UNIVERSIDAD MAYOR
FACULTAD DE ODONTOLOGIA

• I. Racional.
• II. Objetivos Terminales.
• III. Objetivos Específicos.
• IV. Test Inicial.
• Ciclo de Práctica I.
• Ciclo de Práctica II
• Ciclo de Práctica III
• Ciclo de Práctica IV
• Ciclo de Práctica V

I. RACIONAL:

II. OBJETIVOS TERMINALES:

III.OBJETIVOS ESPECIFICOS:

• Describir la etiopatogenia de la pericoronaritis,
• Clasificar las pericoronaritis
• Describir las características de los tipos de pericoronaritis,
• Describir las principales complicaciones de la pericoronaritis.

Introducción

Los dientes se desarrollan al interior de los maxilares y desde esa posición en el interior del tejido óseo deben emigrar en un movimiento axial u oclusal, desde que se completa la formación de la corona y comienza la formación de la raíz dentaria hasta que se ubica en la arcada dentaria logrando contactar con las piezas antagonistas que correspondan, y todo este proceso se conoce como erupción activa. Pero luego a causa del uso de las piezas dentarias o por malos hábitos sobreviene el desgaste de la cara oclusal y para mantener el contacto con la pieza antagonista el diente continúa lentamente extruyéndose de su alvéolo, lo que constituye la erupción pasiva. En consecuencia las piezas dentarias tienen una serie de movimientos que se clasifican como:

1. Preeruptivos: que son los movimientos que realizan los gérmenes dentarios caducos o permanentes dentro de los maxilares antes de que comiencen a migrar.
2. Eruptivos: son los que realizan los dientes para moverse desde su posición en el interior de los maxilares hasta su posición funcional.
3. Posteruptivos: son los que compensan el desgaste oclusal y proximal de las piezas que ya han erupcionado y que están en oclusión o para acomodar el crecimiento de los maxilares.

1. Remoción de los tejidos que están sobre la corona del diente,
2. Remodelamiento del hueso en el fondo del alvéolo en desarrollo,
3. Desarrollo de la raíz del diente,
4. Desarrollo del ligamento periodontal incluyendo el epitelio de unión.

Fig. 1. Saco pericoronario. Aspecto histológico normal. Observe una delgada capa de epitelio (entre las flechas),  y tejido conjuntivo laxo con algunos vasos dilatados.

En este movimiento hacia la cavidad bucal las piezas dentarias pueden sufrir complicaciones entre las que pueden haber:

1. inclusiones óseas u osteomucosas.
2. semiinclusiones.
3. giroversiones.

• Neuralgias sintomáticas: el germen del 3er. molar incluído o impactado puede presionar el paquete vásculo nervioso, el septum interdentario, las raíces o el periodonto de piezas vecinas.
• Problemas mecánicos: las piezas pueden presionar a las vecinas provocando apiñamientos, desplazamientos, incluso provocar la rizalisis con pulpalgias e incluso desvitalizar las piezas vecinas.
• Neurotróficas: se describen zonas de alopecía producidas por piezas incluidas.
• Tumores odontogénicos y quistes: no son patologías provocadas directamente por las piezas incluídas sino que son causa por la que las piezas dentarias encuentra dificultada su erupción por lo que cuando llega el período en que una pieza dentaria debe estar en boca y ésta no se encuentra debemos buscarla efectuando estudios radiográficos que van a poner de manifiesto el problema.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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2. ¿A qué se deben algunas neuralgias asociadas con piezas dentarias incluídas ?
 
 

PERICORONARITIS

La pericoronaritis puede afectar a cualquier pieza dentaria, de la dentición temporal como de la definitiva, sin embargo, los más afectados por este problema inflamatorio son los terceros molares, y de ellos el inferior, luego los caninos y los premolares.

Para que se produzca pericoronaritis la pieza dentaria debe estar en contacto con el medio bucal y esta comunicación se establece a través de un saco paradencial del diente vecino o por una comunicación microscópica con el saco pericoronario por lo que la pericoronaritis puede presentarse desde que alguna cúspide del molar produce la fenestración de la mucosa o incluso hasta que la pieza dentaria presenta toda su corona exteriorizada y visible, pero no alcanza el plano oclusal.

La instalación de la pericoronaritis se favorece al existir en boca una higiene bucal deficiente con un alto índice de placa oral, con la presencia de sacos paradenciales en las caras próximas a las piezas con pericoronaritis, por el traumatismo de la pieza antagonista sobre el capuchón, con el stress físico o emocional, y con enfermedades que disminuyen la resistencia del huésped. Cerca del 74% de los pacientes consultan con dolor (Samsudin, 1994), y cada paciente antes de ser atendido tenía 1.6 períodos de tratamientos con antibióticos, y en promedio, en este estudio de Samsudin, tenía perdidos 3 días de trabajo debido a los síntomas.

Existen algunas razones para que la pericoronaritis afecte con mayor frecuencia a los 3eros. molares inferiores entre los que encontramos:

1. Embriológicas: los 2os. y 3os. molares definitivos carecen de un brote propio a partir de la lámina dentaria y se forman a partir de una yema desde los primeros molares que debe describir un trayecto curvo hacia distal y oclusal, es la curva de Capdepont.
2. Crecimiento mandibular : el tercer molar inferior se ubica en una zona en donde las líneas del crecimiento óseo van en distintas direcciones de manera que la rama mandibular crece vertical hacia arriba y el cuerpo, horizontal y hacia adelante, transformándose el ángulo goníaco de obstuso en los niños a ángulo recto en los adultos, por lo cual es frecuente que la corona del 3er. molar se ubique hacia mesial y las raíces hacia distal o dislacerándose
3. Factor anatómico: a causa del uso de los alimentos refinados aparentemente el tamaño de la mandíbula ha sufrido una disminución no así el diámetro mesio-distal de las piezas dentarias por lo que cuando el 3er. molar debe aparecer en boca no hay espacio entre la cara distal del 2o. molar y el borde anterior de la rama.
4. El 3er. Molar aparece en boca alrededor de los 18 años por lo que debe evolucionar en un hueso ya con su desarrollo completo que dificulta su erupción.
5. Factor hereditario, ya que el tamaño y la forma de los huesos maxilares y de los dientes está determinado genéticamente.
6. Enfermedades como la disostosis cleidocraneal determinan mal desarrollo óseo y por ende de los maxilares, lo mismo algunas enfermedades endocrinas como el hipoparatiroidismo y el raquitismo, y es frecuente en ellas observar dientes incluídos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Samsudin AR, Mason DA. Symptoms from impacted wisdom teeth. Br J Oral Maxillofac Surg. 32:380-383, 1994.

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2. ¿Qué enfermedades de origen genético presentan múltiples piezas dentarias incluídas ?
 
 

PERICORONARITIS AGUDA SUPURADA.

Características Clínicas

Por compromiso de fibras superiores del constrictor superior de la faringe el enfermo presenta odinofagia e incluso disfagia. Hay edema en la zona lo que puede producir incluso asimetría facial. El examen en ocasiones es dificultoso pero puede constatarse una mucosa enrojecida, edematosa, tanto por vestibular como por lingual, con impronta del homólogo de la arcada contraria, y a nivel cervical habrá ganglios con características inflamatorias y gran sensibilidad al palpar el ángulo de la mandíbula, si presionamos suavemente esta mucosa se exacerba la sensación dolorosa y es posible detectar la salida de exudado purulento.

Los microorganismos más frecuentes de encontrar en las pericoronaritis son los mismos de la flora bacteriana oral y de ellos principalmente los estreptococos viridans, el enterococo, y eventualmente puede haber algunos Gram (-) como el peptococo, peptoestreptococo y bacteroides pigmentados.

El diagnóstico de la pericoronaritis aguda es eminentemente clínico y debe detectarse si es pericoronaritis sola o con pulpalgias, periodontalgias o complicaciones de gangrenas pulpares de piezas vecinas.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

2. Wade WG, Gray AR, Absi EG, Barker Gr. Predominant cultivable flora in periocororinits. Oral Microbiol Immunol 6:310-312, 1991.

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2. ¿Cómo puede hacer el diagnóstico diferencial entre pericoronaritis aguda y pulpitis aguda?
 
 
 

Complicaciones

Por otra parte el pus que se está produciendo a nivel del 3er. molar puede migrar hacia la cara interna del cuerpo mandibular y comprometer el espacio pterigomaxilar provocando el desplazamiento del pilar anterior y otra posibilidad es que migre hacia el piso de boca por sobre o debajo el milohioídeo produciendo abscesos o flegmones en piso de boca con gran compromiso del estado general y de gravedad para el paciente.

También pueden generarse cuadros inflamatorios e infecciosos graves a partir de una pericoronaritis pudiendo incluso presentarse una osteomielitis maxilar, lo que depende de las condiciones generales del paciente o de las condiciones basales del hueso.

Existe la posibilidad de que el pus que se produce a nivel del saco pericoronario pueda ser el punto de partida para problemas cardíacos, renales o articulares a causa de la bacteremia que se produce desde el foco maxilar, pero lo más importante son las endocarditis, las glomerulonefritis o las artritis que se producen por una reacción de antígenos cruzados debido a la semejanza estructural entre los microorganismos y los tejidos mencionados.

Si persiste la pericoronaritis aguda a partir de la adenitis puede instalarse una periadenitis o un adenoflegmón y a nivel gingival y por disminución de la resistencia local pueden instalarse una gingivitis ulceronecrótica que comprometa varias papilas gingivales.

Pericoronaritis Crónica

En algunos casos observamos quistes asociados con terceros molares, especialmente en la mandíbula, y que se deben a procesos inflamatorios crónicos, o pericoronaritis crónicas, que por su repetición estimularían la proliferación del epitelio del saco, y llevan a la formación del quiste paradentario. En la unidad de quistes puede encontrar más información de éste.

Se sabe también que las infecciones respiratorias se pueden desencadenar y ocurren en forma concomitante con pericoronaritis agudas y además la cirugía para el tercer molar por pericoronaritis puede desencadenar dichas infecciones, la mayor incidencia se ha observado tres días antes de la pericoronaritis (Meurman, 1995).

Los aspectos histopatológicos de la pericoronaritis no presentan diferencias de aquellos que ocurren en cualquier proceso inflamatorio, ya sea agudo, crónico, o crónico-reagudizado. El infiltrado inflamatorio que puede observarse está de acuerdo al tipo de inflamación que tenemos, si es aguda con predominio de neutrófilos, si es crónico con abundantes células mononucleares, linfocitos, plasmocitos y macrófagos. Muchas veces se observa también el epitelio reducido del órgano del esmalte, que por la inflamación puede presentar cambios como hiperplasia o estar ulcerado.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Andressano AT, Haug RH, Hoffman MJ. The third molar as a cause of deep space infections. J Oral Maxillofac Surg 50:33-5, discussion 35- 6, 1991.
2. Meurman JH, Rajasuo A, Murtomaa H, Savolainen S. Respiratory tract infections and concomitant pericoronitis of the wisdom teeth. Brit Med J 310:834-846, 1995.
3. Vezeau PJ. Dental extraction wound management: medicating postextraction sockets. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58:531-537.
4. Alexander RE. Dental extraction wound management: a case against madicating postextractions sockets. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:538-551.

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2. ¿Hacia qué zonas se puede dirigir el pus formado en una pericoronaritis de tercer molar inferior?
 
 
 
 

Tratamiento

Además deben instaurarse algunas medidas locales como el alivio del capuchón pericoronario si éste está siendo traumatizado por la oclusión del diente antagonista por lo que deben desgastarse las cúspides del antagonista o incluso debe extraerse el antagonista en caso de 3os. molares que así lo ameriten.

Como entre el capuchón pericoronario y la cara oclusal de la pieza afectada se forma una cavidad que no tiene autoclisis se debe irrigar ese espacio con agua oxigenada diluida con soluciones desinfectantes o incluso suero.

Posteriormente debe solicitarse el estudio radiográfico de la pieza afectada, evaluar su posición, dirección.

El diagnóstico de la pericoronaritis aguda es eminentemente clínico y debe detectarse si es pericoronaritis sola o con complicaciones y hacerse diagnóstico diferencial con pulpalgias, periodontalgias o complicaciones de gangrena pulpar y determinar si es conveniente esperar a que continúe su erupción o si por su dirección, la falta de espacio disponible, el apiñamiento de otras piezas dentarias hacen aconsejable su extracción una vez que se ha subsanado el cuadro agudo.

Todo diente impactado potencialmente puede causar problemas, y cuando extraerlo? Peterson recomienda tener en cuenta: edad del paciente, apiñamineto, condición patológica asociada con dicho diente y reabsorción que puede estar causando en dientes vecinos. Aunque no existe un criterio unánime y pocos estudios se han realizado para determinar: ¿qué pasa si dejamos los terceros molares? De todas maneras nos parece interesante esta tabla adaptada por Flick de un documento de la American Association of Oral and Maxillofacial Surgery.
 

Descripción cualitativa de riesgos de desarrollar patología (en relación a terceros molares).

Condición	Frecuencia	Morbilidad
Quistes/tumores	Rara	Amplio rango
Infecciones:  Periodontal Pericoronaritis Osteomielitis Infecciones de cabeza y cuello.	alta moderada rara baja	baja baja alta alta
Caries	Moderada	Baja
Reabsorción de 2° molar	Rara	Baja
Riesgo de afectar otros tratamientos	Moderada	Baja

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Peterson LJ. Rationale for removing impacted teeth: when to extract or not to extract. J Am Dent Assoc 123:198-204, 1992.
2. Precious DS, Mercier P, Payette F. Risks and benefits of removal of impacted third molars: critical review of the literature. Part 1. J Can Dent Assoc. 58:756-759, 1992.
3. Flick WG. The third molar controversy: framing the controversy as a public health policy issue. J Oral Maxillofac Surg 57:438-444. 1999.
4. Vezeau PJ. Dental extraction wound management: medicating postextraction sockets. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58:531-537.
5. Alexander RE. Dental extraction wound management: a case against madicating postextractions sockets. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:538-551.

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2. ¿Cuándo debe realizarse la extracción de un tercer molar ?