asociada con exposición al sol, llamada mácula melanótica oral, y de aspecto histológico  similar. En la encía se ha observado una lesión similar en los fumadores, con aumento del pigmento melánico en la zona vestibular, gingival de caninos inferiores. Se parece a la melanosis observada en personas de tez oscura, a nivel gingival, pero generalmente en estas personas es más generalizada, vale decir está afectada encía por vestibular superior e inferior. En la melanosis del fumador solamente encontramos la pigmentación en la encía inferior y entre caninos y laterales (Fig. 10).
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Fig. 10. Hombre fumador con manchas cafesosas en encía inferior. Nohemos observado transformación maligna en esta lesión denominada “melanosis del fumador”.

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Fig.  En mucosa gingival vestibular, pigmentación racial.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Buchner A, Leider AS, Merrell PW, Carpenter WM. Melanocytic naevi of the oral mucosa: a clinicopathologic study of 130 cases from northern California. J Oral Pathol Med 19:197-201, 1990.
  2. Buchner A, Hansen LS: Melanotic macule of the oral mucosa. A clinicopathologicstudy of 105 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 48:244-249, 1979.

RETROALIMENTACION

  1. ¿ Qué tipos de nevus conoce?
  2. ¿ Qué nevus puede dar origen a un melanoma?

CICLO DE PRACTICA III

LESIONES PIGMENTADAS DIFUSAS

Melanoma

La mayoría de los melanomas de la cavidad bucal se observan en el paladar duro, en hombres de edad, mayores de 60 años, como una mancha cafe-negruzca de límites difusos, y con coloración variable, zonas café, otras negras intercaladas con zonas de aspecto normal, o a veces completamente negro y ocasionalmente puede estar ulcerado. Es muy raro también la variedad amelanótico, vale decir sin pigmento y en ese caso puede ser una mancha rojiza, cuyo diagnóstico solamemente se podrá establecer con la histopatología. Generalmente el paciente tiene compromiso ganglionar y el pronóstico es malo debido a la rapidez que tiene para dar metástasis. Si se logra controlar cuando solamente se encuentra invadiendo hasta el corion, sin compromiso óseo, ni existen metastasis ganglionares, es probable que el paciente tenga mejor sobrevida, pero no existen suficientes estudios ya que la mayoría delos casos llegan en etapas muy avanzadas, vale decir cuando ya hay metástasis ganglionar o a distancia. En la piel se describen cuatro tiposde melanomas:

  • nodular,
  • acral lentiginoso,
  • de diseminación superficial y
  • originado en peca melanótica de Hutchinson.

En este orden de pronóstico, o sea el de peor pronóstico es el tipo nodular. En boca se considera que se presentarían los tres primeros y probablemnte el melanoma acral lentiginoso sea el más frecuente y se caracteriza por hiperplasia del epitelio, con marcada actividad melanocítica en estrato basal con presencia también en estratos espinosos y más superficiales de melanocitos atípicos, los cuales también han infiltrado hacia el corion. Esta variedad de melanoma se observa en piel en palma de las manos, planta del pié  y uñas.

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Fig. 11. Melanoma del reborde alveolar superior, nodular, color café oscuro, ulcerado, comprometía al hueso. A los pocos meses presentó metástasis y falleció (Foto gentileza del Dr. M. Lorenzo).

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Fig. 12. Melanoma del paladar duro y blando, dispuesto como una mancha de aparente límite neto, pero aprecie otra zona negruzca hacia el paladar blando.

 

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Fig. 12. Histopatología de Melanoma in situ del paladar duro, tinción HMB45 que permite visualizar la proliferación melanocítica en color rojo, fungamentalmente teñidos en los estratos inferiores, pero también se aprecian algunas células positivas hacia la superficie del epitelio.

Sarcoma de Kaposi

Tumor maligno multifocal, originado en células endoteliales, que podría tener como causa un agente viral, según se cree ultimamente virus del grupo del herpes. En nuestra experiencia solamente lo hemos observado en individuos infectados con el VIH. En el SIDA se observa de preferencia en paladar duro, como lesión unica o varias, con áreas rojo-vinosas como mancha plana, aunque puede observarse como lesión tumoral, y en laencía. También se ha descrito en países del Mediterráneo y hombres mayores de 60 años, y no asociado con VIH pero no hemos observado ninguno de estos casos. Cuando se presenta en el SIDA generalmente  es en hombres homosexuales, que también tienen SK en piel del tórax, extremidades superiores y de la cara y puede ser la primera lesión en la boca en cerca del 20% de los casos. Histológicamente el SK presenta proliferación de células fusadas, con formación de múltiples espacios vasculares, irregulares, hemorragia antigua y reciente con hemosiderina que ocasiona el color rojo vinoso, aunque a veces puede presentarse de color rojo (Imágenes en Unidad de Manifestaciones Orales de Sida, ver también casos de Sida Oral). .

Pigmentación Racial

En las personas de raza negra o tez morena es posible encontrar a nivel gingival, por vestibular, especialmente en encia de los incisivos superiores e inferiores, también en caras internas de mejillas, zonas cafe oscuras, con aspecto simétrico y que son las zonas pigmentadas más frecuentes de la mucosa. No tienen poder de malignizarse. Al igual que en la mácula melanótica labial se ha observado solamente aumento de la melanina a nivel del estrato basal. En el liquen plano quese observa en personas de raza negra o tez oscura, puede observarse un aumento de la pigmentación y la lesión podría ser confundida con pigmentación racial. Otra ocasión en que puede verse pigmentación café difusa ocurre en pacientes con cáncer pulmonar (carcinoma broncogénico), o infecciones pulmonares severas, en los cuales se observa pigmento melánico difuso en paladar blando.

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Fig.13. Histopatología de hipermelanogénesis. La mayoría de los pacientes con hiperpigmentación de origen racial, o en casos de Síndrome de Peutz-Jeghers, u otras condiciones en que aumenta la melanina solamente demuestran aumento del pigmento en estrato basal, como se observa en estas microfotografías en que puede discutirse un leve aumento de melanocitos y se observa el incremento de melanina en estrato basal. Tinción hematoxilina-eosina, aumento original 125 y 400 X.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Silverman, S Jr. AIDS update: oral findings, diagnosis and precautions. JADA 115:559, 1987.
  2. Murti PR, Bhousle RB, Daftary DK, Mehta FS. Oral lichen planus associated with pigmentation. J Oral Pathol Med 34:23, 1979.
  3. Melanoma en cancernet: http://www.cancernet.nci.nih.gov/cancer_types/Melanoma.shtml

RETROALIMENTACION

1. Nombre cuatro entidades en las cuales se observa pigmentación café difusa de la mucosa bucal.

2. Señale los principales aspectos histopatológicos del SK.


CICLO DE PRACTICA IV:

LESIONES PIGMENTADAS MULTIFOCALES

Síndrome de Peutz-Jeghers

Condición autosómica dominante que se caracteriza por múltiples manchas cafesosas en labios, especialmente borde bermellón, y aveces también en mejilla, paladar. Este síndrome se asocia con pólipos intestinales, en el intestino delgado, que pueden producir dolor u obstrucción intestinal, pero no se malignizan como ocurre con los pólipos del Síndrome de Gardner. Si se ha descrito que los pacientes con Peutz-Jeghers presentan mayor tendencia a cáncer en el colon y otros órganos (ovarios, páncreas).

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Fig.13. Síndrome de Peutz-Jeghers. Múltiples manchas cafénegruzcas en labio inferior. a. Niño que presentaba pólipos intestinales por lo que tuvo que ser intervenido de urgencia, por severa obstrucción intestinal. En b y c: niña de 24 años, con pigmentaciones en piel de la cara, labio inferior y dedos, cuando se tomaron estas fotos ya había sido operada en dos ocasiones de pólipos intestinales (imágenes gentileza de Dra. Francisca Hormazábal).

Neurofibromatosis Multiple

Condición heredable, autosómica dominante, y que se caracteriza por múltiples tumoraciones, con manchas café con leche en piel (fig 14),que están presentes al momento de nacer, y muy raro en la boca. Las tumoraciones se desarrollan progresivamente, pudiendo ocasionar severa deformación, y en 15% de los pacientes sufren malignización. En la cavidad bucal son más frecuentes en la lengua, y se caracterizanpor estar recubiertas por mucosa de color normal, consistencia firme, y su aspecto múltiple en boca y/o piel es bastante típico y facilita su diagnóstico. Estas lesiones presentan un aspecto histológico con lesiones de células fusadas, formando manojos con abundante colágeno, con áreas que recuerdan fibras nerviosas y sin cápsula.

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Fig.13. Neurofibromatosis en mujer, note múltiples lesiones pigmentadas de diferentes tamaños y pequeños nódulos (neurofibromas). Gentileza de Dr. R. Osbén, Valparaíso.

Enfermedad de Addison

Esta enfermedad es ocasionada por una falla de la glándula suprarrenal y en la cual se produce una alteración en la regulación endocrina de la formación de la melanina (el nivel disminuído de esteroides estimula la formación de ACTH en la hipófisis y eleva la formación de la hormona melanino-estimulante). La piel empieza a ponerse de color cafesoso y aumenta la pigmentación especialmente en pliegues de la piel y zonas de articulaciones. En la boca aparecen múltiples manchas cafesosas de formas irregulares, en dorso de lengua, encía o cara interna de mejilla. Es común que el paciente presente síntomas como vómito, anorexia, y/o diarrea, y estos al igual que la pigmentación bucal y cutánea se pueden revertir una vez que se corrige la alteración endocrina.

Pigmentación por VIH

Se ha observado en los pacientes VIH positivos, aumento de la pigmentación especialmente en las uñas y piel, y en la boca en la encia, cara interna de mejilla, la cual se podría deber a causas similares a como ocurre en la Enfermedad de Addisson, en que existiría una alteración del a glándula suprarrenal como infección tal como TBC u otra.Tambien ésta pigmentación asociada con VIH puede deberse al tratamiento con AZT.

Lengua negra pilosa

Esta mancha negra del dorso de la lengua se acompaña de hiperplasia de las papilas filiformes, que se encuentran muy alargadas, y que adquieren un color cafe o negruzco debido a pigmentos cromógenos producidos por bacterias y quizás con interacción con otros factores como tabaco, por ingesta de antibióticos, enjuagatorios con clorhexidina y algunos alimentos (café, té). Se ha recomendado la aplicación de Podofilina,1%, la cual no puede ingerirse, como una alternativa de tratamiento, pero no tenemos experiencia al respecto. El cepillado de la lengua puede ocasionar una regresión parcial de la lesión.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Langford A et al. Oral hyperpigmentation in HIV-infected patients. OralSurgOral Med Oral Pathol 67:301, 1989.
  2. Langford AA, Gelderblom H, Kunze RO, Pohle HD, Reichart PA. Hyperpigmentation of the oral mucosa in HIV infection.  Schweiz Monatsschr Zahnmed. 1990;100(9):1037-41
  3. White AK et al. Head and neck manifestations of neurofibromatosis. Laryngoscope 96:732,1986.
  4. Peutz-Jeghers en OMIM.
  5. Neurofibromatosis en OMIM.

RETROALIMENTACION

1. ¿Cuál es la etiología de la pigmentación que ocurre en la mucosa oral asociada con la infección por VIH?

2. Nombre dos condiciones autosómicas dominantes con aumento de la pigmentación oral, y enumere tres características de dicha condición.

3. La encontré en un supermercado y le tomé esta foto (ella me autorizó), con mi celular, mujer como de 40 años , ¿cuál es su diagnóstico? ¿Qué sugiere?

2013-07-06 12.52.24


Test Final