| TOPICO | TUMORES DE GLÁNDULAS SALIVALES |
| TIEMPO APROXIMADO | 45 MINUTOS |
| AUDIENCIA | ALUMNOS CURSO PATOLOGIA ORAL 3er. Año, Facultad de Odontología, U Mayor |
| INSTRUCTOR | DR. BENJAMIN MARTINEZ R. |
Las glándulas salivales ya desarrolladas, tienen en general acino serosos y/o mucosos, que determinan el tipo de glándula y de secreción, acinos que desembocan en ductos intercalados, estos se conectan con el ducto estriado y finalmente la saliva llega a la cavidad oral por el ducto excretor. En la periferia del acino y ducto intercalado se encuentra la célula mioepitelial (presente también en otros tejidos glandulares exocrinos, como glándula sudorípara, mamarias, pero no en péncreas y por esta célula algunos creen que depende la gran variedad de tumores en estos tejidos, lo que no ocurre con el páncreas).
En general los TGS se originan en el epitelio y a partir de mesénquima, este último como en todo órgano sirve de estroma glandular; los tumores de este último origen son muy raros. Por esta razón, la clasificación histogenética no es práctica, pero si más útil cómo en la mayoría de los órganos la clasificación de acuerdo a su comportamiento (o sea benignos y malignos). En la parótida, la mayoria de las veces los tumores son benignos, no ocurre lo mismo cuando se presenta un tumor en la submaxilar o en las glándulas palatinas donde son más comunes los malignos. Para clasificar los TGS se utiliza la propuesta de la OMS, aunque tiene una gran variedad, y la hemos resumido, por razones didácticas, pero si está interesado en conocerla en su totalidad puede consultar la referencia señalada (2).
3. Señale dos criterios para clasificar
los TGS:
Es un tumor epitelial (el más frecuente de todos los TGS), que debido a su imagen histológica, muy variada, debe su nombre. Son más comunes en mujeres y alrededor de los 40 años y de preferencia se ubica en parótida (casi el 70% de los tumores de parótida son adenomas pleomorfos). Sus principales características clínicas son: tumor indoloro, crecimiento lento, más bien firme, movible, de superficie lisa o nodular, y ubicado en la porción suprafacial de la parótida, en el paladar generalmente es uninodular (Fig. 1, 2 y 3)
Fig. 2. Adenoma Pleomorfo
de Parótida, lado derecho, note recubierto por piel normal y como levanta
el lóbulo de la oreja. normal.
Fig. 3. Adenoma Pleomorfo
de parótida. Hombre joven con tumor recubierto por piel normal.
Histología: está constituida por dos tipos de células: ductales y mioepiteliales estas últimas adoptan disposiciones muy variadas que dan el aspecto pleomorfo, ya que pueden formar áreas mucoides, hialinas, mixoides, condroides, osteoide y raramente hasta hueso. Las células ductales estén formando estructuras que recuerdan los conductos salivales con un contenido eosinófilo (Fig. 4). El tratamiento de este tumor es quirúrgico con un margen de tejido sano debido a que tiende a infiltrar la cápsula, especialmente en las glándulas salivales mayores, no así en las menores. Cuando recidiva se debe a que fue, probablemente, mal extirpado (siguiendo su aparente límite clínico o a que se rompió durante la intervación, por su consistencia, a veces muy blanda o disgregable).
Fig. 4. Adenoma Pleomorfo.
Flecha indica la mucosa que recubría el tumor también se observan
áreas hialinas (asterisco) y formación de algunos ductos con
contenido eosinófilo.
Fig. 5. Adenoma pleomorfo,
a la izquierda áreas más celulares, a la derecha de ambas
microfotografías se observan áreas hialinas, y aspecto condroide.
a 
b
c 
d
Fig. 6. Imágenes de
adenoma pleomorfo del paladar, en borde izquierdo de las fotos, con cápsula
de tejido fibroso, en 6a y b, se observan algunos acinos glandulares mucosos
a la izquierda de la cápsula, en 6b y 6c se observa disposición
celular con áreas mixoides o mucoides y en 6d algunas células
mioepiteliales de tipo plasmocitoides. Todas las imágenes, tinción
HE, con distintos aumentos, y del mismo borde del tumor.
2. El origen de las áreas mixoides es:
Cistoadenoma papilar linfomatoso (Tumor de Warthin)
Tumor originado al quedar atrapados, durante la embriogénesis, restos de tejido glandular en formaciones linfáticas. Se presenta casi exclusivamente en la parótida, de preferencia en hombres, 6a. década y a veces bilateral. Es una lesión indolora, firme y de límites netos. Histológicamente: formaciones linfáticas que constituyen el estroma de la lesión con folículos linfáticos y centros germinativos, y con cavidades quísticas tapizadas por epitelio cilíndrico, biestratificado similar al ducto estriado. De tratamiento quirúrgico, su pronóstico es excelente.
Se presenta de preferencia en mujeres en la 7a década, especialmente en el labio superior, como un nódulo pequeño, indoloro y encapsulado. La histología es bastante característica con proliferación exclusivamente de epitelio ductal que forma múltiples estructuras tubulares, o ductales, con células cilíndricas, de núcleos ovalados, y que presenta entre la proliferación epitelial, tejido mixoide o mucoide con vasos dilatados y hemorragia reciente. En raras ocasiones pueden observarse varios focos de proliferación en los lobulillos glandulares. Puede confundirse en su histopatología con carcinoma adenoide cístico. Su tratamiento es la extirpación quirúrgica.
Existen otros tipos de adenomas, pero debido
a su poca frecuencia no son materia de este curso. De todas maneras si se
interesa en ellos, en las referencias señaladas encuentra mayor información.
7a 
7b
2. ¿ Qué tumor puede confundirse
en la histopatología con adenoma canalicular ? ¿Porqué
?
Tumor compuesto, como su nombre lo indica, por células epidermoides y mucosas; a veces puede similar, clínicamente, un adenoma pleomorfo, especialmente cuando se presenta en la parótida. Se observa entre la 3a y 6a década, afecta de preferencia parótida y también glándulas menores del paladar (Fig. 8). Puede dar sintomatología típica de lesión maligna, especialmente cuando su crecimiento es rápido e invasor, y si afecta la parótida puede producir parálisis facial. Muchas veces cuando uno de estos tumores se presenta en labio inferior se ha confundido clinicamente con mucocele, debido a que presenta espacios quísticos con mucus. Las carácterísticas clínicas que sugieren comportamiento más agresivo, siendo considerados todos estos tumores malignos, son : corta evolución, presencia de síntomas (dolor, parestesia) y cuando el tumor se ubica en la lengua o el piso de boca. En la histopatología cuando se encuentran menos de 20% de cavidades microquísticas, con 4 mitosis o más por 10 campos de aumento mayor, invasión perineural, necrosis y anaplasia celular.
Histológicamente: presenta tres tipos
de células: mucosecretoras las que tapizan espacios quísticos
(Fig. 10b) y se pueden demostrar con tinciones para mucus, como mucicarmín
o azul alciano; células escamosas con tendencia a presentar tonofibrillas
y en raras ocasiones queratina; y células intermedias. Cuando se
encuentra un predominio de cavidades microquísticas y células
mucrosecretoras se trata de tumor mucoepidermoide de bajo grado de malignidad,
el de alto grado de malignidad es cuando predomina el componente epidermoide,
y generalmente tiene muy pocas células mucosecretoras. Hay una lesión
que se presenta en el paladar como una úlcera y debe diferenciarse
histológicamente de éste tumor: la sialometaplasia necrotizante,
la que es una lesión de origen probablemente irritativo y que desaparece
sola, pero cuya histopatología se parece a la de este tumor, aunque
presenta una necrosis típica del lobulillo glandular.
9a 
9b
Fig. 10. Carcinoma
mucoepidermoide de bajo grado de malignidad. Adyacente a lobulillo glandular
(figura 9a) se observan múltiples espacios quísticos con material
mucoso, y esroma de tejido conjuntivo fibroso con infiltrado mononuclear.
En 9b se aprecia a mayor aumento y muy cerca de fibra nerviosa cavidad quística
rodeada por una capa de células mucosecretoras.
10a 
10b
Fig. 11. Carcinoma
mucoepidermoide de paladar, en paciente de 52 años, con mucosa palatina,
y aparentemente bien delimitado, a la derecha con foco de tejido linfático.
En 10b, mayor aumento y tinción de azul alciano donde se observan
células mucosecretoras, bien teñidas azulosas, revistiendo en
parte espacio quístico.
Carcinoma Adenoide Cístico (cilindroma)
Tumor maligno infiltrante que puede presentarse de preferencia entre la 6a. y 7a. década, sin predilección por sexo. Entre sus manifestaciones es frecuente el dolor debido a la infiltración de los espacios perineurales, ulceración (Fig. 11) y en la parótida podría haber parálisis facial. Puede tener crecimiento lento y de repente ser más rápido.
Fig. 12. Carcinoma adenoide
cístico del paladar. Note bordes difusos y zona de necrosis.
Su aspecto histológico más típico es el cribiforme (Fig. 12 y 13) con células tumorales dispuestas como un "queso suizo" (el cual está lleno de hoyos), los espacios están ocupados por un material eosinófilo, hialino o basófilo. Se describe también una variedad tubular y otra sólida, ésta última sería la de peor pronóstico. En general, el pronóstico depende del padrón histológico pero también, como en otros tumores malignos de la presencia o ausencia de tumor en el borde quirúrgico cuando se hace la primera intervención, ubicación, tamaño del primario, presencia del tumor en ganglios regionales y finalmente grado de anaplasia.
14a 
14b2. Indique cuales son los tres tipos histológicos
de carcinoma adenoide cístico ? Ordénelos de acuerdo a su
pronóstico (mejor a peor).
3. ¿A qué se debe el dolor
en el carcinoma adenoide cístico ?
Es un tumor principalmente de la parótida, raro en glándulas salivales menores, que puede ocasionar dolor leve. En las glándulas menores lo hemos observado de preferencia en el paladar. Generalmente tiene larga evolución pero puede recidivar despues de operado y dar metástasis. Histológicamente las células se disponen en islotes grandes similares a lobulillos y zonas que recuerdan acinos, pero también puede presentar un padrón quístico o con formaciones de múltiples microquistes o folículos. Las células ovaladas generalmente tienen un citoplasma granuloso (gránulos de zimógeno), parecen bien delimitadas por cápsula peor normalmente tiene islotes invadiéndola.
Carcinoma en adenoma pleomorfo (tumor mixto maligno)
Tumor con las características histológicas de adenoma pleomorfo y evidencias de invasión con signos histológicos típicos de carcinoma. Se cree que estos tumores se inician como adenoma pleomorfo y experimentan transformación maligna. Son más comunes en mujeres cerca de los 60 años. Es frecuente que se encuentre fijo a los planos superficiales y/o profundos, dolor y parálisis facial.
Adenocarcinoma, NOS. Carcinoma epidermoide. Carcinoma indiferenciado
Estos carcinomas en general son más comunes en hombres mayores de 60 años y se presentan de preferencia en parótida. Generalmente con dolor y fijos a los planes y a veces ulceradas. Cada uno de ellos tiene una histología característica: el adenocarcinoma puede ser tubular papilar; el carcinoma epidermoide similar al de la mucosa oral; y el indiferenciado recuerda remotamente que proviene de epitelio. Adenocarcinoma NOS se refiere a un tumor maligno de glándulas salivales que no puede clasificarse en alguna otra entidad conocida.
Carcinoma lobular polimorfo de bajo grado de malignidad.
Este es un tumor poco frecuente, que afecta las glándulas salivales menores, especialmente del paladar (Fig. 15), con capacidad de infiltrar en forma local, pero que raramente produce metástasis. La histopatología es típica, con células uniformes, formando variadas estructuras: cribiformes, tubulares con estroma hialino o mixoide y células a veces dispuestas en fila india.
Carcinoma epitelial mioepitelial del ducto intercalar.
Tumor más frecuente en 7a.-8a. décadas en mujeres y más común en parótida, que se ha confundido con adenomas de células claras. Histológicamente presenta proliferación epitelial alrededor de ductos intercalares, con células de citoplasma claro, dispuestas en estructuras más o menos lobulares, separadas por áreas hialinas y que tiende a infiltrar tejidos vecinos pero raramente da metástasis.
2. ¿Qué padrones histológicos
puede presentar el adenocarcinoma ?