Facultad de Odontología Patología Oral / General / Bioestadística / Cariología Unidades de autoaprendizaje Autor: Dr. Benjamín Martínez R.

Patología oral en el niño

TEMA PATOLOGIA ORAL EN EL NIÑO
(menor de 15 años)
TIEMPO 45 MINUTOS
CURSO CURSO DE PATOLOGIA ORAL,
Facultad de Odontología,
Universidad Mayor
INSTRUCTOR DR. BENJAMIN MARTINEZ R.

I. RACIONAL:

El niño, menor de 15 años, generalmente presenta cuadros patológicos propios de su edad con comportamiento diferente al de un adulto, por lo cual hemos creído interesante incluir en esta unidad algunas condiciones especiales.

II. OBJETIVOS TERMINALES:

El alumno podrá reconocer características especiales que presentan diferentes lesiones dentarias, de los maxilares y de la mucosa oral en niños.

III. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

El alumno podrá reconocer características  de malformaciones dentarias, caries, y pulpopatías en niños. También será capaz de reconocer quistes, tumores odontogénicos y de los maxilares también de algunas tumoraciones de la mucosa oral.


CICLO DE PRACTICA I:

Introducción

La patología bucomaxilofacial en niños podemos pensar que es mucha y, también que es rara. Mucha o muy frecuente es la asociada a caries dentarias, sus complicaciones pulpares en la dentición temporal y permanente, y la patología asociada con malos hábitos, y extracciones prematuras. Precisamente estas lesiones son las que NO trataremos en esta unidad (debido a que usted seguramente las estudia en curso de odontopediatría y ortodoncia). Las poco frecuentes, son las que nos interesan en esta unidad, ya que por ser poco común se diagnostica muchas veces en forma equivocada y en ocasiones puede tener consecuencias graves en la salud del niño.

Dentro de esta patología podemos encontrar en los dientes, huesos maxilares y mucosa oral. En los dientes nos interesa revisar brevemente algunas malformaciones dentales (hipoplasia del esmalte y amelogénesis imperfecta), la caries del biberón. De las alteraciones en los huesos maxilares, el quiste folicular inflamatorio, quiste dentígero, granuloma eosinófilo, y granuloma central de células gigantes. Los tumores verdaderos de los huesos más frecuentes en niños son la displasia fibrosa, querubismo, y dentro de los malignos, sarcoma de Ewing y linfoma de Burkitt. En la mucosa bucal nos podemos encontrar con úlceras traumáticas, aftas y herpes. Dentro de las lesiones de glándulas salivales la más frecuente es producida por ruptura de ducto glandular, lo que ocurre en ránula y mucocele y las paperas . Indudablemente que la anterior no es una clasificación completa ni tampoco incluye con seguridad todas las lesiones que nos podemos encontrar, pero las hemos seleccionado de acuerdo a un criterio de patológo, no de odontopediatra, por su importancia y por la frecuencia con que las hemos recibido como muestras en un centro de patología oral. Además de estas lesiones referimos al lector o estudiante interesado, a revisar las unidades de malformaciones de tejidos blandos y de los dientes, las cuales incluyen algunos de estos temas en forma más completa. También en otra unidades hemos tratado los quistes y tumores de los maxilares pero sin hacer consideraciones especiales con lo que ocurre en niños.

Referencias Bibliográficas

  1. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqoout JE. Oral & Maxillofacial Pathology.WB Saunders Co., Philadelphia, 1995.
  2. Martínez B. Malformaciones de los dientes
  3. Martínez B. Malformaciones de tejidos blandos
  4. Martínez B. Quistes de los maxilares

Retroalimentación

1. ¿Qué tumores de los maxilares son más frecuentes en niños?

2. ¿Cuáles son las malformaciones dentarias más importantes en niños?


CICLO DE PRACTICA II:

PATOLOGIA DENTARIA EN NIÑOS

Amelogénesis imperfecta (AI)

La AI es una alteración hereditaria del esmalte dentario, de la cantidad y/o calidad y que debe distinguirse de la hipoplasia del esmalte, aunque muchas veces el aspecto clínico es muy similar. En las formas leves de AI existe leve descoloración de los dientes o leves cambios morfológicos, y en las formas más severas existe pérdida casi completa del esmalte. La AI se considera que existe en tres variedades, hipocalcificada, hipoplásica e hipomaduración y puede tener distintos patrones de herencia (autosómico dominante, autosómico recesivo, y ligado al X, recesivo o dominante). Para establecer el diagnóstico de un tipo es importante analizar al niño considerando que el esmalte de todas las piezas dentarias está alterado, generalmente comprometiendo por igual la dentición temporal y permanente. En la unidad de malformaciones dentarias se señalan los distintos tipos de AI, y como se pueden distinguir entre ellas.

Hipoplasia del esmalte (HE)

Cualquier agente externo que interfiere con el desarrrollo normal de los ameloblastos o afecta la calcificación del esmalte, ya sea en dentición temporal o permanente se considera en la actualidad como HE, por otra parte en la AI el agente causal es un defecto genético y a diferencia de ella en la HE está afectado un diente o un grupo de piezas dentarias que se desarrollan en la misma época, siendo alterado a veces el proceso de iniciación, formación de esmalte, calcificación o incluso en casos severos, varios de ellos, pero siempre con compromiso de un grupo de dientes. Las causas son muy variadas, infecciones, déficits nutricionales, agentes químicos, traumáticos, compromiso de gérmenes de dientes definitivos por la extensión de procesos pulpares hacia la zona del folículo, y en este caso se conoce como diente de Turner, u otros factores. En el caso de exceso de flúor, fluorosis, y ya hemos tratado este tema en malformaciones dentarias. Los dientes afectados presentan un aspecto de dientes con falta de esmalte, y/o alteración del color (generalmente más cafesoso, o blanquecino como tiza), pero quizás lo más importante para el diagnóstico es la historia, de alguna enfermedad previa, que coincide con la época de formación y/o calcificación de las piezas dentarias. Vea las tablas de epoca de iniciación, calcificación dentaria para conocer dichos valores normales.

Caries del biberón

Esta es una caries propia de niños generalmente en dentición temporal de difícil manejo en parte porque no es una y además el gran compromiso de la superficie dentaria en cada diente afectado. La causa es el uso excesivo del chupete y/o “mamadera”, que además de ocasionar muchas veces mordida abierta ocasiona este problema dentario más común en los dientes temporales incisivos superiores, iniciándose por vestibular (Fig. 1). Probablemente más importante es la mamadera que el uso sólo de chupete para la génesis de este tipo de caries, ya que el niño se le hace dormir con la mamadera y los líquidos azucarados de esta al quedar en largos períodos de tiempo en contacto con la superficie del esmalte  ocasiona una descalcificación y la caries de estas superficies lisas. Los incisivos inferiores generalmente no son comprometidos ya que quedan protegidos por la lengua. Cuando se suprime el biberón y el niño comienza a tomar su leche en vaso, además de administrar medidas higiénicas adecuadas, las caries se detienen y rápidamente pasan de un color blanquecino a cafesoso por la formación de dentina reparativa. Una forma importantede prevenir este tipo de caries, es que se informe adecuadamente de la existencia de ellas en jardines, o guarderías infantiles a parvulariasy pediatras ya que ellos controlan más tempranamente a los niños que el odontopediatra y muchas veces desconocen la existencia de este problema dentario y ellos pueden ayudar a educar a los padres (o mejor dicho a la madre).

 

Fig. 1. Caries del biberón.

Fig. 1. Caries del biberón. Note la gran destrucción que presentan todos los incisivos superiores.

Referencias Bibliográficas

  1. Kurth A. Caries del biberón. Rev Dent Chile 81:10-14, 1990.
  2. Miller M. Nursing-bottle syndrome: risk factors. J Dent Child 42-50, 1996.
  3. Martínez B. Malformaciones de los dientes

Retroalimentación

1. ¿Cómo puede distinguir una amelogénesis imperfecta hipoplásica y una hipocalcificada ?

2. ¿Qué agentes ocasionan la hipoplasia del esmalte?

3. ¿Qué dientes son los más afectados por caries del biberón?


CICLO DE PRACTICA III:

QUISTES Y LESIONES DE LOS HUESOS MAXILARES.

Del total de quistes que se han realizado estudios histopatológicos en el CREPO, 20% corresponden a niños (o sea se observaron entre0-15 años). De estos el mayor número ha sido el quiste dentígero (37%), seguido por el quiste radicular (33%) y queratoquiste (14%). El quiste radicular se observa de preferencia en dientes permanentes, y sus características clínico-patológicas son tratadas en otra unidad y no tienen características diferentes con lo que ocurre en adultos.

Queratoquiste

El queratoquiste es una lesión relativamente agresiva, que a veces se observa asociada al síndrome de Gorlin o también llamado síndrome de nevos basocelulares, condición de origen genético, autosómico dominante. Este quiste es más común  en la mandíbula y puede confundirse en la radiografía con el quiste dentígero por dar una imagen de radiolucidez asociada con una corona dentaria. Generalmente es hallazgo radiográfico, aunque puede infectarse secundariamente y el paciente acudir con fístula. La mayoría se ubica en la zona de los molares inferiores. Este quiste tiene un aspecto histopatológico típico con epitelio plano pluriestratificado, paraqueratinizado y estrato basal en empalizada, que fácilmente se puede distinguir en la biopsia. En el caso de niños es interesante, que cuando la lesión es muy extensa y están incluídos varios gérmenes de piezas dentarias en ella, tratar de achicar la lesión mediante descompresión y lavados con clorhexidina (0.1%) si está infectada.

Quiste folicular inflamatorio.

Este quiste se origina por el compromiso del folículo de un diente definitivo, normalmente el segundo premolar inferior (y especialmente el izquierdo, por alguna razón desconocida), a partir de inflamación periapical desarrollada por lesión pulpar del temporal asociado a dicho diente. Este quiste se presenta más en la mandíbula, y puede observarse expansión de la cortical vestibular. El paciente puede presentar signos de inflamación aguda, ya que la lesión puede estar abscedada, y estar fistulizada. En la radiografía se observa área radiolúcida asociada a corona de diente en formación y que generalmente se extiende o compromete también las raíces del temporal, y queda la duda si se trata de quiste radicular del diente temporal, pero en la actualidad la mayoría acepta que sería inflamación del saco folicular del definitivo y esta daría origen al quiste. Otros autores han dado el nombre de quiste dentígero inflamatorio. En la histopatología es imposible distinguir si es radicular, o dentígero inflamatorio, de todas maneras se observa cavidad quística con epitelio plano pluriestratificado, no queratinizado,con hiperplasia y en zonas adelgazado y abundante infiltrado linfo-plasmocitario, con vasos dilatados.

 

Quiste Folicular

Fig. 2. Quiste Folicular Inflamatorio en niña de 11 años con tumoración mandibular izquierda, que como se observa en la radiografía panorámica comprometía hasta raíz mesial del primer molar, y en la oclusal se nota expansión de tabla lingual. (Rx facilitadas por el Dr. René Rojas S.)

Quiste dentígero

Este quiste es un quiste del desarrollo, que normalmente se diagnostica más frecuentemente en relación a aquellos dientes que más frecuentemente quedan incluídos, vale decir caninos superiores, premolares inferiores y especialmente terceros molares. También al igual que el anterior puede haber expansión de la tabla vestibular, y la imagen radiográfica corresponde a una zona radiolúcida, en relación a la corona de una pieza dentaria, generalmente definitivo. En la histología se encuentra un epitelio, si no hay inflamación, delgado, de dos a tres células de grosor, y cápsula de tejido conjuntivo fibroso.

Tumores odontogénicos y de los huesos en niños.

En un estudio realizado en el CREPO de tumores de los huesos maxilares, incluyendo tumores odontogénicos en niños, se observó que el 40% de ellos se presentaban en niños. De éstas lesiones la más frecuente fueron displasia fibrosa (20%), seguido por el mixoma (20%) y ameloblastoma (13%). Indudablemente que existen muchos otros que se presentan en niños pero son muy raros, incluyendo los tumores malignos de los huesos maxilares. Lo más importante para el especialista en niños que se encuentra enfrentado ante un caso de tumor del hueso es que siga un procedimiento lógico, basado en un examen clínico-radiográfico, y pueda establecer si se trata de una condición inflamatoria, neoplásica benigna o maligna y derive oportunamente el paciente para su correcto diagnóstico y tratamiento. Indudablemente debe tenerse presente que la mayoría de las tumoraciones son consecuencias de caries, gangrenas pulpares y lesiones periapicales, pero eventualmente se pueden presentar tumoraciones originadas en las estructuras del hueso, o de los tejidos odontogénicos.

Referencias Bibliográficas

  1. Fernández, PJ. Quistes de los maxilares en niños. Trabajo de Investigación, Facultad de Odontología, U de Chile, 1995.
  2. Fernández, Ma. Tumores óseos de los maxilares en niños. Trabajo de Investigación, Facultad de Odontología, U de Chile,1995.
  3. Martínez B. Tumores Odontogénicos.

Retroalimentación

1. ¿Cuáles son los quistes más frecuentes en niños?

2. ¿En qué zona se observa más frecuentemente el quiste folicular inflamatorio. A qué cree que se debe este quiste ?


CICLO DE PRACTICA IV

PATOLOGIA DE LA MUCOSA ORAL EN NIÑOS

Las lesiones de la mucosa oral son variadas y en niños también son muchas las posibilidades que podemos encontrarnos, tanto de origen infeccioso que probablemente sean la mayoría, como de otro origen, neoplásico, inmunológico u otro. Solamente veremos en este ciclo las más prevalentes, tales como son: herpes, aftas, y úlceras traumáticas.

Herpes.

El herpes es una familia de virus, y la lesión más frecuente en niños es la gingivoestomatitis herpética primaria, la cual generalmente se presenta antes de los 5 años, y se caracteriza por múltiples úlceras en la mucosa bucal, con tumefacción generalizada de la encía. Muy dolorosa, el niño está muy irritable, y sin deseos de alimentarse. Debe procurarse administrar abundante dieta blanda, reposo, y generalmente el niño mejora al cabo de 7 días. Más información de las infecciones herpéticas se encuentra en la unidad de infecciones de la mucosa oral.

Aftas.

Las aftas, a diferencia del herpes, primario y secundario, no tiene una causa viral, y se ubican especialmente en mucosa no queratinizada, vale decir, mucosa de mejillas, fondo de vestíbulo, cara interna del labio, etc. Es también una úlcera dolorosa, y que se clasifica en afta menor, afta mayor, y estomatitis herpetirforme. La mayoría de los niños que observamos con aftas, tienen el tipo de afta menor, que es una úlcera que mide menos de 10 mm, rodeada por un halo rojizo, ovalada, normalmente es una sola, aunque puede haber pacientes que consulten con dos o tres, y que al cabo de 5 a 7 días ha cicatrizado sin dejar huella. El tratamiento que puede utilizarse en estos casos, es enjuagatorios en base a clorhexidina, 0.1%, dos veces al día, siempre que el niño sepa ya enjuagarse la boca y no sea peligroso que ingiera el colutorio. En niños de 10 a 15 años puede observarse también aftas mayores, muy dolorosas e importante de distinguir del afta menor. Las úlceras herpetiformes raramente se observan antes de los 20 años.

Fig. 3. Imágenes de aftas múltiples en un mismo niño.

Fig. 3. Imágenes de aftas múltiples en un mismo niño.

Ulceras traumáticas.

Son quizás las lesiones más frecuentemente observadas por el odontopediatra en la mucosa oral, debido a la frecuencia de traumatismos en niños en la boca, por caídas, o golpes, y también por mordedura postanestesia al nervio dentario inferior. Estas úlceras se distinguen de las aftas por sus formas irregulares, también son dolorosas, y cicatrizan al cabo de una semana. También se puede utilizar enjuagatorios con clorhexidina a fin de evitar que se infecten.

Fig. 4. Niño 4 años,

Fig. 4. Niño 4 años, recientemente le habían realizado extracción y después se traumatizó el labio superior, en el cual se aprecia edematizado y ulcerado. Es frecuente la úlcera traumática, especialmente en labio inferior, en niños después de recibir su primera atención con anestesia dental. Adviértale a los padres para que no se traumaticen.

Indudablemente que existen muchas otras lesiones de la mucosa oral, tales como nevo blanco esponjoso, síndrome de Peutz-Jeghers, morsicato buccarum, hiperplasias de origen inflamatorio, a nivel gingival, granuloma piogénico y otras que hemos observado en niños, pero que han sido también tratadas en otras Unidades.

Aquí le hemos incorporado algunas imagenes de lesiones en niños. Esperamos que esta muestra de imágenes le sea de utilidad:

Nevo Blanco Esponjoso.

Fig. 5. Nevo Blanco Esponjoso. Niña de tres años, que presentaba lesiones blancas en cara interna de ambas mejillas y también compromiso en borde de lengua. Madre y hermano también afectados.

Histiocitosis de Langerhans

Fig. 5. Caso 2. Histiocitosis de Langerhans. Niño que fue tratado por otra lesión y presentaba marcada movilidad de piezas dentarias, con lesiones en encías superior e inferior, y compromiso en varios huesos. Radiografía de lesiones gingivales demostró dientes con reabsorción marcada. Lesiones peribucales y nasales aparecieron al parecer por complicación de terapia. Compartimos este caso para saber si Ud. ha visto algo parecido.

S. de Cushing

Fig. 6. Control después de un año y medio, el niño ha sido tratado con corticoides. Se aprecian las lesiones cicatrizales. La facies redondeada se debe a los corticoides (S. de Cushing).

 

Referencias Bibliográficas

  1. Eversole, LR. Clinical outline of Oral Pathology. Diagnosis and Treatment. 3rd. ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1992: 206.
  2. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqoout JE. Oral & Maxillofacial Pathology. WB Saunders Co., Philadelphia, 1995:295- 307.

Retroalimentación

1. ¿Cómo puede distinguir clínicamente afta mayor y afta menor?

2. ¿Qué cambios histológicos produce el virus herpes simplex a nivel del epitelio ?

3. Favor envíenos su opinión de este caso: Niña de 8 años que presenta lesión en labio inferior desde hace 6 semanas. No duele. No hay vesículas para pensar en herpes labial, se ha indicado protector labial y no cambia, corticoide tópicos no han dado resultado. ¿Cuál es su diagnóstico? ¿Qué haría? Tomaría biopsia?

 

Fig. 7. Caso de la pregunta 3.

Fig. 7. Caso de la pregunta 3.

Dr. B. Martínez R.


CICLO DE PRACTICA V:

PATOLOGIA DE LAS GLANDULAS SALIVALES EN NIÑOS

Las lesiones de glándulas salivales más frecuentes en niños son las paperas, y el mucocele, pero indudablemente que se pueden observar otras más tales como tumores benignos o malignos, y otras lesiones inflamatorias tales como parotiditis uni o bilateral de origen bacteriano. Una entidad que hemos conocido recientemente es la neumoparótida y neumoparotiditis, que debe reconocerse por la relación con parotiditis crónicas recurrentes en niños, y se debe a niños que inflando globos, o inflándose las mejilllas y  a veces, presionándose por su parte externa, logran que penetre aire en la parótida por su árbol ductal, ocasionando sialectasia, y a veces dolor y tumoración en la región parotídea, bilateral. Debe advertirsele al niño de como se produjo la lesión para que evite inflar globos.

Paperas

Las paperas son producidas por un paramixovirus, y tienen un período de incubación de 2 a 3 semanas. Se inicia con un dolor en la zona retroauricular, puede ser unilateral, pero frecuentemente se desarrolla tumefacción bilateral, difusa en las zonas parotídeas, acompañada de dolor moderado a severo. Los alimentos ácidos, limón, son intolerables y ocasionan dolor severo. Además el niño puede presentar fiebre, malestar y decaimiento. Como se sabe el virus puede ocasionar infección en otros órganos y tejidos, tales como el páncreas, meninges, y en niños varones, testículos, ocasionando orquitis que puede significar esterilidad. Existe vacuna contra este virus. Cuando se presenta la enfermedad el niño debe guardar cama, dieta blanda, abundante líquido, y utilizar anti piréticos y analgésicos, de acuerdo a dosis recomendadas para niños.

Mucocele

El quiste por extravasación mucosa, o mucocele, es un quiste producido por la ruputura del ducto excretor de una glándula salival, generalmente en la cara interna del labio inferior (Fig. 8), y que la saliva al no poder llegar a la boca, forma una lesión en la submucosa, o sea una cavidad, que es rodeada por tejido de granulación. Clínicamente se observa una lesión nodular, azulada, normalmente de uno a dos cm, indolora, que puede tener antecedentes de haberse previamente vaciado. La ránula corresponde a la misma lesión pero ubicada hacia un lado del piso de boca, y originada en lobulillos de la glandula sublingual.

 

Fig. 8. Mucocele labial.

Fig. 8. Mucocele labial.

quiste

Fig. 9. Aunque no parezca este correspondía a una ránula, a la izquierda de color blanquecino se encuentra el quiste con su contenido intacto, y a la derecha, de color pardo, superficie lobulada, la glándula sublingual. (Gentileza de Dr. M. Barreda).

Referencias Bibliográficas

  1. Eversole, LR. Clinical outline of Oral Pathology. Diagnosis and Treatment. 3rd. ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1992: 206.
  2. Harrison JD. Salivary mucoceles. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1975:39:268.
  3. Martínez B. Tumores de glándulas salivales.

Retroalimentación

1. ¿Qué características clínicas presenta el mucocele?

2. ¿Con qué lesiones cree ud. que debiera realizar el diagnóstico diferencial de las paperas? Porqué?


Test Final