Facultad de Odontología Patología Oral / General / Bioestadística / Cariología Unidades de autoaprendizaje Autor: Dr. Benjamín Martínez R.

Hepática

TEMA PATOLOGIA HEPATICA
TIEMPO 45 MINUTOS
CURSO CURSO DE PATOLOGIA DE SISTEMAS  2° año, U MayorFacultad de Odontología
INSTRUCTOR DR. BENJAMIN MARTINEZ R.

I. RACIONAL:

La homeostasis metabólica del organismo es mantenida por el hígado, y sus alteraciones repercuten seriamente en todo el organismo y el cirujano dentista debe conocer las más importantes de ellas.

II. OBJETIVOS TERMINALES:

El alumno podrá reconocer características, tipos y alteraciones hepáticas.

III. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

El alumno podrá reconocer, ó describir características clínicas, etiopatogenia  de:


CICLO DE PRACTICA I:

Introducción

El hígao normal del adulto pesa entre 1400 y 1600 g, recibe aporte sanguíneo por la vena porta y la arteria hepática a través del hilio hepático, y la bilis sale por el conducto biliar hepático común. Clásicamente el hígado se divide en lobulillos que tienen de 1 a 2 mm de diámetro ubicados alrededor de venas centrales. Entre los cordones hepáticos se encuentan los sinusoides vasculares y los hepatocitos se encuentran bañados por un lado por sangre venosa portal y sangre arterial hepática. Los sinusoides están revestidos por células endoteliales fenestradas y discontinuas que demarcan el espacio de Disse extrasinusoidal. Las células de Küpffer del sistema del fagocito mononuclear, células defensivas fagocíticas, se adhieren a la superficie luminal de las células endoteliales. Entre hepatocitos colindantes están los canalículos biliares, conductos de 1 a 2 micrones de diámetro.

El higado es vulnerable a una serie de agentes tóxicos, microbianos, alteraciones circulatorias, y neoplásicas. En algunos casos el proceso es primario en el hígado, como en la hepatitis viral pero muy frecuentemente es secundario a algunas enfermedades comunes tales como descompensación cardíaca, cáncer diseminado, alcoholismo.

Las principales lesiones que pueden encontrarse en el hígados son:

  1. Necrosis. Cualquier agresión puede causar una necrosis en el hígado. Puede haber necrosis isquémica, por sustancias tóxicas o por mecanismos inmunológicos, donde se forman los cuerpos de Councilman (hepatocitos encogidos, picnóticos, muy eosinófilos, sufriendo proceso de apoptosis). También puede presentarse necrosis focal, zonal, submasiva, masiva, centrolobulillar.
  2. Degeneración. Antes de ocurrir una necrosis los hepatocitos pueden tomar un aspecto tumefacto y edematoso, y la presencia de sustancias en el citoplasma del hepatocito  pueden ser de utilidad en el diagnóstico de algunas lesiones.
  3. Inflamación. Se denomina hepatitis y pueden haber procesos inflamatorios agudos o crónicos.
  4. Regeneración. El hígado tiene mucha capacidad de regeneración.
  5. Fibrosis. El tejido fibroso se puede formar en respuesta a inflamación o agresión tóxica directa al hígado. Si es progresiva termina formándose la cirrosis.

 Referencias Bibliográficas

  1. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Manual de Robbins, Patología Estructural y Funcional. McGraw-Hill, Interamericana, Madrid, cap 18, Hígado y Vías Biliares 1997:919.
  2. Berlow R y Fletcher AJ. Editores. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy.Rahway NJ, 1996.

Retroalimentación

1. Señale tres alteraciones patológicas del hígado:

a.
b. 
c.

2. Qué células de defensa se encuentran en el hígado?


CICLO DE PRACTICA II:

Cirrosis hepática.

La Cirrosis se define por tres características:

  1. Fibrosis: bandas finas o gruesas de tejido conjuntivo con colágeno.
  2. Nódulos: formados por la regeneración de los hepatocitos.
  3. Distorsión de la arquitectura del parénquima por todo el hígado.

La fibrosis es generalmente irreversible y se acompaña de cambios en la vasculatura hepática con conexiones anormales entre vasos aferentes y los del drenaje. Las principales causas de cirrosis en Occidente son:

Hepatopatía alcohólica                60-70%
Hepatitis viral                                       10%
Enfermedades biliares                   5-10%
Hemocromatosis primaria                   5%
Enfermedad de Wilson                    rara
Déficit de alfa 1 antitripsina              rara
Cirrosis criptogénica                     10-15%
En la cirrosis se deposita colágeno tipos I y III en todas las partes del lobulillo (siendo que normalmente debe estar sólo en los espacios porta y alrededor de las venas centrolobulillares), así se produce pérdida de las fenestraciones de las células endoteliales sinusoidales y esta síntesis de colágeno es estimulada por: inflamaciones crónicas con producción de citocinas, liberación de citocinas desde las células de Küpffer, desorganizaciónde la matriz extracecular normal y estimulación tóxica directa de la síntesis de colágeno.

Hipertensión portal.

El aumento de la resistencia al flujo sanguíneo portal se debe a:

  1. Causas pre-hepáticas: trombosis obstructiva, estrechamiento de la vena porta, esplecnomegalia masiva.
  2. Intrahepática: cirrosis, esquistosomiasis, degeneración grasa masiva.
  3. Posthepática: insuficiencia cardíaca derecha grave, pericarditis constrictiva.

Las consecuencias clínicas de la hipertensión portal son:

  1. Ascitis especialmente en la cirrosis
  2. formación de cortocircuitos portosistémicos
  3. Esplecnomegalia congestiva
  4. Encefalopatía hepática.

Ascitits: Acumulo excesivo de líquido en la cavidad peritoneal, y en la patogenia de él intervienen:

Hipertensión sinusoidal hepática, el escape de linfa hepática al peritoneo, retención renal de sodio y agua.

Referencias Bibliográficas

  1. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Manual de Robbins, Patología Estructuraly Funcional. McGraw-Hill, Interamericana, Madrid, cap 18, Hígado y Vías Biliares 1997:919.

Retroalimentación

1. ¿Qué características definen mejor la cirrosis?

2. ¿Qué significa ascitis ?

3. ¿Cuáles son las consecuencias clínicas de la hipertensiónportal ?


CICLO DE PRACTICA III

Ictericia y colestasis

La pigmentación amarilla de la piel y escleróticas (ictericia) se debe a retención sistémica de bilirrubina. La colestasis es la retención de bilirrubina y de otros solutos biliares, como sales biliares y colesterol. La ictericia se produce cuando la producción de bilirrubina excede  la capacidad de eliminación hepática por los siguienten mecanismos:

  • Hiperbilirrubinemia no conjugada: producción excesiva de  bilirrubina, disminución de la captación hepática, disminución de la conjugación hepática.
  • Hiperbilirrubinemia conjugada: disminución de la excreción hepática de bilirrubina conjugada, obstrucción del flujo biliar intra o extrahepático.

Varios mecanismos pueden participar en la generación de la ictericia, pero generalmente predomina un mecanismo patológico. La colestasis puede ser consecuencia de la disfunción hepatocelular o de obstrucción biliar. Los síntomas incluyen ictericia, prurito (por retención de ácidos biliares), o xantomas (acúmulos de colesterol en la piel).

Fracaso hepático

Solo se produce fracaso hepático cuando se ha perdido más del 80-90% de la función hepática. Se encuentra insuficiencia hepática y se presenta:

Ictericia, Hipoalbuminemia, coagulopatía, coagulación intravascular diseminada, hiperamonemia, fetor hepático, aumento de los niveles de las enzimas hepáticas (LDH, alanina aminotransferasa, y aspartato aminotransferasa), ginecomastía, atrofia testicular, eritema palmar, angiomas como arañas en la piel, encefalopatía hepática, síndrome hepatorrenal, coma.

Las alteraciones que pueden llevar a fracaso hepático son:

  • Hepatopatías crónicas, hepatitis crónica agresiva, cirrosis, trastornos metabólicos hereditarios.
  • Necrosis hepatica masiva: hepatitis viral fulminante, lesión tóxica masiva (por paracetamol, halotano)
  • Raras: síndrome de Reye, hígado graso agudo del embarazo, intoxicación por tetraciclinas.

Referencias Bibliográficas

  1. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Manual de Robbins, Patología Estructural y Funcional. McGraw-Hill, Interamericana, Madrid, cap 18, Hígado y Vías Biliares 1997:919.

Retroalimentación

1. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la colestasis?

2. El fracaso hepático se produce por?


CICLO DE PRACTICA IV:

Hepatitis viral

El hígado puede ser afectado por diversos gérmenes, bacterias, hongos, parásitos, pero indudablemente nos interesan más las infecciones virales por su contagio, frecuencia y  gravedad. Toda hepatitis viral se considera que es por virus hepatotropo si no se especifíca lo contrario.

Virus de la hepatitis A (VHA) – Hepatitis A

Se conocía como hepatitis infecciosa, y causa una enfermedad benigna que se resuelve espontáneamente con período de incubación de 14-45 días, y con transmisión fecal-oral (contagio frecuente: ingesta de alimentos regados con aguas servidas). No produce enfermedad crónica ni estados de portador crónico y es más común en niños. El VHA es virus ARN y en la infección aguda se presenta IgM anti VHA en el suero, la IgG aparece al declinarl a IgM y puede persistir por años proporcionando inmunidad.

La enfermedad tiene un inicio repentino con fiebre, malestar general, anorexia, náusea y molestias abdominales, seguidas a los pocos dias de ictericia. Puede ser leve, durando una a dos semanas, hasta grave e incapacitante en raros casos durando varios meses. El diagnóstico se hace con la confirmación de los anticuerpos IgM contra VHA.

Virus de la hepatitis B (VHB) – Hepatitis B

Se denomina también como hepatitis sérica, y tiene rol importante en el desarrollo del carcinoma hepatocelular. Puede provocar:

  • Estado de portador asintomático
  • Hepatitis aguda con posible recuperación completa
  • Hepatitis crónica indolente o progresiva
  • Progresión a cirrosis en menos del 1% de los casos
  • Hepatitis fulminante con necrosis hepática masiva

Se contagia por transfusión, hemoderivados, pinchazos accidentales con agujas, jeringas compartidas y a recién nacidos en el parto, por líquidos corporales (saliva, semen, líquido vaginal) por eso es enfermedad de transmisión sexual. Tiene un períodode incubación de 4 a 26 semanas, generalmente son 6 a 8 semanas. El VHB tiene ADN, en la envoltura contiene el antígeno de superficie (HBsAg), la nucleocápside contiene ADN, polimerasa y antígeno nuclear, core del VHB, HBcAg. El daño hepático, necrosis, es mediado por linfocitos T citotóxicos sensibilizados.

Solo una pequeña proporción de las infecciones por VHB pueden ser identificadas por sus características clínicas, menos del 10% en los niños, y entre el 30-50% de los adultos tendrán cuadro ictérico. Cuando se presenta el cuadro clínico el comienzo suele ser insidioso con anorexia, molestias abdominales vagas, náusea, vómito, a veces artralgia. La fiebre suele ser leve o ausente. La gravedad va desde formas no manifiestas detectadas por pruebas de la función hepática hasta casos fulminantes y mortales, con una tasa de letalidad en pacientes hospitalizados de 1%.

La infección crónica por VHB se presenta en un 0,5% en USA y al parecer es similar en Chile, según nos ha informado la Dra. Sepúlveda (Hospital JJ Aguirre), pero en algunas partes del mundo llega hasta 20%. Los individuos con infección crónica pueden o no tener antecedente de haber tenido hepatitis clínica. Se cree que cerca del 15 a 25% de las personas con la infección crónica, van a fallecer prematuramente por cirrosis o carcinoma hepatocelular, y que la HB es la causa del 80% de los casos de carcinoma hepatocelular.

El diagnóstico se confirma por la demostración de antígenos o anticuerpos específicos en el suero, como el antígeno HBsAg, el anticuerpo contra éste antígeno, anti-HBsAg; antígeno HBcAg, y anti-HBcAg. Se puede detectar HBsAg varias semanas antes del comienzo de los síntomas hasta días, o meses despues de su inicio y persisten en infecciones crónicas. Anti-HBc aparece al comienzo de la enfermedad y persiste indefinidamente. La demostración de anticuerpo contra HBc en el suero denota infección actual o pasada por el virus. En la infección aguda suelen aparecer títulos altos de IgM contra HBc que desaparecen a los seis meses y con esta puede diagnosticarse con exactitud la infección aguda por VHB.

Contagio de VHB

Todas las personas positivas al HBsAg son potencialmente infectantes. La sangre de voluntarios inoculados experimentalmente es infectante muchas semanas antes de que comiencen los primeros síntomas y lo sigue siendo durante todo el curso clínico agudo de la enfermedad

Hepatopatía alcohólica

El abuso de alcohol, tan común en Chile y muchos otros países, es la principal causa de hepatopatía, y puede presentarse:

  1. Esteatosis hepática (hígado graso): incluso por ingestión moderada de alcohol se acumula en los hepatocitos pequeñas gotas de lípidos (microvesículas). Con la toma crónica dealcohol el lípido se acumula en macrovesículas que desplazan el núcleo. Generalmente es centrolobulillar al inicio, con el  tiempo afecta a  todo el lobulillo, y el hígado está aumentado de tamaño, blando y amarillento con escasa fibrosis al inicio, pero luego puede fibrosarse.
  2. Hepatitis alcohólica: en esta se encuentra necrosis hepatocitaria, especialmente en la zona centrolobulillar, formación de cuerpos de Mallory (filamentos intermedios agrupados en áreas de color rosado, eosinofílicas), reacción con neutrófilos por la degeneración de los hepatocitos con inflamación de los espacios porta y se extiende a los lobulillos con fibrosis sinuosidal, pericentral, y periportal.
  3. Cirrosis alcohólica: desenlace final e irreversible de la hepatopatía alcohólica, que de un órgano graso y agrandado se transforma en uno de tamaño disminuído y sin grasa. Los nódulos de regeneración pueden ser llamativos o quedar sepultados en la cicatriz fibrosa y densa.

Patogenia de la hepatopatía alcohólica

La esteatosis es consecuencia de la desviación de sustratos hacia la síntesis de lípidos, trastorno de ensamblaje y de secreción de las lipoproteínas y aumento del catabolismo periféricode las grasas. El etanol también desplaza a otros nutrientes como fuente de calorías.  El sistema de oxidación microsomal del etanol, genera radicales libres y el etanol afecta directamente la función de los microtúbulos y de las mitocondrias como también la fluidez de las membranas e induce un ataque inmunitario a neoantígenos hepáticos por mecanismos que no están claros. El acetaldehído, metabolito intermedio del etanol induce la peroxidación de lípidos y formación de acetaldehído-proteína.

En la evolución de la hepatopatía alcohólica seobserva que la esteatosis hepática es asintomática o con leve elevación de la bilirrubina y la fosfatasa alcalina sérica, en la hepatitis alcohólica existe insuficiencia hepática de leve a fulminante, y en la cirrosis alcohólica se manifiesta como cualquier otra cirrosis. Las causas de fallecimiento son coma hepático, lo más común, hemorragia digestiva masiva, infección intercurrente, síndrome hepatorrenal y carcinoma hepatocelular (3 a 6% de los pacientes).

 Referencias Bibliográficas

  1. Benenson AS, editor. Manual para el control de las enfermedades transmisibles. 16a. ed. Pub Científica 564, OPS, Washington, 1997: 230-246.
  2. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Manual de Robbins, Patología Estructural y Funcional. McGraw-Hill, Interamericana, Madrid, cap 18, Hígado y Vías Biliares. 1997:919.

Sitios de Interés en Internet acerca de Hepatitis

  1. The Hepatitis Information Network
  2. Hepatitis Branch Home Page
  3. Hepatitis Foundation International

Retroalimentación

1. ¿Cuáles son las principales complicaciones de la HB?

2. Indique cuál es la utilidad de los siguientes antígenos y anticuerpos?

a. HBsAg :

b. anti-HBsAg:

c. HBcAg:

d. anti-HBAg:


CICLO DE PRACTICA V:

 Tumores hepáticos.

Los tumores del hígado pueden ser primarios o secundarios. Entre los primarios el más importante es el carcinoma hepatocelular. Entre los secundarios, las metástasis de primarios desde órganos distantes constituyen complicación frecuente en la evolución de paciente con cáncer avanzado, siendo los primarios más frecuentemente ubicados en estómago e intestino.

Carcinoma hepatocelular (CHC)

Como ya hemos señalado la hepatitis vírica crónica es un factor importante de riesgo para su aparición, y muchos pacientes pasan por hepatitis y cirrosis antes de desarrollar este cáncer.La alfafetoproteína es un marcador serológico relacionado con CHC y su detección puede ayudar a detectar casos en estado inicial, al igual que mediante escáner y con la detección de portadores de VHB. Está demostrada una correlación entre la tasa de prevalencia de portadores del VHB en una zona geográfica y la incidencia del CHC. En Taiwán se ha demostrado un incremento 100 veces de riesgo de presentar CHC en personas con la infección crónica, comparadocon los no portadores de VHB. Las secuencias víricas del VHB quedanintegradas a las células tumorales de CHC de quienes tienen dichocarcinoma.

En las características clínicas se encuentra, hepatomegalia, dolor en el hipocondrio derecho, pérdida de peso, y en exámenes de laboratorio es importante los niveles altos de alfa feto proteína. El pronóstico depende de la posibilidad de extirpación. Más información acerca de tratamiento busque en Cancernet (ref. 3).

Tumores metastásicos.

El hígado y pulmón son los órganos más afectados por la diseminación metastásica de tumores malignos. La inmesa mayoría de los tumores malignos del hígado son secundarios o sea metastásicos y frecuentemente de primarios ubicados en mama, pulmón, estómago y colon, pero los de cualquier localización, incluso de la boca, pueden diseminarse al hígado. Generalmente se observan múltiples focos que si crecen más rápido que el aporte vascular van necrosandose al centro. Antes que el paciente desarrolle insuficiencia hepática puede haber un compromiso extenso.

Referencias Bibliográficas

  1. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Manual de Robbins, Patología Estructural y Funcional. McGraw-Hill, Interamericana, Madrid, cap 18, Hígado y Vías Biliares 1997:919.
  2. Benenson AS, editor. Manual para el control de las enfermedades transmisibles. 16a. ed. Pub Científica 564, OPS, Washington, 1997: 325-326.
  3. Carcinoma hepatocelular, en internet: http://www.cancernet.nci.nih.gov/cancer_types/liver_cancer.shtml

Retroalimentación

1. ¿Cuáles son las principales características clínicas del CHC?

2. Defina alfa feto proteina:


CICLO DE PRACTICA VI:

Enfermedades de la vesícula biliar.

La vesícula biliar es causa de mucha patología en Chile.Forma la bilis, líquido de trasporte para la eliminaciónhepática de colesterol (en forma de colesterol libre y como salesbiliares), bilirrubina y sustancias biológicas extrañas delorganismo. Las sales biliares emulsionan los lípidos de la dieta,facilitando la digestión y absorción intestinal de lípidos.El colesterol se solubiliza por las sales biliares y por la lecitina quese segrega con él, la sobresaturación de la bilis de colesterolo de sales de bilirrubina predispone a la formación de cálculos.Existen dos tipos, de colesterol (más del 50% de monohidrato decolesterol cristalino) y pigmentarios (predominio de sales de bilirrubinatode calcio).

En los paises desarrollados los cálculos biliares afectan al10-20% de la población adulta. Los pacientes que hacen cálculosde colesterol tienen los siguientes factores de riesgo:

  • Adultos
  • Edad mayor, relación hombres:mujeres, 1:2
  • Influencia de estrógenos, obesidad y pérdida de peso rápida
  • Estasis vesicular, embarazo

Entre el 70-80% de los cálculos biliares permanecen asintomáticos durante toda la vida. Pasan a ser sintomáticos en 1 a 3% anual yel riesgo disminuye con la edad. Se puede presentar dolor espasmódico, cólico, debido a la obstrucción de las vias biliares porel cálculo que avanza. La obstrución de la propia vesícula causa dolor abdominal agudo en el hipocondrio derecho. La complicación más frecuente es la colecistitis, inflamación de la vesícula, que puede tener empiema, perforación, fistulas o inflamacion dela vía biliar (colangitis).

Colecistitis

La inflamación de la vesícula generalmente se desarrolla en relación a una litiasis biliar, generalmente por obstrucción del cuello vesicular o del conducto cístico. Se presenta con dolor en hipocondrio derecho, o epigástrico, fiebre, anorexia, taquicardia, sudoración, náuseas y vómitos. La ictericia sugiereque existe obstrucción del coledoco. La colecistitis crónicapuede aparecer despues de abscesos repetidos, y generalmente existen cálculos biliares, aunque estos pueden no ser la causa del inicio de la inflamación.

Tumores de la vesícula biliar.

Las neoplasias de la vesícula son generalmente de origen epitelial, y los más importantes son los carcinomas, el más frecuente según algunos autores chilenos, en nuestro país en las mujeres, y generalmente se presenta en la séptima década de vida, y asociada con colecistitis en la gran mayoría de los casos (hasta 90%). Los síntomas son insidiosos como muchos otros carcinomas, e indistinguibles de los provocados por colelitiasis y con un pronóstico malo. Puede ser infiltrante, con engrosamiento e induración difuso de la vesícula, y vegetante, con crecimiento hacia el lúmen como una coliflor. Muchos son adenocarcinomas con patrones histológicos papilares, infiltrante, o ambos y moderado a muy poco grado de diferenciación. Generalmente invade al hígado y se extiende por el conducto cístico y a los ganglios linfáticos de la porta hepática, con diseminación al peritoneo y pulmones, siendo irresecable al momento de consultar en muchos pacientes. El cáncer vesicular es más común en gente pobre, y en Chile con una relación hombre:mujer de 1:3, siendo la edad promedio 62 años y puede prevenirse en forma secundaria mediante la colecistectomía. Chile tiene en el cáncer vesicular la primera causa de mortalidad entre las mujeres que fallecen por cáncer, el cual no ha disminuído en los últimos 30 años.

Referencias Bibliográficas

  1. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Manual de Robbins, Patología Estructural y Funcional. McGraw-Hill, Interamericana, Madrid, cap 18, Hígado y Vías Biliares 1997:919.
  2. Benenson AS, editor. Manual para el control de las enfermedades transmisibles. 16a. ed. Pub Científica 564, OPS, Washington, 1997: 325-326.
  3. Serra I: ¿Ha disminuído la mortalidad por cáncer vesicular en Chile?. Rev Méd Chile 2001;129:1079-1084.
  4. Nervi F: Cáncer de la vesícula biliar en Chile. Editorial. Rev Méd Chile 2001;129:979-981.

Sitios en Internet acerca de cáncer de la vesícula

  1. Gall Bladder Cancer
  2. http://www.cancernet.nci.nih.gov/cancer_types/gallbladder_cancer.shtml

Retroalimentación

1. ¿Cuáles son las principales características clínicas de colecistitis?

2. Señale tres características del cáncer de la vesícula biliar:

a. 
b. 
c.


Test Final


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Dr. Benjamín Martínez R.