Facultad de Odontología Patología Oral / General / Bioestadística / Cariología Unidades de autoaprendizaje Autor: Dr. Benjamín Martínez R.

Enfermedades Sistémicas

TOPICO ENFERMEDADES SISTEMICAS Y SUS IMPLICANCIAS BUCODENTARIAS
TIEMPO APROXIMADO 45 MINUTOS
AUDIENCIA CURSO PATOLOGÍA ORAL, 3o. año, Facultad de Odontología,U. Mayor
INSTRUCTORES DR BENJAMÍN MARTÍNEZ R.

I. RACIONAL

Diversas enfermedades sistémicas requieren un manejo especial en la atención odontológica y es necesario reconocer algunas manifestaciones y consideraciones en el manejo de ellas.

II. OBJETIVOS TERMINALES

El alumno será capaz de reconocer algunas manifestaciones asociadas con algunas enfermedades sistémicas y aplicar algunos aspectos en el tratamiento odontológico de dichos pacientes.

III. OBJETIVOS ESPECIFICOS

El alumno podrá reconocer manifestaciones de : Diabetes Mellitus, endocarditis bacteriana, alteraciones renales, enfermedades inmunológicas y asociadas con tumores malignos. Además podrá aplicar algunas consideraciones en la atención odontológica de estos pacientes.

LECTURAS SUGERIDAS:

 

  1. Medical conditions and their Impact on dental care. Dent Clin N Am. 2006; 50(4). Ed. JR Hupp.

CICLO DE PRACTICA I

GENERALIDADES:

El tratamiento odontológico puede ser un riesgo en algunos pacientes y puede disminuirse teniendo en cuenta una historia médica previa del paciente, realizando procedimeintos odontológicos cuando el paciente se encuentre en mejores condiciones, y recomendar a todos los pacientes el mantener una buena salud oral, de tal forma que si presentan una enfermedad sistémica, las alteraciones bucales no contribuyan en deteriorar más el estado de salud del paciente. Fundamentalmente los procedimientos quirúrgicos orales, maxilofaciales o periodontales pueden significar un riesgo para pacientes ingiriendo corticoides, inmunosupresores, drogas citotóxicas u otro tipo de quimioterapia, o en radioterapia por cáncer, ya que el proceso de inflamación y reparación puede estar retardado o existir un mayor riesgo de hemorragia, infección o incluso de septicemia.

Los pacientes que pueden consultar en un servicio o consulta dental con problemas sistémicos severos, muchas veces se encuentran en hospitales, o clínicas, pero también a veces, son personas ambulatorias que no conocen la real magnitud de su enfermedad muchas veces por no haber sido diagnosticadas. Dentro de los principales grupos de enfermedades tenemos:

  1. Alteraciones de la coagulación, los cuales deben ser detectados antes de cualquier procedimiento quirúrgico y en pacientes con leucemia, trombocitopenia o hepatitis debe postergarse las extracciones dentarias hasta corregir el defecto, mejore o se estabilice. También en pacientes con alteraciones plaquetarias o enfermedad hepática que pueden tener disminución de la vitamina K o aumento de la actividad fibrinolítica.
  2. Enfermedades cardiovasculares. En pacientes con infarto al miocardio se recomienda postergar tres meses los procedimientos quirúgicos dentales, de ser posible, y utilizar anticoagulantes en caso que sea necesario para evitar una hemorragia post- extracción. Se sabe que al realizar una extracción dentaria, destartraje u otro procedimiento quirúrgico periodontal se produce una bacteremia que en pacientes con prolapso de la válvula mitral, o enfermedad reumática o válvulas cardíacas protésicas, hacen imprescindible el uso de antibioterapia previo y posterior al procedimiento odontológico. Por lo anterior como también para otros pacientes es preferible que mantengan una buena higiene oral, haber obturado previamente todas las caries, y de esta forma minimizar el riesgo de tener que ser sometido a un procedimiento quirúrgico bucal.
  3. Neoplasias malignas. En pacientes con cáncer y que están en tratamiento con quimio o radioterapia es frecuente que se presente estomatitis, y muchas veces la severidad de ella está de acuerdo al grado de gingivitis presente. Por lo anterior antes de cualquier tratamiento antineoplásico es necesario que al paciente se le realice un tratamiento periodontal prolijo, destartraje, pulido radicular e instrucción básica de higiene oral, paa mejorar el estado de salud bucal y de esta forma minimizar el riesgo de hemorragia bucal, estomatitis e intolerancia posterior para poder ingerir alimentos que va a contribuir a deteriorar más el estado de salud del enfermo.

Algunas enfermedades merecen consideraciones especiales por su frecuencia y posibilidad de complicaciones, por esta razón las tratamos en forma separada.

Referencias bibliográficas

  1. Berkow R. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, Dental Care of Patients with systemic disorders, 16th ed., Rahway, USA. 1992:2462.

Retroalimentación.

1. Qué pacientes son principalmente un riesgo durante la atención odontológica?

2. Qué consideraciones debe tener antes de atender cualquier paciente?


CICLO DE PRACTICA II

DIABETES MELLITUS (DM)

Esta enfermedad caracterizada por la hiperglicemia que resulta de una alteración en la secreción de insulina, está asociada con un riesgo de coma hiperglicémico ketoacidotico o no ketoacidótico diabético y una serie de complicaciones posteriores tales como retinopatía, nefropatía, enfermedad arterial coronoaria ateroesclerótica y neuropatías periféricas y autónomas. Los principales tipos de DM son: insulino dependiente, DM tipo I; y, DM no insulino dependiente, o DM tipo II. En la siguiente tabla están las principales características de cada una de ellas:

CARACTERISTICAS GENERALES DE DOS TIPOS DE DM.

CARACTERISTICA DM, tipo I DM, tipo II
Edad de inicioObesidad asociada

Tendencia a quetoacidosis(requiere insulina)

Ocurre en mellizos

Asociada con HLA-D

Diagnóstico con anticuerpos anti-islotes

Riesgo de retinopatía,enf.atereoesclerótica.

Menor de 30 a.No

Si

< 50%

Si

Si

Si

Mayor de 30 a.Si

No

> 90%

No

No

Si

No es posible decir que la DM presente alguna manifestación oral específica, aunque si puede contribuir a algunas lesiones en diversas ubicaciones anatómicas, siendo a nivel gingival la que más importancia ha tenido, pero que si dependiera completamente del paciente y este mantuviera una excelente higiene oral, en una encía sana dichas complicaciones estarían prácticamente ausentes. De todas maneras en el paciente diabético se describe frecuentemente xerostomía, a veces puede contribuir a la presencia de candidiasis, glosodinia, atrofia de papilas linguales, tumoración de glándulas parótidas (sialoadenosis), labios agrietados o partidos. Los diabéticos no controlados pueden presentar lesiones más severas y probablemente es más frecuente en ellos encontrarse con lesiones periodontales más severas y son pacientes más proclives a infecciones después de mínimos procedimientos quirúrgicos bucales y en estos casos especiales es que está más indicado el tratamiento previo con antibioterapia, antes y después de un procedimiento quirúrgico.

Para establecer el diagnóstico de diabetes se requiere:

Para el diagnóstico de la DM se puede utilizar cualquiera de los siguientes criterios (tomado de http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/2010/Guias_ALAD_2009.pdf) (Guia ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2). 

“1. Síntomas de diabetes más una glucemia casual medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l). Casual se define como cualquier hora del día sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida. Los síntomas clásicos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia y pérdida inexplicable de peso.

2. Glucemia en ayunas medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 126 mg/dl (7 mmol/l). En ayunas se define como un período sin ingesta calórica de por lo menos ocho horas.

3. Glucemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/ dl (11.1 mmol/l) dos horas después de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).”

Las principales complicaciones que pueden presentarse son:

  1. En el paciente con DM, tipo I, que no se controlan bien, o no saben de su enfermedad se puede producir shock hiperglicémico en el cual se puede observar ketoacidosis e hiperglicemia con pérdida de la conciencia, piel y mucosas secas, taquipnea y paralisis.
  2. El shock hipoglicémico se presenta en pacientes que toman insulina de más o que no comen despues de tomar la insulina, y se presenta hambre, taquicardia, incoherencia y confusión, parestesia, pérdida de la conciencia.
  3. Las alteraciones en la microvasculatura en el periodonto comprometen el flujo sanguíneo, la migración de los leucocitos y predispone el periodonto a enfermedad y retrasa la cicatrización.
  4. La enfermedad vascular oclusiva en la DM significa riesgo paa enfermedad coronaria.
  5. Los pacientes diabéticos son proclives a desarrollar candidiasis oral, enfermedad periodontal y raramente mucormicosis.

Consideraciones en el tratamiento odontológico:

  1. Considerar los signos vitales siempre, antes de cualquier atención odontológica.
  2. Administrar insulina si el paciente tiene shock hiperglicémico.
  3. Administrar azúcar si tiene shock hipoglicémico.
  4. Administrar antibióticos en diabéticos debilitados ante procemientos quirúrgicos.
  5. Administrar antimicóticos en candidiasis y ante mucormicosis derivar el paciente a infectólogo.

Referencias bibliográficas

  1. Rose LF, Kaye D. Internal medicine for dentistry. Mosby Co. 1983: 1294-1295.
  2. Eversole LR. Oral Medicine, A pocket guide. WB Saunders, Philadelphia, 1996: 27.

Retroalimentación.

1. Qué signos y síntomas puede presentar un diabético en la región buco-maxilo-facial?

2. Qué diferencias genéticas existen entre DM tipo I y II?


CICLO DE PRACTICA III

ENDOCARDITIS BACTERIANA (EB)

Esta es una infección del endocardio, que se caracteriza por fiebre, ruidos en el corazón, petequias, anemia, embolismo y crecimientos vegetantes en las válvulas que pueden significar incompetencia u obstrucción valvular. La Endocarditis bacteriana Aguda (EBA) generalmente es causada por staphylococcus aureus, streptococcus hemolytico grupo A, u otros gérmenes menos virulentos. La EB Subaguda (EBS) es generalmente causada por especies del grupo estreptococcus, especialmente viridans, y menos frecuentemente por staphylococcus aures. Esta EBS generalmente se origina en valvulas anormales despues de bacteremias asintomáticas, desde enfermedad periodontal, o infección del tracto gastrointestinal o genitourinario.

La EBS tiene un inicio insidioso y puede parecer otra enfermedad con fiebre baja (menos de 39°C), sudoración nocturna, fatiga, malestar, pérdida de peso e insuficiencia valvular.

Las recomendaciones actuales para condiciones cardíacas asociadas con diversos riesgos y los regímenes profilácticos se indican en las tablas a continuación:

Condiciones de alto y bajo riesgo cardíaco, y procedimientos dentales de alto riesgo

Alto riesgo cardíaco Bajo riesgo cardíaco Procedimiento dental de alto riesgo
Válvulas cardíacas protésicas Mayoría de las malformaciones cardíacas congénitasColocación de implantes Extracciones
Endocarditis infecciosa previa Enfermedad valvular adquirida (reumática) Cirugía periodontal, destartraje, pulido radicular, sondaje periodontal
Complejo de enfermedad cardíaca cianótica Cardiomiopatía hipertrófica Tratamiento de endodoncia / cirugía más allá del ápice
Shunts pulmonar realizados quirúrgicamente Prolapso de válvula mitral con regurgitación Colocación de fibras de retracción subgingivalColocación de bandas de ortodoncia

Inyecciones intraligamentarias.

Regímenes profilácticos para adultos

Situación Agente Regimen
Profilaxis estándar Amoxicilina 2 g via oral 1 h antes del procedimiento
Incapaz de tomar medicamento vía oral Ampicilina 2 g IM ó IV 30 min antes del procedimiento
Alérgico a la penicilina ClindamicinaAzitromicina ó claritromicina

Cefalexina o cefadroxil *

600 mg via oral 1 h antes del procedimiento500 mg vìa oral 1 h antes del procedimiento

2 g vía oral 1 h antes del procedimiento

Alérgico a la penicilina e incapaz de tomar medicamento por vía oral ClindamicinaCefazolin 600 mg IV dentro de 30 min del procedimiento1 g IV dentro de 30 min del procedimiento

IM: intra muscular; IV: intra venoso

* No debe utilizarse en pacientes con historia de hipersensibilidad inmediata a penicilinas.

(Estas dos tablas son traducidas de: Sirois DA, Fatahzadeh M. Valvular heart disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;91:15-19).

GLOMERULONEFRITIS E INSUFICIENCIA RENAL.

Las enfermedades renales y los tipos de glomerulonefritis son muchas y las principales consideraciones que hay que tener en la atención dental se refieren a precauciones para las extracciones dentaria. En caso de pacientes que están en diálisis debe postergarse la extracción para un día despues de la diálisis. Puede evaluar la coagulación y utilizar antibióticos para prevenir infección.

HIPERTENSIÓN

El alza de la presión generalmente está asociada con estress y las principales consecuencias durante la atención dental pueden ser infarto, un ataque anginoso o infarto al miocardio. Las consideraciones más importantes a tener durante la atención odontológica se refieren a aseguar una presión diastólica bajo los 100 mm de Hg, antes de iniciar cualquier atención dental. Es preferible utilizar anestésico local con vasoconstrictor para aseguar una efectividad en la anestesia, si la presión diastólica es mayor de 100 mm de Hg, preferible utilizar anestésico sin vasoconstrictor. En el caso de utilizar anestésico con vasoconstrictor no utilizar más de cuatro tubos y tratar de aspirar para aseguar que la inyección no está siendo colocada intravascular. También debe evitarse el uso de hilos bañados con epinefrina durante la toma de impresiones.

En otras cardiopatías como enfermedad oclusiva vascular, también puede haber infarto al miocardio o un accidente cerebrovascular intraoperatorio por lo cual debe tener en estos pacientes una evaluación previa de la coagulación, recordando que el tiempo de protrombina normal es de 11 a 15 segundos y no debe realizarse ningún procedimiento que pueda causar hemorragia si este valor es dos veces lo normal. Es conveniente que el paciente acuda con todos los vasodilatadores que está utilizando y tenerlos a la mano durante la atención. Estos pacientes frecuentemente tienen xerostomía y por lo tanto tendencia a caries cervicales y es conveniente recomendar el cambio por alguna droga no tan xerostomatogénica. También el uso de aparatos de limpieza de ultrasonido puede interferir con marcapasos. Siempre debe tener presente que un dolor en la zona de molares inferiores puede ser de origen en angina o infarto al miocardio.

El problema del hipertenso en odontología no solo se refiere a las consideraciones a tener con él durante su tratamiento odontológico, si no también a que muchas veces presenta diversas lesiones a consecuencia de los tratamientos que él está recibiendo, indicados por su médico tratante, por ejemplo:

  • Hiperplasia gingival por bloqueadores del canal del calcio (nifedipino)
  • Xerostomía: por las drogas antihipertensivas, las cuales lo harán más susceptible a caries y enfermedad periodontal. Además por la xerostomía no es raro que tengan síndrome de boca urente y pobre tolerancia de aparatos protésicos.
  • Reacciones liquenoides, se ha demostrado que varias drogas tales como propanolol, metildopa, captopril, labetalol, tiazidas y otras producen lesiones similares a liquen plano en cara interna de mejillas.
  • Enfermedad periodontal, los pacientes ateroescleróticos y que han tenido enfermedad cardíaca isquémica frecuentemente tienen enfermedad periodontal severa que complica más su enfermedad.

Muchas veces será necesario que converse con su médico tratante para evaluar las lesiones orales y posibles complicaciones que pueden surgir por una intervención a que someterá su paciente, no se olvide de realizar las consultas necesarias para evitar complicaciones mayores.

Evaluación básica recomendada para paciente con presión sanguínea elevada (tomada de Riley CK, Terezhalmy GT, 2001)

Historia
  •  Duración de la presión sanguínea elevada (si es la sabe el pcte.)
  • Medicamentos prescritos
  • Síntomas presentes en órganos target (SNC, cardiovascular, renal, vascular periférico, y retinopatía)
  • Síntomas sugerentes de hipertensión secundaria (feocromocitoma, hipertensión renal-vascular, aldosteronismo primario, s de Cushing, coartación de la aorta).
  • Historia familiar de hipertensión, enf cardiovasclar prematura, diabetes, dislipidemia
  • Historia social, cigarrillo, ingesta de bebidas alcohólicas, vida sedentaria.
Examen Físico
  • Medición de la presión sanguínea al menos dos veces (dos minutos de diferencia), con el paciente sentado o en posición supina, y después de pararse por lo mneos por 2 minutos.
  • Verificar presión en brazo contralateral, si hay diferencia utilizar valor más alto.
  • Examen de fondo de ojo, corazón y abdomen
  • Palpación de zona renal por masas
  • Auscultación en el cuello y abdomen
  • Palpación de pulsos periféricos.
Exámenes de laboratorio
  • Examen completo de sangre
  • Uroanálisis
  • Creatinina sérica, sodio, potasio, ácido úrico, calcio, fasting blood sugar, colesterol total, LDL, HDL, y triglicéridos.
  • ECG (electrocardiograma)

Las drogas antihipertensivas tienen una serie de efectos adversos, sistémicos y orales (Bavitz, 2006):

Efectos Sistémicos (modificado de Bavitz, 2006): 

DROGA EFECTO
Diurético Hipotensión ortostática, discrasia sanguínea
Beta bloqueadores Hipotensión ortostática, discrasia sanguínea
Inhibidores de ACE Hipotensión ortostática, falla renal, neutropenia
Bloqueadores canal Ca Hipotensión ortostática, falla renal
Alfa bloqueadores Hipotensión ortostática
Vasodilatadores de acción directa Discrasia sanguínea, hipotensión ortostática

Efectos Orales: 

DROGA EFECTO
Diurético Xerostomía, reacción liquenoide
Beta bloqueadores Xerostomía, cambios en el gusto, reacción liquenoide
Inhibidores de ACE Pérdida del gusto, xerostomía, ulceración, angioedema
Bloqueadores canal Ca Hiperplasia gingival, xerostomía, alteración del gusto
Alfa bloqueadores Xerostomía
Vasodilatadores de acción directa Aumento de sangramiento e infección gingival,  sofocación facial.

Referencias bibliográfica.

  1. Bavitz, JB. Dental management of patients with hypertension. Dent Cl N Am 50: 547-562, 2006.
  2. Eversole LR. Oral Medicine, A pocket guide. WB Saunders, Philadelphia, 1996: 2.
  3. Riley CK, Terezhalmy GT. The patient with hypertension. Quintessence Int 2001; 32:671-690.
  4. Sirois DA, Fatahzadeh M. Valvular heart disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;91:15-19.

Retroalimentación

1.¿Cuáles son las principales características de la Endocarditis bacteriana subaguda?
2.¿Qué consideraciones debe tener en la atención de un hipertenso?


CICLO DE PRACTICA IV

ALTERACIONES INMUNOLOGICAS

SIDA

En otras unidades hemos tratado las inmunodeficiencias y manifestaciones orales del SIDA, recuerde que una de las más frecuentes es la candidiasis, también puede observarse sarcoma de Kaposi y otras lesiones. En cuanto a la atención odontológica es importante tener en cuenta: antes de cualquier procedimiento quirúrgico u odontológico en estos pacientes debe aplicar estrictamente todos los conceptos de esterilización y desinfección, y debe tener un recuento de plaquetas, el que no debe ser menor de 50.000. Si es menor, el procedimiento debe ser realizado en un hospital de modo de contar con plaquetas para suplirlas. No utilice analgésicos con aspirina para el dolor si las plaquetas están bajas. En caso de pacientes con dispnea no realice atencios por períodos muy largos, controlando los signos vitales. En caso de que el paciente presenta lesiones orales como las ya señaladas deben ser tratadas al igual que el compromiso por enfermedad periodontal ya que si no pueden ser complicadas posteriormente. Se recomienda un tratamiento previo con antibioterapia si el recuento de linfocitos CD4 es menor de 200 cel/mm3, y consulta con el especialista, antes de someter al paciente a un procedimeinto quirúrgico que significa posibilidad de bacteremia o hemorragia. Igualmente si presenta un recuento de neutrófilos bajo 500 cel/mm3, o sea neutropenia, debe indicarse antibioterapia para prevenir la posibilidad de infección, con un regimen similar al indicado para la endocarditis bacteriana.

ENFERMEDADES AUTOINMUNES

Algunas enfermedades autoinmunes como Síndrome de Sjogren y lupus eritematoso, presentan manifestaciones bucales, especialmente la primera de ellas. En el caso de la artritis reumatoídea, que tiene una etiología postinfecciosa subsecuente a estreptococcus del grupo A, debe tenerse en cuenta que puede haber enfermedad cardíaca reumática y estos pacientes normalmente están en tratamineto con esteroides y aspirina y tienen riesgo de infección y hemorragia, además que puede haber síndrome de Sjogren asociado a la artritis reumatoídea. En el lupus eritematoso también existe riesgo de infección por la terapia a que están sometidos los pacientes, cuando el tratamiento con prednisona es de 40 mg diarios o más existe riesgo de infecciones orales, especialmente candidiasis. En estos pacientes además frecuentemene se encuentran lesiones en la mucosa oral, parecidas al liquen plano, con manchas rojas y estrías blancas.

Referencias bibliográficas

  1. American Academy of Oral Medicine, ADA. Dental Management of the HIV infected patient. JADA, Suppl 1995:15-18.

Retroalimentación

1. ¿En qué casos debe tener consideración especial en la atención de un paciente con SIDA?

2. ¿Porqué?


CICLO DE PRACTICA V

NEOPLASIAS MALIGNAS.

En los pacientes con cáncer o en tratamiento por neoplasias malignas existe tendencia a retraso en la cicatrización y tendencia a hemorragias. Muchos pacientes en tratamiento oncológico tienen anemia, agranulocitosis, leucopenia y trombocitopenia por los efectos de la quimioterapia a nivel medular. En la boca pueden presentar diversas manifestaciones tales como candidiasis y úlceras orales. En el caso de presentar el paciente úlceras extremadamente grandes en la boca, se debe agranulocitosis y debe ser referido al médico tratante, si presenta tendencia a sangramiento, debe solicitarse hemograma completo, recuento de plaquetas, y tiempo de tromboplastina parcial. No debe indicarse aspirina si el recuento de plaquetas está en menos de 50.000.

En los pacientes que han tenido cáncer de cabeza o cuello y han sido irradiados existen problemas relacionados con esta terapia tales como xerostomía, más tendencia a caries y osteoradionecrosis. La xerostomía se debe a la pérdida de acinos glandulares por la radioterapia la que también produce cambios en la vasculatura, en los huesos, especialmente en la mandíbula y puede ocasionar la osteoradionecrosis. Por estas posibilidades es imprescindible que cualquier paciente en oncología sea referido antes a consulta dental para eliminar cualquier foco de infección y aprovechar esta ocasión para prescribir saliva artificial (o por lo menos enjuagues con agua de manzanilla), aplicar fluoruros tópicos, e indicar enjuagues con clorhexidina para disminuir las posibilidades de infección periodontal y cándida. Además de candidiasis es frecuente en los pacientes con cancer de la cabeza que presenten mucositis post-irradiación (Fig. 1), caries radiculares a consecuencia de la xerostomía, lo cual se puede prevenir con un buen programa de atención odontológico preventivo en base a fluoruros, colutorios con clorhexidina y la colaboración activa del paciente para mantener una buena higiene oral, aspectos importantes en cualquier caso de compromiso sistémico, pero si no debemos olvidar la debilidad propia del paciente y comprender su mucho mayor labilidad para el compromiso de las estructuras orofaciales por patógenos que en otras ocasiones no serían importantes.

Se ha demostrado también que puede disminuirse riesgo de mucositis mediante empleo de Caphosol (r), el cual se puede mandar a preparar (recetario magistral) y cuya fórmula es:  fosfato de sódio, dibásico, al 0,032;  fosfato de sodio monobásico al 0,009; cloruro de calcio al 0,052; cloruro de sodio, 0,569; y cantidad suficiente para 1 litro de agua purificada (enjuagarse hasta 10 veces al día). Los pacientes en un estudio que utilizaron esta solución (también utilizable para boca seca por ejemplo en Sjogren), en casos de mucositis, tuvieron menos días de mucositis, menos dolor, menos necesidad de morfina para el dolor. (Papas et al, 2003).

mucos mucos

 

Fig. 1. Mucositis, en  ambas caras internas de mejillas extensas zonas ulceradas, mujer de 73 años, con diagnóstico de leucemia linfocítica crónica, tratada con clorambucilo. (Fotos gentileza Dra. C. Donoso, 2009).

Tabla I. Resumen de consideraciones y examenes de laboratorio importantes en odontología para prevenir hemorragia y bacteremia

Consideraciones de tratamiento Examenes Consideración
Profilaxis con antibioticos para prevenir endocarditis bacteriana. Riesgo de EB según historia médica. Tratamiento con antibio-terapia.
Profilaxis con antibióticos para prevenir infección de prótesis y catéteres. Prótesis metálicas (fémur,u otras), catéres. Consultar al especialista.
Cubrir con antibióticos en infección por VIH. Recuento de CD4 Si el recuento es menor de 200 cel/mm3. Recuento de PMNNTratar con antibioterapia si el recuento es menor de 500 cel/mm3.
Antibióticos y tratamiento de infecció local post-procedimientos. Evidencia de infección en herida local. Tratar con antibiotepia.
Sangramiento anormal Recuento de plaquetasTiempo de protombina(PT)

Tiempo de tromboplastina parcial (PTT)

Tratamiento conservador y en hospital si plaquetas <50.000.Tratamientos conservadores si niveles de PT y PTT son más de dos veces lo normal.
Anemia Hemoglobina (Hb) Tratamiento conservador si la Hb es menor de 7 g/dl.

Tabla II. Esquema empírico de tratamiento de endodoncia para pacientes que están por recibir terapia por cáncer que significará severa supresión medular.

Para Pacientes con Cáncer 

Diagnóstico Tratamiento
Pulpitis reversible Controlar Caries
Pulpitis Irreversible Instrumentación biomecánica de conducto(s); obturación temporal
Pulpa necrótica con patología crónica periapical No hacer tratameiento endodóntico al menos con intervalo de 7 días desde que termina endodoncia hasta el inicio del tratamiento conducente a mielosupresión (< 1000 granulocitos per mm cu)
Pulpa necrótica con inflamación periapical aguda Tratamiento de endodoncia o extracción, dependiendo del estado sistémico del paciente y el programa de quimioterapia.

Tabla III. Esquema para extracción en pacientes programados para recibir tratamiento debido a cáncer que significa mielosupresión.

Para Pacientes con Cáncer 

Recomendación
  • Cierre por primera intención con sutura no continua
  • Dejar 10 días entre extracción y recuento de granulocitos <500 per mm cu.
  • Evitar agentes hemostáicos empacados dentro del alvéolo.
  • Transfusión de plaquetas si el recuento plaquetas <40.000 per mm cu
  • Tratamiento con antibioterapia profiláctica si recuento de granulocitos <2000 per mm cu

Tablas tomadas de Peterson DE. Pretreatment strategies for infection prevention in chemotherapy patients. Nat Cancer Inst Monographs 9:64, 1990.

Referencias bibliográficas

  1. Silverman S. Oral Cancer. American Cancer So., 2nd. Ed., New York. 1985:77.
  2. American Academy of Oral Medicine, ADA. Dental Management of the HIV infected patient. JADA, Suppl 1995:15-18.
  3. Papas AS et al. A prospective, randomized trial for the prevention of mucositis in patients undergoing hematopoietic  stem cell transplantation. Bone marrow transplant 2003; 31 (8), 705-12.

Retroalimentación

1. ¿Cuáles son las principales consideraciones a tener en paciente que recientemente ha sido irradiado de cáncer de boca?

2. ¿Cómo puede prevenir complicaciones post radioterapia en un paciente con cáncer de boca?


Test Final