Facultad de Odontología Patología Oral / General / Bioestadística / Cariología Unidades de autoaprendizaje Autor: Dr. Benjamín Martínez R.

Diabetes

TEMA DIABETES
TIEMPO 45 MINUTOS
CURSO CURSO DE PATOLOGIA DE SISTEMAS, 2° año,Facultad de Odontología, Universidad Mayor
INSTRUCTOR DR. BENJAMIN MARTINEZ R.

I. RACIONAL:

Cerca del 3% de la población presenta diabetes y un porcentaje similar pasa sin ser diagnosticado. Muchas manifestaciones y complicaciones dentales pueden observarse en la consulta dental en estos pacientes.

II. OBJETIVOS TERMINALES:

El alumno podrá reconocer características, tipos y alteraciones de la diabetes mellitus.

III. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

El alumno podrá reconocer, ó describir características de:


CICLO DE PRACTICA I:

Introducción

La diabetes representa un grupo de alteraciones metabólicas en las cuales existe una alteración en la utilización de la glucosa induciendo hiperglicemia. La poca utilización de la glucosa se debe a una respuesta deficiente a la insulina secretada. Generalmente el paciente también presenta alteración del metabolismo de las grasas y proteínas.

Se distingue :

  •  Diábetes Primaria: lejos la más frecuente e importante.
  •  Diábetes Secundaria : causas identificables en que hay destrucciónde islotes pancreáticos asociado con hiperglicemia (puede ser cirugía, tumores, algunas drogas, hemocromatosis).

La Diábetes Primaria se clasifica en tipo 1 y 2. Estas presentan algunas características generales tales como:

Característica Tipo 1 Tipo 2
Clínica Antes de los 20 años, peso normal, disminución de insulina en la sangre, anticuerpos contra células del islote, común la cetoacidosis. Después de los 30 años, obeso, insulina normal o aumentada en la sangure, no hay anticuerpos, raro la cetoacidosis.
Genética 50% concordancia en mellizos, ligada a HLA-D 90 a 100% concordancia en mellizos, no asociada a HLA.
Patogenia Autoinmune.Mecanismo inmunológico.Déficit de insulina severo. Resistencia a insulina.Déficit de insulina relativo.
Páncreas Insulitis temprana, atrofia y fibrosis marcada, depleción de cél. beta. No hay insulitis, atrofia focal, y amiloide, leve depleción de células beta.
Frecuencia 10 a 20% de todos los casos de diabetes. 80 a 90% de los casos, y existen variedades:

  • Obeso
  • No obeso
  • diabetes de la juventud de madurez tardía, Autosómica dominante.

 Referencias Bibliográficas

  1. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Manual de Robbins, Patología Estructuraly Funcional. McGraw-Hill, Interamericana, Madrid, cap 21, 1997:406-410.
  2. Berlow R y Fletcher AJ. Editores. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy.16th ed. Disorders of Carbohydrate Metabolism. Diabetes Mellitus. RahwayNJ, 1992: 1106-1132.

Retroalimentación

1. Señale tres características clínicas de la diabetes tipo 1..

2. ¿Qué diferencias genéticas existen entre la diabetes tipo 1 y 2?


CICLO DE PRACTICA II:

Metabolismo normal de la insulina y homeostasis de la gluocosa

La homeostasis de la glucosa normalmente es regulada por 3 procesos interrrelacionados :

  • Producción de la glucosa en el hígado,
  • Captación y utilización de la glucosa por tejidos periféricos (especialmente músculo), y
  • Secreción de insulina.

El gen de la insulina humana es expresado en las células beta de los islotes pancreáticos.  El estímulo más importante que ocasiona liberación de insulina es la glucosa, la cual también inicia la síntesis de insulina.  La insulina es una hormona anabólica necesaria para :

  • transporte transmembrana de glucosa y aminoácidos,
  • formación de glicógeno en el hígado y músculo esquelético,
  • conversión de glucosa a trigliceridos,
  • síntesis de ácido nucléico
  • síntesis de proteínas.

Su función metabólica principal es aumentar el grado de transporte de glucosa en ciertas células del cuerpo (músculo estriado, miocardio, fibroblastos y células grasas, que representan 2/3 del peso corporal). La insulina es una hormona anabólica y su alteración afecta no sólo el metabolismo de la glucosa, sino también de las grasas y proteínas.

La asimilación de glucosa, en el músculo y tejido adiposo está disminuída o deprimida, no sólo para el acúmulo de glicógeno en el hígado y músculo sino que también las reservas están deprimidas por glicogenolisis.  La hiperglicemia acelerada puede alcanzar niveles varias veces de lo normal y cuando el nivel de glucosa circulante excede el umbral normal se produce glicosuria. Esta glicosuria excesiva induce una diuresis osmótica y poliuria, ocasionando pérdida de agua y electrolitos (Na, K, Mg, P). Esta pérdia obligatoria de agua combinada con la hiperosmolaridad por el nivel aumentado de glucosa en la sangre tiende a bajar el agua intracelular como en osmoreceptores de la sed en el cerebro y así se produce polidipsia.  El apetito aumentado (polifagia) se desarrolla y se completa la triada clásica de poliuria, polifagia y polidipsia.

Referencias Bibliográficas

  1. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Manual de Robbins, Patología Estructuraly Funcional. McGraw-Hill, Interamericana, Madrid, cap 21, 1997:406-410.

Retroalimentación

1. ¿Qué procesos regulan el metabolismo de la glucosa?

2. ¿Cuáles son las funciones de la insulina?    

3. ¿Cómo se explica la polidipsia en la diabetes?


CICLO DE PRACTICA III:

Complicaciones en la diabetes

Existen dos complicaciones metabólicas importantes de la diábetes mellitus :

  • Cetoacidosis diabética: se presenta exclusivamente en la tipo 1, estimulada por una severa deficiencia de insulina asociada con aumento absoluto o relativo de glucagón (hormona que acelera la oxidación de ácidos grasos), y se libera cantidad excesiva de ácidos grasos libres del tejido adiposo, la oxidación hepática genera cuerpos cetónicos (ácido butírico y ácido acetoacético ). La cetonemia y la cetonuria con la deshidratación provocan la cetoacidosis metabólica sistémica que pone en peligro la vida.
  • Coma hiperosmolar no cetósico:  puede desarrollarse en la diábetes tipo 2 por deshidratación grave (por diuresis hiperglucemica prolongada) con incapacidad de beber agua.

Alteraciones y complicaciones en la diábetes : microangiopatía, retinopatía, nefropatía, neuropatía.

Estas son complicaciones sistémicas tardías que son la causa principal de morbilidad y mortalidad de los diabéticos, conc omienzo y gravedad muy variables.

Microangiopatía diabética

Es un engrsoamiento difuso de las membranas basales, más evidente en capilares de la piel, músculo esquelético, retina, glomérulo renal y médula renal, pero también puede afectar estructuras no vasculares como túbulos renales, cápsula de Bowman, nervios periféricos y placenta.  Los capilares son más permeables de lo normal a las proteínas plasmáticas. En todos los pacientes está relacionada la hiperglicemia y AGE (Advanced Glycosilation End products). La glucosa se enlaza químicamente a grupos amino de las proteínas, lo que se refleja en los niveles sanguíneos de la hemoglobina glicosilada (HbA1c).  Con la glucosilación de los colágenos y de otras proteínas de vida larga se acumulan a lo largo de la vida productos finales de la glucosilación avanzada (AGE) en la pared de los vasos sanguíneos.  La formación de AGE de proteínas, lípidos y ácidos nucléicos provoca enlaces transversales entre proteínas atrapando lipoproteínas plasmáticas en las paredes de los vasos, disminución de la proteolisis normal, unión de AGE a receptores celulares induciendo diversas actividades biológica no deseables (emigración de monocitos, liberación de citoquinas y de factores de crecimiento desde los macrófagos, aumento de la permeabilidad endotelial, aumento de la actividad procoagulante sobre el endotelio y macrófagos, y aumento de proliferación y síntesis de matriz extracelular por fibroblastos y músculo liso).  Todo esto puede contribuir a las complicaciones diabéticas.

Cambios en el páncreas.

Es sorprendente que las alteraciones en el páncreas no son constantes ni patognomónicas, pero son más comúnes en el tipo I y se observa :

  • Reducción en el tamaño y número de islotes, más común en el tipo 1 con avance rápido.
  • Aumento en el tamaño y número de islotes, puede verse endiabéticos o hijos de madres diabéticas.
  • Degranulación de células beta, en la variante insulino dependiente.
  • Fibrosis de los islotes
  • Reemplazo de islotes por amiloide
  • Infiltrado de leucocitos (insulitis más común en diabéticos jóvenes, o sea en el tipo 1).

Ateroesclerosis

Se inicia a los pocos años del comienzo de la diabetes (1 ó 2), con numerosas lesiones (ulceración, calcificación, trombosis) con estrechamiento y oclusión de las arterias coronarias, isquemia y dilatación aneurismática. Existen algunos factores que contribuyen al desarrollo de ateroesclerosis:

  • Hiperlipidemia con disminución de los niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL) en diabetes tipo 2,
  • Glucosilación no enzimática de lipoproteínas de baja densidad (LDL)
  • Enlace cruzado de LDL con colágeno, retrasa la salida del colesterol de la pared vascular
  • Aumento de la adhesividad plaquetaria
  • Obesidad e hipertensión.

Nefropatía diabética

Los riñones son los órganos más frecuentemente dañados en los diabéticos y la insuficiencia renal es importante causa de mortalidad. Existen diversos tipos de lesiones:

  • Glomerular, con glomeruloesclerosis difusa, nodular, que provocan proteinuria progresiva e insuficiencia renal crónica.
  • Vascular, arterioesclerosis, nefroesclerosis benigna con hipertensión
  • Infección, infecciones bacterianas en las vías urinarias (pielonefritis).

Retinopatía diabética

Prácticamente todos los diabéticos presentan retinopatía diabética, catarata o glaucoma, durante el transcurso de su enfermedad. La retinopatía es causa importante de ceguera y la duración de la enfermedad está relacionada con el desarrollo de ella. Si se diagnostica diabetes a los 30 años, 10% es el riesgo de retinopatía a los 37 años, 50% a los 45 años y 90% a los 55 años.

Neuropatía diabética

Es una neuropatía periférica simétrica que afecta los nervios motores y sensitivos de las extremidades inferiores por lesión de las células de Schwann, degeneración de la mielina y lesión axonal. Algunas veces afecta la inervación de los órganos pélvicos y puede haber impotencia sexual y fallas en la vejiga y el intestino. Parece ser que la alteración nervisoa se debe a microangiopatía difusa que afecta el mantenimiento nutricional del nervio periférico.

Referencias Bibliográficas

  1. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Manual de Robbins, Patología Estructuraly Funcional. McGraw-Hill, Interamericana, Madrid, cap 21, 1997:406-410.

Retroalimentación

1. ¿Qué es la cetoacidosis diabética?

2. ¿Qué son los AGE? Cómo se producen? Qué función tienen?

3. ¿Porqué puede existir impotencia sexual en la diabetes?


CICLO DE PRACTICA IV:

Patogenia

Diabetes tipo 1

En esta enfermedad en que hay carencia absoluta de insulina con reducción de las células beta, es imprescindible la administración de insulina para sobrevivir, existen diferentes causas posibles:

  • Susceptibilidad genética. asociada con antígenos HLA-DQ3.2 y HLA-DR3
  • Autoinmunidad que se desencadena por algún factor ambiental no conocido con exactitud que podría ser:
    • virus, se sospecha del virus de las paperas, sarampíón, rubeola, y Epstein-Barr.
    • toxinas químicas (estreptozotocina, aloxano, pentamidina) que pueden actuar directamente sobre las células de los islotes o desencadenar respuesta autoinmune.
    • leche de vaca, se ha observado que niños alimentados con leche de vaca vs. lactancia materna aumentan el riesgo de desarrollar diabetes tipo 1.

Diabetes tipo 2.
Es mucho más frecuente, por ejemplo en mayores de 70 años, el 10% presenta esta enfermedad, pero se sabe mucho menos acerca de su origen y se considera que sería multifactorial, con un rol importante de la obesidad y la sobrealimentación, y además:

  • factores genéticos, se cree que son más importantes que en la tipo I, ya que hay concordancia de 90% en mellizos idénticos.
  • déficit de insulina que se debe en parte a pérdida de transportadores GLUT-2 (de glucosa) en las células beta. La obesidad además causa hiperinsulinemia.
  • resistencia a la insulina por disminución de receptores periféricos a la insulina y defectos post-receptor que incluye una transmisión deficiente de señales post-receptor.

La diabetes tipo II es una enfermedad compleja que compromete una alteración de la liberación de la insulina e insensibilidad de los órganos terminales a ella. La resistencia a la insulina frecuentemente asociada con la obesidad produce un exceso de estrés en las células beta que pueden fallar para enfrentar un estado de hiperinsulinismo. No está bien claro como se relacionan los factores genéticos.

Lamentablemente muchos diabéticos acuden al cirujano dentista en deplorable estado de salud bucal, lo cual empeora su estado general (ver dos casos)

diabetesdiabetes

Fig. 1. Diabético tipo 2, depósitos blandos, duros, enfermedad periodontal avanzada, y granuloma periférico en zona distal de canino. En la radiografía se aprecia el compromiso óseo por la enfermedad periodontal.

diabetes

diabetes-2b

Fig. 2. Diabético tipo 2, hombre con extensas caries, restos radiculares, candidiasis en paladar  y con pié amputado por gangrena previa debida a la diabetes.

Referencias Bibliográficas

  1. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Manual de Robbins, Patología Estructural y Funcional. McGraw-Hill, Interamericana, Madrid, cap 21, 1997:406-410.

Retroalimentación

1.  ¿Qué factores genéticos son importantes en la diabetes tipo 1?

2. ¿Cuál es la etiopatogenia de la diabetes tipo 2?


CICLO DE PRACTICA V:

Exámenes de laboratorio para el diagnóstico de la diabetes

Los tests para la glucosa permiten detectar los niveles altos de ella, y tienen dos utilidades, de screening y de diagnóstico. Los de screening se realizan en personas que no tienen síntomas de diabetes, y los de diagnóstico para confirmar un diagnóstico en pacientes sospechosos de tener la enfermedad.

Test de glucosa en el plasma en ayunas (fasting plasma glucose test).

Después de estar 8 hrs. sin comer, en la noche, a la mañana siguiente en ayunas se toma muestra de sangre y el valor de glucosa normal debe ser menor de 115 mg/dl. Valores iguales o superiores a 126 mg/dl en dos ó más tests indican diabetes.

Test de tolerancia a la glucosa oral (oral glucose tolerance test).

Debe estar en ayunas 10 hrs (no más de 16 hrs) y acudir al laboratorio. Para este test se le da 75 g de glucosa (100 g a las mujeres embarazadas), generalmente en forma líquida. Posteriormente se toman muestrasde sangre a los 30 min, 1 hr, 2 hrs, y 3 hrs. para medir los valores deglucosa. Para que el test entregue resultados confiables usted debe estar en buena salud, activo y sin estar ingiriendo drogas. Tres días antes del test debe tener una dieta rica en carbohidratos (150 a 200 gal día). La mañana del test no debe fumar ni tomar caféy durante el test debe estar en reposo. Un resultado muy alterado es diagnóstico de diabetes, pero existen variaciones:

  • Respuesta Normal, cuando una persona a las 2 hr tiene un nivel deglucosa igual o menor a 110 mg/dl.
  • Impaired fasting glucose, nueva categoría, en español algo así como glucosa en ayuno alterada, cuando una persona tiene entre 110 y 126 mg/dl y se considera que está en riesgo de futura diabetes y enfermedad cardiovascular.
  • Tolerancia a glucosa alterada, cuando a las 2 hr los resultados son igual o mayor de 140 pero menor de 200 mg/dl. También se considera factor de riesgo de futura diabetes y de enfermedad cardiovascular.
  • Diabetes, una persona tiene diabetes cuando test de tolerancia a glucosa demuestra que el nivel de glucosa en la sangre a las 2 hrs es igual o mayor de 200 mg/dl y está confirmado por un segundo test (cualquiera de las tres mediciones) en otro día.
  • Diabetes gestacional, una mujer tiene diabetes gestacional cuando ella tiene cualquiera de las dos siguientes: glucosa en ayunas de más de 105 mg/dl, nivel de glucosa a una hora de más de 190 mg/dl, nivel de glucosa a las 2 hrs de más de 165 mg/dl, ó nivel de glucosa a las 3 hrs de más de 145 mg/dl.

Debe recordarse que además de estos examenes es necesario el examen físico del paciente, signos y síntomas y la historia médica para establecer un diagnóstico definitivo al igual que en muchas otras enfermedades.

Criterio para el diagnóstico de diabetes y tolerancia a la glucosa (en mg/dL).

Normal Diabetes Tolerancia a glucosa alterada
Adulto Niño Adulto Niño Adulto Niño
FPG <115 <130 >=140 >=140 115-139 130-139
OGTT <140 <140 >=200 >=200 140-199 140-199

FPG: fasting plasma glucose (glucosa en el plasma, en ayunas)

OGTT: test de tolerancia a la glucosa oral, en ayunas (por lo menosdos valores)

Personas en riesgo de desarrollar diabetes .

Los tests de screening son útiles para las personas en riesgo de desarrollar diabetes, y ellas son:

  • Parientes de personas con diabetes
  • Mujeres con abortos inexplicables o mortinatos o que han tenido niños pesando 4.5 kilos o más al nacer.
  • Personas de origen hispano, negros americanos de origen africano.
  • Personas con tolerancia a glucosa alterada (de acuerdo a tabla anterior).
  • Personas con presión sanguínea alta o nivel de colesterol alto, o nivel de triglicéridos altos.
  • Personas obesas
  • Personas mayores de 65 años.
  • Todas las mujeres embarazadas deben ser evaluadas para diabetes gestacional entre la 24-48 semanas de embarazo.

Referencias Bibliográficas

  1. American Diabetic Association. ADA. http://www.diabetes.org/ada/c20e.htm
  2. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Manual de Robbins, Patología Estructuraly Funcional. McGraw-Hill, Interamericana, Madrid, cap 21, 1997:406-410.
  3. Berlow R y Fletcher AJ. Editores. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy.16th ed. Disorders of Carbohydrate Metabolism. Diabetes Mellitus. RahwayNJ, 1992: 1106-1132.

Retroalimentación

1. ¿En qué consiste el test de tolerancia a la glucosa oral?

2.¿Qué valores se consideran críticos en el diagnóstico de la diabetes?

3. Señale personas en riesgo de diabetes?


Test Final


Mis opiniones acerca de esta Unidad


¿Algún comentario?, escriba a:

Dr. Benjamín Martínez R.