• I. Racional.
• II. Objetivos Terminales.
• III. Objetivos Específicos.
• IV. Test Inicial.
• Ciclo de Práctica I.
• Ciclo de Práctica II
• Ciclo de Práctica III
• Ciclo de Práctica IV
• Ciclo de Práctica V

I. RACIONAL:

II. OBJETIVOS TERMINALES:

III. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1. describir los diferentes tipos de células importantes en la reparación.
2. describir las características del tejido de granulación.
3. señalar los factores que afectan la reparación.
4. describir la reparación por primera y segunda intención.
5. describir la reparación en epitelio, músculo, fibras nerviosas, hueso y alvéolo post-extracción.

Generalidades

En general, la regeneración, significa un reemplazo del tejido lesionado por tejidos que cumplan la misma función. Esta capacidad es variable, para diferentes tipos de células y también en diferentes especies animales (por ejemplo, una lombriz, si se parte en dos, da orígen a dos lombrices). En el hombre esta capacidad está limitada. Las células lábiles tienen una vida corta y se multiplican constantemente como en los epitelios de revestimiento, y las células de la médula ósea hematopoyética. Otras células tienen poca capacidad de multiplicarse, como los hepatocitos, células del páncreas y túbulos renales, y se conocen como células estables. Otras no tienen ninguna capacidad de multiplicarse, como las neuronas, y son células permanentes.

La capacidad de las células para empezar a multiplicarse y regenerar un tejido se debería a dos factores: al aumento de RNA en forma local, debido a la muerte celular que se ha producido, que deja este RNA libre y serviría como base para la nueva síntesis de DNA. Y también que debido a la muerte celular se pierden las chalonas o se estimulan factores de crecimiento, las células vecinas tratarían de formarlas para suplirlas. Las chalonas son proteínas, hoy conocidas como factores de crecimiento, que están en las membranas celulares e inhiben las mitosis, cuando están en condiciones normales. Además el crecimiento celular es estimulado por la formación de diversos factores de crecimiento, que en distintos tejidos se pueden formar ante diversos estímulos, tales como el factor de crecimiento epidérmico, factor de angiogénesis, etc.

Para entender el proceso de la reparación (término con el que incluímos tanto la regeneración como la cicatrización), veamos lo que ocurre al hacerse una herida en la piel. Primero hay hemorragia que formará un coágulo, en éste a través de la malla de fibrina llegan los leucocitos para fagocitar los detritos y en el tejido vecino se observarán signos histológicos propios de una inflamación aguda. Con los días, el coágulo se reseca y forma una costra que protege el tejido. Mientras tanto los macrófagos y PMN han eliminado detritos y empiezan a eliminar la costra; simultáneamente han aparecido numerosos brotes de capilares desde los vasos sanguíneos periféricos (estimulados por el factor de angiogénesis, producido por los macrófagos), que sangran fácilmente, probablemente por estar constituídos por paredes delgadas (una célula endotelial). También en este tejido, que ahora llamamos tejido de granulación, por su aspecto granuloso dado por los brotes de capilares, aparecen fibrobastos que inician la formación de colágeno y sustancia fundamental, que a medida que aumentan provocan el remodelamiento vascular y estrechamiento de sus lúmenes. El proceso significa un reemplazo del coágulo por este tejido de granulación, a esto suele denominársele organización.

Hoy en día se han demostrado diferentes factores de crecimiento importantes en la reparación de distintos tejidos, en la referencia de Martin, 1997, encuentra una buen actualización.

Referencias Bibliográ;ficas

1. Wilhelm, D.L. : Inflammation and healing in Anderson, W.A.D. and Kissane, J.M. Pathology. 7th Ed. Mosby St. Louis, 1977. Chap. 2 pag. 76-80.
2. Holland, P.D.J. : Inflammation, Regeneration and Repair in B. Cohen and I.R.H. Kramer. Scientific Foundations of Dentistry. Year book Med. Pub. Chicago 1976. Chap. 8, pag. 116-121.
3. Martin P. Wound healing-aiming for perfect skin regeneration. Science 276:75-81, 1997.
4. Aukhil I. Biology of wound healing. Periodontology 2000, 22:44-50, 2000

Retroalimentación

a).............. ejemplo:
b).............. ejemplo:
c).............. ejemplo:

a)
b)
c)

Tipos de Cicatrización

En el primer caso hay poca destrucción de tejido y prácticamente ha habido pérdida exclusivamente de epitelio y de pequeñas zonas del corion, o dermis papilar en el caso de tratarse de heridas de piel. También puede ser la incisión de un cirujano, en que al suturar deja todos los planos unidos entre sí: músculo con músculo, tejido adiposo con tejido adiposo, etc., lo cual producirá una regeneración de dichos tejidos.

En la reparación por segunda intención ha habido gran destrucción de tejido y el tejido de granulación que se forma es reemplazado lentamente por tejido fibroso, que persistirá como cicatriz.

La reparación además, depende de otros factores generales y locales. Entre los primeros: la edad, se dice que es mejor la reparación en jóvenes que en ancianos; la nutrición, en especial se conoce que la falta de vitamina C produce falla en el colágeno; alteraciones hematológicas, como la agranulocitosis, fallas de la coagulación; inmunodeficiencias impiden o retardan la regeneración, enfermedades sistémicas tales como diabetes, etc. Otros factores como hormonales, como el exceso de estrógeno pueden producir reacciones exageradas.

Los factores locales más importantes son: aporte sanguíneo se sabe que en enfermedades vasculares localizadas la reparación es más lenta (por ejemplo, un paciente con várices en la pierna, que presenta una úlcera, en la misma zona); el movimiento, entre mayor sea éste, peor es la reparación; igualmente la falta de coaptación de los bordes, y la presencia de cuerpos extraños o infección en la herida retardarán su reparación.

Fibrosis y calcificación de válvula.

Fig. 1. Fibrosis y Calcificación de válvula: http://155.37.5.42/eAtlas/CV/649.htm

Referencias Bibliográficas

1. Robbins, S.L. : Patología Estructural y funcional Ed. Interamericana, 1975 México, Págs. 98-191.

Retroalimentación

a. várices
b. arterioesclerosis
c. diabetes
d. todas las anteriores

3.- ¿Qué diferencias existe entre reparación por primera y segunda intención?
 
 
 

Regeneración epitelial

El epitelio en la piel, se genera en una herida quirúrgica aséptica rápidamente: en 48 horas cubre toda la herida; posteriormente continúa un proceso de engrosamiento de la epidermis. Para que esto se efectúe las células basales epiteliales deben migrar, proliferar y diferenciarse. La capacidad de migrar se debe al citoesqueleto, contracción de los filamentos citoplasmáticos, especialmente de actina. En cuanto a proliferar, se cree que el estímulo sea dado por las chalonas, hoy en día conocido como factores de crecimiento epidérmico. También podrían actuar mecanismos de inhibición por contacto en el cual cuando las células de cada lado llegan a contactarse terminan de multiplicarse, y lo empezarían cuando no están en contacto.

a b c
Fig. 1. Regeneración epitelial en úlcera de la mucosa oral (corresponde a biopsia tomada en lesión de piso de boca). Se observa en a, malla de fibrina (x), y epitelio adelgazado por debajo de dicha malla de fibrina. En b, mayor aumento del límite de la malla de fibrina con el epitelio, se observa al extremo superior izquierdo colonias bacterianas (basófilas), y en c, bajo el epitelio adyacente a la úlcer,  en corion se observa infiltrado inflamatorio, y en estrato parabasal algunas mitosis.

El epitelio respiratorio e intestinal tiene buena capacidad de reparación, igualmente el de las mucosas oral, esofágica, laríngea. El tejido hepático y renal tiene capacidad reparativa variable. En el hígado se conoce que la extirpación de 3/4 partes (en animales de experimentación), es seguida por una rápida reparación. En el humano se conoce que la hepatitis viral, que produce necrosis por zonas, se acompa&ntildéa de una buena reparación, en ni&ntildéos, por ejemplo en la hepatitis A, no así en el adulto con la hepatitis B. También en la cirrosis hepática del alcohólico al haber destrucción de la trama de fibras reticulares y menor aporte sanguíneo, no se produce una reparación sino un reemplazo por tejido fibroso cicatrizal.

En el riñón, los glomérulos no tiene capacidad reparativa, y son reemplazados por tejido fibrosos que se hialiniza, proceso que ocurre en glomerulonefritis necrotizante. Sin embargo, en necrosis aguda de los túbulos hay una buena reparación de éstos.

Referencias Bibliográficas:

Retroalimentación

a.
b.
c.

3.- La reparación del hígado y riñón depende de :

a. integridad de los vasos sanguineos
b. magnitud de la injuria
c. malla fibrilar intacta
d. todas las anteriores.

Las neuronas como ya ha sido se&ntildéalado son células perennes, sin capacidad de multiplicarse. Por lo tanto, cuando se produce su necrosis son reemplazadas por el tejido de sostén del SNC (o sea por la glia: astrocitos, oligodendrocitos y microglia). Después de la muerte de la neurona continúa su degeneración y la del axón. Las células de la glía fagocitan estos detritos celulares y proliferan. Si la necrosis en el cerebro, o cuerda espinal, es de proporciones, se forma una cavidad que se llena de un líquido amarillento aceitoso, rodeada por los astrocitos los que producen fibrillas que pueden llegar a constituir una cicatriz fibrosa. Este proceso se llama gliosis, y ocurre generalmente en casos de infarto cerebral.

Es diferente en los nervios periféricos. Después de seccionarse una fibra nerviosa hay una degeneración Walleriana, el axón distal a la injuria, sufre desintegración de su vaina, que es fagocitada como gotas lipídicas. Posteriormente las células de la vaina de Schwann proliferan formando cordones. si este da&ntildéo está cerca a la neurona, puede haber cromatolisis y muerte celular. Generalmente, la neurona no presenta un da&ntildéo irreversible y hay proliferación de neurofillas del axón que entre más cerca está al extremo distal más rápido va a ser encontrado y poder reunirse células de Schwann de ambos extremos. En condiciones ideales se habrá formado una unión con reparación de la vaina de mielina y un nuevo perineurio. Esta reparación depende fundamentalmente de la separación existente entre los cabos; se sabe que las neurofibrillas crecen 3 mm diarios. A veces esta separación es muy grande y la proliferación de neurofibrillas y células de Schwann forman un nódulo doloroso llamado "Neuroma traumático".

Reparación del Tejido Muscular

El músculo estriado y liso, tiene poca capacidad reparaiva sólo hay generalmente un reemplazo por cicatriz fibrosa. Así ocurre después de un infarto del miocardio, la necrosis del músculo es finalmente reemplazada por cicatriz fibrosa.

A veces cuando hay injuria por toxinas bacterianas, se produce en el músculo esquelítico la degeneración de Zenker, en que hay necrosis de fibras musculares individualmente, y a partir de brotes como yemas puede haber regeneración del sarcoplasma, con restitución de la continuidad del músculo. En operaciones al intestino (delgado o grueso), en que se compromete músculo liso, se sabe que hay una reparación por tejido fibroso, en que la función no queda alterada. Igualmente ocurre al suturar un músculo estriado esquelético.

Referencias Bibliográficas

1. Ordman, I. J. and Gillman, T. : Studies in the healing of cutaneous Wounds. Arch Surg. (Chicago) 93:857- 882, 883-910. 911-928 1966.

Retroalimentación

a. cromatolisis
b. necrosis celular
c. regeneración de la fibra
d. a y b son correctas

a.
b.
c.

a. falso
b. verdadero

De acuerdo a Israel la reparación post-fractura puede dividirse en 3 fases arbitrarias:

1. Demolición y formación del tejido de granulación. Inmediatamente despué;s de la fractura, entre los fragmentos óseos se produce una hemorragia, o hematoma, que tiene algunas espículas óseas; éstas, más las zonas necróticas del hueso deben ser fagocitadas y aparecen macrófagos, osteoclastos y PMN, que redondearán los bordes de la fractura, simultáneamente exite proliferación de capilares en la zona y aumentan los fibroblastos, formando el tejido de granulación, en el cual empieza a formarse fibra colágenas que van a llegar al cabo de una semana a unir los fragmentos óseos, siempre que estén dadas las condiciones favorables para que ello ocurra.
2. Formación del callo provisorio. Los fibroblastos además secretan osteomucina entre las fibras colágenas, que van a contribuir a formar la matriz del hueso, en este momento llamado ostoide al cual se le van a depositar sales de calcio para formar un hueso fibroso. Algunos fibroblastos como vemos, se han diferenciado en osteoblastos pero otros probablemente por un menor aporte vascular se diferencian en condroblastos y habrá áreas de cartílago hialino. Así este callo provisorio consiste de hueso fibroso y cartílago hialino, el cual une los fragmentos óseos. Mientras tanto en el periostio se han diferenciado inicialmente osteoclastos y posteriormente osteoblastos, que recuerdan el aspecto del periostio fetal. Aquella actividad de reabsorción ósea que realizan los osteoblastos y aposoción de hueso se conoce como remodelamiento. En el momento que se ha formado el callo provisorio (2 semanas) se inicia la calcificación, probablemente por la abundante presencia de fosfatasa alcalina en los osteoblastos, y de fosfatos en el suero.
3. Formación del callo definitivo: Posteriormente se produce reabsorción del hueso fibroso y del cartílago, predominando la presencia de osteoblastos y vasos sanguíneos, los que irán depositando hueso laminillar, para constituir nuevamente sistemas Haversianos. Simultaneamente habrá una verdadera formación de la cortical ósea, que resulta, en parte, del reemplazo del hueso formado en el área del llamado callo externo. El callo interno está en el medio del canal medular y es reemplazado por hueso trabecular. El callo intermedio también formará hueso de la cortical y está entre ambos fragmentos. Poco a poco se produce remodelamiento óseo por la acción osteoblástica y osteoclástica para terminar la reparación alrededor de los 6 meses. Por eso una fractura en un adulto, son casi 6 meses de licencia médica.

Fig. 2. Fractura de zona ángulo mandibular, con varios rasgos, debido a herida por bala. Zonas más radio-opacas corresponden a restos del proyectil. En la radiografía inferior se aprecia la reparación un año después, hubo pérdida de molar.  Imágenes gentileza de los Drs. Alamo y Silva.

Reparación del alvéolo post-extracción dentaria

Esta es parecida a la reparación de una fractura, salvo que el periostio no tiene ningún rol. Inicialmente después de la extracción de una pieza dentaria se forma un coágulo, al cual llegan brotes vasculares y células inflamatorias desde los espacios medulares. Posteriormente este tejido de granulación es reemplazado por hueso trabecular laminillar. Debido a que el reborde alveolar cuando ya no tiene piezas dentarias y estas no han sido reemplazadas, ya no tiene funciones que cumplir sufre fenómenos de remodelamiento marcado y a la larga encontraremos un reborde atrofiado, malo para la retención de prósis.

Si en los primeros días, el coágulo se pierde e infecta se formará un alvéolo seco, el cual es muy doloroso debido a la necrosis del hueso. Existen diversas razones por las cuales puede producirse esta complicación de la extracción dentaria, entre ellas un aumento de la actividad fibrinolítica.

Referencias Bibliográficas:

1. Israel, M.S. : "The reaction of bone to trauma and infection" in Scientific Foundations of Dentistry, Cohen R. and Kramer. I.R.H. Year Book Med. Pub. Chicago, 1976, Chap. 47 pags. 567-568.
2. Simpson, H. E.: The healing of extraction wounds. Brit. Den. J. 126(12): 550-557, 1969.

Retroalimentación

2.- Es ideal que antes de la formación de hueso en la fractura se elimine el hueso necrótico y las espículas óseas que puedan estar presentes.

a. falso
b. verdadero

a. periostio
b. médula ósea
c. tejido de granulación
d. periodonto