Facultad de Odontología Patología Oral / General / Bioestadística / Cariología Unidades de autoaprendizaje Autor: Dr. Benjamín Martínez R.

Introducción a la semiología Oral

TEMA INTRODUCCIÓN A LA SEMIOLOGÍA ORAL
TIEMPO 45 MINUTOS
CURSO CURSO DE PATOLOGIA ORAL Y MEDICINA ORAL
Facultad de Odontología,
Universidad Mayor
INSTRUCTOR DR. BENJAMIN MARTINEZ R.  (revisado marzo 2012)

I. RACIONAL:

La Semiología Oral se preocupa de llevar al cirujano dentista al diagnóstico, pero como la condición más frecuente en Patología de la Boca es la Caries, que con solo mirar muchas veces se diagnostica, aquí la semiología que interesa es aplicada para que en base a un interrogatorio, y examen detallado de las alteraciones con la ayuda de diferentes exámenes complementarios llegar a un diagnóstico, poder planificar un tratamiento y establecer un pronóstico. El diagnóstico de la caries, si bien muchas veces es fácil de realizar, debe también incluir un interrogatorio, examen detallado y ayudarse de exámenes complementarios como radiografías dentales para poder establecer no sólo el diagnóstico, sino también el riesgo de caries.

II. OBJETIVOS TERMINALES:

Conocer algunos aspectos básicos de semiología oral.

III. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

El alumno podrá reconocer, ó describir características de:


IV.Test Inicial.

Conteste el cuestionario, si responde 9 ó 10 preguntas correctas se supone que no necesita realizar esta Unidad.
Felicitaciones.

De lo contrario lea todos los ciclos de práctica, conteste los ejercicios de retroalimentación en cada uno de ellos, trate de conseguir y leer las referencias bibliográficas, y finalmente conteste el test final.


CICLO DE PRACTICA I

Introducción al diagnóstico oral

Diagnóstico es dar nombre a una enfermedad, o sea diferenciar una enfermedad de otra.  Existen distintos tipos de diagnóstico: clínico, radiológico, histopatológico, serológico, diferencial, y otros.  En el estudio del diagnóstico de  las enfermedades bucales distintas de caries, pulpopatías y enfermedades periodontales, que no consideramos para estos fines ya que son materias de cursos especiales en Odontología, debemos tener algunas consideraciones para establecer el diagnóstico, muchas de las cuales pueden aplicarse en caries, pulpopatías y enfermedades periodontales, pero ellas también tienen otros medios para establecer el correcto diagnóstico, como por ejemplo en la enfermedad periodontal el estudio de la profundidad del saco y todas esas consideraciones especiales se entregan en el curso, en este caso, de periodoncia.  El diagnóstico es esencial en cualquier caso, que sea correcto y preciso antes de iniciar el tratamiento, y también oporturno, siendo ideal que se encuentre siempre la causa o etiología, ya que de esa forma y eliminando el factor causal, el paciente probablemente mejorará.

En general podemos considerar que el cirujano dentista atiende dos tipos de pacientes, puede que a algunos no les guste esta idea, pero normalmente podemos encontrarnos con:

  • Pacientes con buena salud y “algún” problema bucal
  • Pacientes con compromiso sistémico y “algún” problema bucal

El primer tipo de pacientes quiere que le resuelvan su problema bucal y generalmente la historia médica no contribuye en forma importante con el diagnóstico. El paciente con compromiso sistémico necesita un tratamiento especial muchas veces, tiene una enfermedad sistémica importante, ha sido operado o tratado recientemente, o puede presentar manifestaciones orales de condiciones sistémicas que pueden ser complejas para llegar al diagnóstico. En estos casos la historia médica y otra serie de antecedentes, exámenes de laboratorio e interconsultas van a ser de utilidad para establecer el diagnóstico y tratar correctamente al paciente.

Las enfermedades en general tienen manifestaciones que pueden ser subjetivas y estos son los síntomas, o sea aquellas que son percibidas exclusivamente por el paciente y que sólo pueden ser descubiertas por el interrogatorio, tales como dolor, disfagia, palpitaciones, angustia. Signos se refiere a manifestaciones objetivas de la enfermedad, muchos escapan a la observación del paciente y son descubiertos en el examen físico, como ocurre con una mancha blanca en el borde de la lengua (leucoplasia). La busqueda de los signos y síntomas se realiza con el examen físico, el interrogatorio o ananmnesis y con la ayuda de exámenes complementarios.  La interpretación de los hallazgos clínicos, o sea de signos y síntomas, debe ser realizada en forma prudente, ya que pueden ser producidos por una gran variedad de causas lo que hace más difícil la interpretación aislada y algo que ayuda mucho es la experiencia y el “ojo clínico”.

 Referencias Bibliográficas

  1. Goic A, Chamorro G, Reyes H. Semiología Médica, 2a. edición. Edit. Mediterráneo, Santiago, Chile. 1999.
  2. D’Ambrosio JA, Raborn GW. Diagnostic considerations for the medically complex patient. Dent Cl N Am 1992: 36; 841-856.

Retroalimentación

1. ¿Por qué cree conveniente distinguir dos tipos de pacientes?:
2. ¿Qué es un signo, de dos ejemplos?

3. ¿Qué es un síntoma, de dos ejemplos?


CICLO DE PRACTICA II

Historia médica

La historia médica o historia clínica del paciente también se le ha llamado anamnesis y consiste en un interrogatorio para recopilar una serie de datos acerca de:

Causa de la Consulta (CC)  - Razón por la cual consulta
Historia de la condición o Enfermedad Actual (HEA)  - Cuándo se inició? cómo? ha cambiado?
Historia Médica Anterior (HMA)  - Qué enfermedades presenta si es que tiene, toma algunos medicamentos?
Historia Familiar (HF)  - Alguien en la familia presenta condición o enfermedad similar?
Historia Social (HS) - Se refiere a hábitos: fuma (cigarrillo u otros), alcohol? (registre en su ficha cantidad, fecha de inicio del consumo, consumo diario, etc)
Revisión de Sistemas (RS) - conocer o indagar  como está sistema respiratorio, cardiovascular, endocrino, etc.

Además de tener conocimientos se requiere estar familiarizado con las manifestaciones semiológicas de las enfermedades, y el profesional debe ser capaz de establecer una buena relación con el paciente que le permita obtener el máximo de información útil.  Requiere de paciencia, tino, cierta capacidad sicológica para “ganarse” al paciente, y experiencia. El alumno de pregrado que recién empieza a examinar pacientes debe especialmente ser “paciente” y humilde ya que como todo lo que está aprendiendo poco a poco va a ir logrando el conocimiento, y la experiencia sobre distintas enfermedades para llegar a ser un buen diagnosticador y ojalá mejor tratante de sus pacientes.

Es muy importante la relación, tanto inicial como a lo largo del tratamiento, entre paciente-especialista ó dentista tratante, también puede ser con su médico tratante. Esta relación debe ser positiva, amistosa, ya que así se verá favorecida la posibilidad de obtener un buen diagnóstico y llevar a cabo el correcto tratamiento. Como en muchas relaciones interpersonales, esta puede ser “tirante” ó tensa y lógicamente en estos casos las posibilidades de éxito disminuyen considerablemente. En una buena relación con el paciente además de buenos modales y simpatía, se requiere un verdadero interés del especialista por su paciente, por su enfermedad, y que considere a éste como una persona inteligente, digna y con una vida íntima y no como un simple objeto del que necesita un conocimiento y manipular ciertas variables para obtener un beneficio.

Referencias Bibliográficas

  1. Goic A, Chamorro G, Reyes H. Semiología Médica, 2a. edición. Edit. Mediterráneo, Santiago, Chile. Cap. 26. Relación Médico-paciente, 1999. 321-324.

Retroalimentación

1. ¿Qué es una historia médica?
2. ¿Cuáles son las partes de una historia médica?


3. Qué es la historia social de un paciente?  


CICLO DE PRACTICA III

Signos Vitales

Signos vitales son aquellos que entregan información acerca de la vida del individuo, y son fundamentales, por lo tanto son los que primero se pierden cuando una persona fallece. Estos son:

  • Presión arterial
  • Pulso
  • Temperatura
  • Frecuencia respiratoria
  • Peso y talla (pueden no ser considerados vitales, ya que se mantienen al fallecer, pero se investigan junto a los anteriores).

Presión arterial (PA) 
La PA es la fuerza ejercida por la sangre por unidad de área de la pared arterial, durante cada ciclo cardíaco (Uribe).  La hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo más importantes en enfermedad coronaria, y debe detectarse tempranamente para dar al paciente un tratamiento eficaz y oportuno. En paciente que relata hipertensión en tratamiento debiera aprovechar de controlarlo antes de la atención odontológica. No lo atienda si los valores son másde 100 en la diastólica y /o más de 200 en la sistólica.

Los valores normales para la PA según la Asociación Americana de Cardiología son:

Tabla 1. Valores Normales de la PA, para adultos mayores o iguales a18 años. (en mm de Hg).

Sistólica Diastólica
Normal  < 130  < 85
Normal – alta 130 – 139  85 – 89

Pulso 
El pulso se refiere a la expansión rítmica de una arteria que puede percibirse con el dedo. Debe evaluarse después de un período de reposo de 3 a 5 minutos y se puede apreciar: amplitud, ritmo, elasticidad de la pared arterial y frecuencia (valor normal es 60 – 100 pulsaciones por minuto). Se puede evaluar las pulsaciones carotídeas (por delante del músculo esternocleidomastoideo), cayado aórtico (horquilla supraesternal) y aorta abdominal (región epigástrica). Para palpar el pulso arterial debe:

  • utilizar pulpejos de los dedos índice, medio y anular
  • colocarlos juntos en forma de una línea
  • orientarlos en dirección al eje longitudinal de arteria a examinar
  • variar la presión de palpación alternativamente.

Normalmente se cuentan las pulsaciones en 15 segundos y se multiplica por 4. Frecuencia normal en reposo es 60-100 pulsaciones / min. Puede observarse menos de 60 (bradicardia) en atletas, o por factores constitucionales, y más de 100 (taquicardia) por ejercicio o estrés.

Temperatura
La temperatura corporal varía de un paciente a otro y en un mismo individuo varía durante el día y la noche. Normalmente ésta variación diaria es de 0,5° a 1,5° C, siendo mínima durante el reposo en la noche (36°C) y máxima hacia el mediodía y la tarde cuando hace más calor (37,5°C).  Se puede medir a nivel axilar, pero es inexacta, oral y rectal (más fidedigna).

Frecuencia respiratoria 
En un paciente en reposo y sin conciencia de estar respirando es de12-16 resp/min. Normalmente debe ser regular, tranquila y la fase inspiratoria es más corta que la espiratoria.

Peso y talla 
Los valores normales dependen de la edad, varían fundamentalmente en el niño hasta completar su desarrollo. En libros de pediatría puede conseguir estos valores.

Examen Físico
Antes de realizar el examen físico debe haberse hecho la anamnesis, la cual va a aportar información para el diagnóstico, además de orientar sobre el área o región en la cual debe ponerse especial énfasis. Goic y col., sugieren evaluar:

  • Posición en cama y de pie.
  • Marcha o ambulación
  • Facies y expresión de la fisonomía
  • Psiquis o estado de conciencia
  • Constitución y estado nutritivo
  • Piel, fanerios y ganglios
  • Pulso arterial y venoso
  • Respiración
  • Temperatura

Indudablemente que la evaluación del examen físico que realiza el cirujano dentista, en su práctica diaria, no es la misma que va a realizar un médico cirujano. Pero no está de más que el dentista evalúe algunos de los puntos anteriores y ante cualquier anomalía o alteración que sospeche le pregunte al paciente, si ha sido diagnosticado o está siendo tratado o toma algún medicamento. Acuérdese que algunas enfermedes sistémicas tienen manifestaciones orales (Sida, diabetes, etc), además que condiciones patológicas de la boca pueden agravar cuadros o enfermedades sistémicas.

Referencias Bibliográficas

  1. Uribe, AL. Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración. Elementos necesarios para la semiología.2a. edi. Corp para Inv Biológicas, Medellín, Colombia, 1996:17-20.
  2. Goic A, Chamorro G, Reyes H. Semiología médica. 2a. ed., Ed. Mediterráneo, Santiago, Chile. 1999:335.
  3. Alvo M, Fasce O, Prat H, Román O. Minist. de Salud de Chile. Hipertensión arterial en el adulto mayor. Serie guías clínicas del adulto mayor. Prog Salud del Adulto Mayor. Santiago, 1999.

Retroalimentación

1. ¿Qué es bradicardia?

2. ¿Cuáles son los valores normales para el pulso y la temperatura?

3. ¿Cuáles son los signos vitales a evaluar en un paciente?


CICLO DE PRACTICA IV

Examen Extraoral

Además de evaluar el aspecto general del paciente, como camina, su higiene personal, al momento de ingresar para su examen inicial debemos evaluar su aspecto nutricional, hábitos, tics, cómo habla y escucha, estado mental, orientación y personalidad. Algunas de estas observaciones pueden servirnos para orientarnos en el diagnóstico.

El examen de cabeza y cuello debe iniciarse con una evaluación de la facies, por ejemplo determinar cambios en la simetría, que pueden ser causados por tumores, malformaciones o infecciones. El cuello debe ser palpado bilateralmente para determinar presencia de ganglios linfáticos, quistes u otras masas tumorales. La distensión de la vena yugular debe inspeccionarse y si se presenta puede indicar una falla cardíaca congestiva.

La facies varía de una persona a otra, y se puede evaluar por ella: estado anímico, posibles intoxicaciones (alcohol, drogadicción), ciertas enfermedades. En este último grupo presentan facies características enfermedades tales como: Adisson (melanosis generalizada); acromegalia (prognatismo mandibular y rebordes supraorbitarios prominentes); Cushing (cara de luna, acné e hirsutismo); Esclerodermia (cara “de máscara”, piel estirada, boca redondeada); estenosis mitral (ligera rubicundez cianótica de las mejillas sobre fondo pálido); lupus eritematoso (eritema facial en “mariposa” en ambas mejilla y nariz), Parkinson (cara inexpresiva, ojos fijos, casi sin parpadeo, saliva escurre por comisura); febril (ligeramente sudorosa, pómulos rosados y ojos brillantes); caquéctica (muy enflaquecida, piel sobre huesos muy marcados); adenoídea (nariz y cara estrechas, boca entreabierta, mentón retraído).

En el examen de la cara, el cirujano dentista puede y debe examinar: ojos, oídos y nariz que pueden dar información valiosa para algunas patologías sistémicas. Por ejemplo podemos observar exoftalmos en hipertiroidismo; edema periorbitario en problemas renales,o hipotiroidismo; cambio en color de la esclerótica en la osteogénesis imperfecta o alteraciones hepáticas; úlceras oculares o conjuntivitis, en pacientes con síndrome de Behcet o Stevens-Johnson.

El pelo, cuero cabelludo y la piel visible (piel de la cara, cuello y dorso de las manos) pueden ser evaluados por el cirujano dentista. Algunas lesiones cutáneas en estas zonas pueden ser advertidas por el dentista y derivar el paciente oportunamente, tales como carcinoma basocelular, melanoma, pediculosis u otras.

Referencias Bibliográficas

  1. Goic A, Chamorro G, Reyes H. Semiología médica. 2a. ed., Ed. Mediterráneo, Santiago, Chile. 1999:335.

Retroalimentación

1.  ¿Qué es la facies caquéctica?
2. ¿Qué alteraciones de la tiroides pueden presentar alteraciones faciales?


CICLO DE PRACTICA V

Examen Intraoral

Antes de dedicarnos al examen de los dientes, es necesario realizar una inspección sistemática de TODOS los tejidos bucales, incluyendo:

  • Mucosa labial y de la mejilla, incluyendo fondo de vestíbulo
  • Lengua (dorso, cara ventral y bordes)
  • Piso de boca
  • Paladar (duro y blando)
  • Encía (superior, inferior, vestibular, lingual/palatina)
  • Faringe (pilares amigdalianos).

Cualquier cambio de color, textura, contorno, y de la humedad normal debe ser evaluado y descrito en forma apropiada en la ficha del paciente. El dentista no tiene por qué examinar en forma exhaustiva la piel del paciente, órganos y sistemas, pero si tiene la obligación de realizar un examen completo de la mucosa bucal, encía, dientes y huesos maxilares y no debe dejar de examinar prolijamente la piel de la cara o piel visible. Al igual que un oftalmólogo u otro especialista en su campo, el que mejor puede evaluar la boca y todos los tejidos anexos a ella, el que mejor se ha preparado en la universidad para esto es el cirujano dentista, igual en ojos, el que mejor puede evaluar es el oftalmólogo, por lo tanto consideramos extremadamente lamentable no detectar en un examen clínico de la mucosa oral, lesiones que pueden preceder un cáncer de la boca (leucoplasia o eritroplasia), o lesiones que pueden indicar una infección grave como las alteraciones que aparecen en pacientes con SIDA, o alteraciones que pueden indicar alteraciones hematológicas graves.

Indudablemente que el examen a las encías no es el mismo el que va a realizar un periodoncista o un dentista general. El primero de ellos está muy preocupado de diversos parámetros, como nivel de inserción, nivel del hueso alveolar, presencia de sacos, depósitos blandos y/o duros, etc, pero el cirujano dentista que no va a realizar un tratamiento periodontal, por lo menos debe evaluar algunas alteraciones gingivales y en caso de presentarse derivar oportunamente el paciente para su evaluación y tratamiento periodontal. También el examen dentario que realiza un ortodoncista no es igual al que realiza un cirujano dentista general, pero este último debe saber reconocer alteraciones dentomaxilares y derivar oportunamente el paciente para su correcto tratamiento por parte del especialista. No pedimos que se las sepa todas, pedimos que reconozca, que sospeche, que diagnostique la presencia de alteraciones y que derive oportunamente al paciente. Sepa distinguir lo normal de lo patológico. Será el especialista el que finalmente coloque el diagnóstio.

Exámenes Complementarios

Hoy en día es raro que el médico, y el dentista,  antes de tratar y por lo tanto de haber diagnosticado un paciente, y habiendo analizado todas las características clínicas del enfermo no soliciten exámenes complementarios. Los principales exámenes de laboratorio son:

  • Recuento completo de sangre
  • Perfil bioquímico
  • Perfil hepático
  • Tests para la hemostasis
  • Estudios de química sanguínea
  • Estudios serológicos
  • Estudios microbiológicos
  • Biopsia (histopatología)

Uno de los principales problemas con los exámenes de laboratorio, es saber cuál solicitar, y pedirlo en el momento indicado de modo que permitan ser de valiosa información para establecer el diagnóstico y así poder llegar a un tratamiento adecuado. Yo creo que hoy en día es imposible saberse los valores normales de todos los exámenes de laboratorio, cuando está aumentado o disminuído un examen, pero por lo menos debemos saber algunas alteraciones importantes y saber orientarnos en la búsqueda del diagnóstico. Algunos exámenes, como la biopsia, son muchas veces específicos en el diagnóstico, pero otros pueden darnos solamente alguna indicación o sugerencia, y es la evaluación en conjunto de los exámenes de laboratorio, los hallazgos físicos, el examen extra e intraoral, los que finalmente nos darán el diagnóstico definitivo.

Referencias Bibliográficas

  1. D’Ambrosio JA, Raborn GW. Diagnostic considerations for the medically complex patients. Dent Cl N Am 36:841-855, 1992.
  2. Goic A, Chamorro G, Reyes H. Semiología médica. 2a. ed., Ed. Mediterráneo, Santiago, Chile. 1999:335.

Retroalimentación

1. ¿Cómo hacer el diagnóstico con ayuda de exámenes de laboratorio?
2. ¿Qué es neutropenia?
3. Investigue y complete la siguiente tabla:

Aumentan Disminuyen
Eosinófilos
Linfocitos
Plaquetas
Velociad de sedimentación (VHS)

(Para completar esta tabla puede servirle ver: tablas de valores normales. 


Test Final