Casos Clínicos

Agradecemos sinceramente a todos los pacientes y colegas que han contribuído con estas imágenes.

ATLAS DE MANIFESTACIONES DE CANCER ORAL INCIPIENTE EN CHILE

Diciembre 2005

Dr. Benjamín Martínez R.

Indice de Casos:

• Caso 1. Piso de boca
• Caso 2. Borde de lengua
• Caso 3. Piso de boca.
• Caso 4. Pilar anterior.
• Caso 5. Borde de lengua.
• Caso 6. Borde de lengua.

Caso 1

Historia Caso 1. Mujer de 69 años, acude por área rugosa en piso de boca, fuma 6 cigarrillos o mas por dia.

DX: Carcinoma espinocelular con microinvasión de piso de boca.

Imágenes de la histopatología de este caso. Vea la displasia en distintos grados que presentaba, zona de microinvasión y compromiso ductal, frecuente en piso de baca.

Comentario: El CEC (carcinoma espino celular) del piso de boca frecuentemene compromete estructuras vecinas, tales como cara ventral de lengua y encía o reborde alveolar. En este caso estaba localizado al piso de boca y no presentaba síntomas por lo tanto recuerde realizar un examen clínico de esta zona anatómica con cuidado, ya que las metástasis e invasión a los ductos glandulares ocurren tempranamente, como se vió en la histopatología de éste caso.

La mayoría de los CEC del piso de boca se presentan como úlceras, de borde indurado y cerca al frenillo lingual. El borde de la úlcera está muchas veces enrojecido. En un estudio de 67 CEC asintomáticos del piso de boca (Mashberg y col, 1973) encontraron un componente eritroplásico en 97%.  Lamentablemente la mayoría de los casos de CEC de piso de boca (70-78% en estudios de Australia y USA) presentaban más de dos cm, y 46% tenían compromiso ganglionar; otros estudios han demostrado hasta 64% de compromiso ganglionar inicialmente (Correa y col., 1967).

Referencias bibliográficas

1. Pindborg JJ. Oral cancer. Chap seven: Floor of Mouth. Bristol, J Wright & Sons, 1980: 61- 68.
2. Correa JN, Bosch A, Marcial VA. Carcinoma of the floor of the mouth. Am J Roentgenol 1967; 99:302-312.

Caso 2

Historia Caso 2. Mujer de 62 años, con área blanquecina en borde de lengua, note irregularidad hacia el borde superior de la imagen, que era una zona ulcerada de la cual se tomó la biopsia. Previamente se había diagnosticado liquen plano, y se trató como tal durante cuatro meses sin obtener mejoría. Se envía de servicio de dermatología por presunción de alergia a material de prótesis parcial superior.

DX: Carcinoma espinocelular bien diferenciado de borde de lengua.

Comentario: Infiltraba hasta tejido muscular.

Al parecer en la actualidad en Chile la localización donde más frecuentemente se observa CEC es en lengua, y en ella el borde es el sitio de elección especialmente entre tercio medio y de ahí hacia atrás. Como señála Pindborg, 1980, es sorprendente que aunque la lesión sea de gran tamaño el paciente no presenta ninguna sintomatología. El CEC en lengua puede manifestarse como úlcera de bordes indurados, mancha tipo leucoplasia, eritroplasia o eritroleucoplasia, e incluso como masa tumoral. En la paciente que comentamos, la lesión que se biopsió corresponde a la úlcera de la zona posterior. La zona blanquecina debe considerarse como altamente sospechoza, y después del diagnóstico de CEC debe incluirse dicha zona en la resección, a pesar de que se observa alejada de la úlcera.

Cerca del 50% de los pacientes presentan metástasis en los ganglios regionales al momento de consultar. El ganglio subdigástrico es el más frecuentemente afectado seguido por los del triángulo submandibular y de la zona media yugular.

Caso 3

Mujer de 50 años, enviado por su dentista por presentar área blanquecina en piso de  boca.

 Diagnósticos: 

Carcinoma espinocelular con microinvasión.

Comentario: El carcinoma de piso de boca corresponde a cerca del 20% de todos los carcinomas intraorales. Ver comentario en caso 1 para otros antecedentes de cáncer de piso de boca.

Caso 4

Mujer de 67 años que presentaba sensación de alimento pegado en pilar anterior, lado izquierdo. Se observan áreas rojizas solevantadas similares en aspecto a un «epulis fisurado».

Diagnósticos: 

Carcinoma espino celular bien diferenciado.

Comentario:

Este paciente solamente sentía como si algún alimento se le hubiera quedado pegado en la garganta. El diagnóstico de carcinoma en el pilar no es muy frecuente. El paladar blando y los pilares anteriores del istmo de las fauces son sitios poco frecuentes de CEC pero lamentablemente el paciente consulta tardíamente (en todo caso es más común hacia los pilares que en paladar blando). Muchas veces se presenta como una lesión rojiza como ocurrió en este caso y frecuentemente los pacientes son grandes fumadores y bebedores. Generalmente al momento de consultar la lesión ya ha infiltrado tejidos vecinos.

Caso 5

Hombre de 52 años que presentaba esta lesión blanca, irregular, en borde de lengua que le llevó a consultar previamente a dos especialistas quienes le realizaron «cultivo» (supongo que para cándida) siendo negativos, y la lesión persiste. Se realiza biopsia. Foto gentileza de Dr. José Auil.

Comentario: 

El único aspecto desconcertante en este paciente era que no fumaba ni tampoco relató consumo de bebidas alcohólicas. La biopsia demostró presencia de atipías en los bordes quirúrgicos por lo cual se aconsejó re-intervenir con margen de seguridad. Recuerde evaluar correctamente a sus pacientes, lo cual incluye un buen examen del borde de la lengua y ante lesiones blancas, o blancas con erosiones como en este caso una de las primeras acciones a realizar es la toma de biopsia y no perder tiempo. Si bien candidiasis puede ocurrir en borde de lengua, ante un cultivo negativo, o un tratamiento con antimicótico si persiste una lesión blanca en borde de lengua debe hacerse la biopsia. El diagnóstico diferencial de lesiones blancas del borde de lengua debe incluir además: liquen plano, nevo blanco esponjoso y leucoplasia pilosa.

Caso 6

Mujer de 71 años, que presentaba lesión blanquecina en borde izquierdo de lengua, con áreas rojizas y erosionada, desde hace dos meses, su dentista desgastó la prótesis parcial inferior (metal y acrílico) pero la lesión persistió. Cuando examinamos la paciente nos planteamos varios diagnósticos clínicos: leucoplasia erosiva, liquen plano y carcinoma.

 

Microfotografías obtenidas de la resección de toda la lesión: 

Comentario:

El único aspecto desconcertante en este paciente era que no fumaba ni tampoco relató consumo de bebidas alcohólicas. La biopsia demostró carcinoma espino celular bien diferenciado, se tomó la biopsia de la zona anterior y se derivó a oncología. Nuevamente tenemos otro caso donde no están asociados los típicos factores de fumar y alcohol. Lo más importante es el «ojo clínico»: sospeche de lesiones que no desaparecen después de dos semanas de eliminado el factor irritante, y realice a la brevedad toma de biopsia. Muchas veces se confunden lesiones de posible alergia (caso 2) o irritación por prótesis y han resultado carcinomas. En realidad si es por el tamaño de la lesión uno no debiera incluir este caso ni otros como ejemplo de cáncer oral incipiente, pero no tenemos MAS para mostrar como lesiones pequeñas !!!. Ayude a pesquizar lesiones sospechosas, puede ayudar a salvar una vida, el diagnóstico oportuno, o temprano es muy importante, de usted depende: examinar bien, y sospechar y su ojo clínico.

Hemos observado algunos casos, por si acaso ninguno de los ilustrados en esta página de casos de cáncer oral incipiente, de displasia epitelial, y otros han observado carcinomas en personas jóvenes con escasos antecedentes de los típicos hábitos asociados a cáncer oral, fumar escasamente (uno o dos cigarrillos diarios), y sin ingesta de bebidas alcohólicas, por lo que es posible que existan otros factores asociados a cáncer oral, pueden ser el virus papiloma 16, 18, 31, u otros, y posiblemente algunas formas de contagio (sexo oral ?) pueden estar influyendo en la aparición de estas lesiones. 

Referencias bibliográficas:

1. Smith EM et al. Age, sexual behavior and human papillomavirus infection in oral cavity and oropharyngeal cancers. Int J Cancer. 2004;.20;108(5):766-72.
2. Scully C. Oral cancer; the evidence for sexual transmission. Br Dent J. 2005 Aug 27;199(4):203-7.

 

Atlas de displasia epitelial oral

 

Como ayuda en el diagnóstico histopatológico hemos querido ilustrar diferentes características de las atipias que normalmente encontramos en una displasia epitelial.

Fig. 1. Epitelio que presenta en estrato basal un grado de desgarramiento, pero igual se puede observar hipercromatismo, pleomorfismo y aumento de relación núcleo / citoplasma, en estratos basal, parabasal y espinoso. (Procedencia borde de lengua).

 

Fig. 2. Epitelio ortoqueratinizado, con estrato basal y parabasal que presentaba hipercromatismo, y pleomorfismo leve (Procedencia: piso de boca, además ese grado de queratinización y tan marcado estrato granuloso debemos considerar como anormales).

 

Fig 3. Epitelio ortoqueratinizado, con hiperplasia de células en estrato basal (note núcleos alargados) y con pérdida de polaridad (observe núcleos de células basales alejados de membrana basal. (Procedencia: piso de boca, además ese grado de queratinización y tan marcado estrato granuloso debemos considerar como anormales).

 

Fig. 4. Epitelio pluriestratificado, con hiperplasia en dientes de sierra, y abundante infiltrado mononuclear en corion y exocitosis (células inflamatoria en epitelio). Evaluación de displasia en estas circunstancias es difícil.

 

Fig. 5. Del mismo caso anterior, se observa el infiltrado inflamatorio en corion y en epitelio papilas en forma de gotas, además queratinización anómala a nivel de estrato espinoso.

Fig. 7. Imagen de epitelio adyacente a carcinoma espinocelular que se observa en extremo de la imagen, pero el epitelio presenta membrana basal intacta y evidentes cambios basaloides en todo el espesor, con acantosis y papilas en forma de gotas. Procedencia borde de lengua.

 

 

Fig. 8. Del mismo caso  anterior a mayor aumento observándose el aspecto basaloide a nivel de todos los estratos epiteliales.

 

 Fig. 10. Epitelio paraqueratinizado, con hipercromatismo y pleomorfiso en estrato basal, nucléolos prominentes en estrato espinoso. Muestra de borde de lengua.

 

Fig. 11. Mucosa labial con epitelio plano pluriestratificado, con infiltrado mononuclear en corion, y papilas en gota, con queratinización en estrato espinos, también leve hipercromatismo y pleomorfismo en estrato basal.

 

Fig. 12. Mucosa labial, con epitelio ortoqueratinizado, papilas en gota, hipercromatismo y pleomorfismo en estrato basal, con infiltado mononuclear en corion y también degeneración basófila del colágeno. Biopsia de paciente con queilitis actínica.