Facultad de Odontología Patología Oral / General / Bioestadística / Cariología Unidades de autoaprendizaje Autor: Dr. Benjamín Martínez R.

Enfermedades Respiratorias

OPICO ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
TIEMPO APROXIMADO 45 MINUTOS
AUDIENCIA ALUMNOS CURSO PATOLOGIA GENERAL, 2o año, Odontología, U Mayor
INSTRUCTOR DR. BENJAMIN MARTINEZ R.

I. RACIONAL:

Como dentistas y más viviendo en Santiago de Chile, ciudad con alta contaminación ambiental,  muchas veces  tendremos que atender pacientes con enfermedades respiratorias, y a lo mejor infecciones bucales agravan o se relacionan con sus problemas pulmonares.

II. OBJETIVOS TERMINALES:

El alumno podrá describir, clasificar y reconocer principales enfermedades pulmonares.

III. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

  1. Podrás definir y sospechar de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
  2. Conocer algunas características de asma.
  3. Conocer algunas características de tuberculosis pulmonar
  4. Conocer algunas características de cáncer pulmonar.

CICLO DE PRACTICA I

Generalidades

Los pulmones ubicados en la llamada jaula torácica , separados del abdomen por el diafragman se conenctan a la tráquea por los bronquios se encuentran recubiertos por la pleura, y se encargan de la inspiración  y espiración, se relaciona con las cavidades nasales, cornetes, senos paranasales, laringe y tráquea. Son muchas las enfermedades que pueden afectar estos tejidos pero en esta unidad solamente nos preocuparemos de las enfermedades del pulmón, y de las más comunes en nuestro medio e importantes como dentistas: enfermedad  pulmonar obstructiva crónica, asma, tuberculosis y  carcinoma bronco pulmonar. Pero debe tenerse en cuenta que como en otros órganos y tejidos existen muchas otras  condiciones pulmonares tales como malformaciones, enfermedades hereditarias, y otras que se clasifican en:

  • Alteraciones vasculares, tales como edema y congestión (hiperemia) pulmonar, embolía, hemorragia e infarto pulmonar
  • Infecciones pulmonares: además de tuberculosis, neumonía bacteriana, neumonía viral y por micoplasma, neumonía  en inmunodeficientes, especialmente en Sida,  neumonía por neumocistis carinii.
  • Enfermedades infiltrativas difusas: sarcoidosis, fibrosis pulmonar idiopática, neumonitis por hipersensibilidad, síndrome de Goodpasture.
  • Complicaciones de tratamientos: por quimioterapia o radioterapia,  u otros tratamientos medicamentosos.
  • Tumores: además de carcinoma broncogénico, carcinoma bronquioalveolar, tumores neuroendocrinos, metástasis.
  • Lesiones de la pleura: inflamatorias, no inflamatorias, neumotorax, tumores de pleura (mesotelioma).

Referencias Bibliográficas

  1. Robbins. Pathologic basis of disease. RS Cotran, V Kumar, Robbins SL. 5th ed., 1994. Chap15,673.

Retroalimentación

1. Defina mesotelioma:
2. En qué inmunodeficiencia son comunes las infecciones pulmonares?


CICLO DE PRACTICA II

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

EPOC es un termino general que se refiere a obstrucción pulmonar irreversible crónica del flujo aéreo a los pulmones, y las dos enfermedades que más frecuentemente ocasionan esto son: bronquitis crónica y enfisema. El origen de ambas es diferente, en la bronquitis crónica se asocia con exceso de secreción de mucus en la tráquea-bronquiso, que ocasiona tos y expectoración durante al menos tres meses y durante dos años consecutivos. Enfisema se define como distención de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales  por destrucción de las paredes alveolares.  EPOC es la cuarta enfermedad en ocasionar la muerte en USA, y afecta aproximadamente al 6% de los adultos, más en hombres y en cuanto a discapacidad es una de las más comunes después de la artritis reumatoidea. La prevalencia, incidencia, y mortalidad es mayor en hombres que mujeres, y aumentan con la edad. El principal factor etiológico de EPOC es el tabaquismo, y cerca del 12% de los fumadores la presentan, y el riesgo aumenta con número de cigarrillos fumados al día y años que se lleva fumando, historia conocida !

Tabla 1. Características clínicas en bronquitis crónica y enfisema.

Bronquitis Crónica Enfisema
Inicio: alrededor de los 50 años alrededor de los 60 años
Frecuente sobrepeso Flaco, tórax en forma de barril
Tos productiva crónica Tos no prominente
Esputo mucopurulento abundante Esputo escaso
Disnea leve Disnea severa
Infecciones respiratorias frecuentes Pocas infecciones respiratorias
Elevado P CO2 Normal P CO2
Disminución de P O2  (Hipoxia) Disminución de P O2  (Hipoxia)
Hematocrito elevado Hematocrito normal

El tratamiento de EPOC puede ayudar a evitar que progrese y es fundamental suspender el hábito del tabaquismo, evitar la exposición a la polución (difícil en esta ciudad, Santiago de Chile) e irritantes para evitar que progrese la enfermedad. También se recomienda realizar ejercicios en forma regular, buena nutrición, prevenir infecciones respiratorias con vacuna anual contra influenza, tratamientos agresivos con antibióticos frente a infecciones respiratorias


Referencias Bibliográficas

  1. Little JW et al. Dental management of the medically compromised patient. Mosby, St Louis, 6th ed., 2002. 125.

Retroalimentación

1. Diferencias entere bronquitis crónica y enfisema.

2. Qué significa EPOC?.


CICLO DE PRACTICA III

ASMA

Asma es una enfermedad inflamatoria, respiratoria, crónica, con episodios recurrentes de dispnea, tos, y sibilancias debido a una hiperrespuesta del árbol traqueo-bronquial. El bronquiolog pulmonar del asmático es un tejido sensible a una variedad de estímulos, alergenos,  que pueden ser infecciones en el tracto respiratorio superior, ejercicio, frio, calor, medicamentos (salicilatos, AINES, colinérgicos y bloqueadores beta-adrenérgicos, cigarrillo, y estados emocionales (nerviosismo, estrés, ansiedad).

En los últimos años se considera que ha aumentado en casi todos los países, es más común en niños y hombres. La causa es multifactorial y se describen cinco tipos diferentes de asma: extrínsea (alérgica o atópica), intrínseca (idiosincrásica, no alérgica), inducida por droga, inducida por ejercicio e infecciosa.

La más común es el asma alérgico o extrínseco y  corresponde aproximadamente al 35% de los casos en adultos, es desencadenada por inhalación de alergenos estacionales, como polen, polvo, ácaros, y se observa en niños o adultos jóvenes. Durante el ataque el alergeno interactúa con IgE fijados en mastocitos del arbol traqueo-bronquial y ocasiona la degranulación y secreción de citoquinas vasoactivas, bradiquininas, histamina, leucotrienos, prostaglandinas. La histamina causa bonquioconstricción y aumenta la permeabilidad vascular, los leucotrienos producen espasmo en el músculo liso, aumentan la permeabilidad vascular y atraen eosinófilos hacia la vía aérea.

El asma intrínseca ocurre en cerca del 30% de los casos, y rara vez hay historia familiar de alergia o causa conocida, como ocurre en la forma extrínseca, los pacientes generalmente no responden a los test cutáneos (de alergias) y tienen niveles normales de IgE. Esta forma de asma se observa en edad media, y se asocia con causas endógenas tales como estrés emocional, reflujo gastroesofágico.

El asma inducido por droga, también puede desencadenarse por algunos alimentos (nueces, mariscos, leche, colorantes artificiales de alimentos), y entre las drogas es común que se desencadena por aspirina, la cual causa bronquioconstricción en 10% de los  pacientes con asma, y sensibilidad a aspirina ocurre en cerca del 30-40% de la gente con asma y tiene pansinusitis y polipos nasales (tríada asmática).

El ataque de asma es má común que ocurra en la noche, no se sabe bien por qué, pero puede ser después de exposición a alergeno, ejercicio, infección respiratoria o estrés. Los síntomas típicos consisten de dificultad para respirar reversible, pecho apretado, sibilancia, tos (peor en la noche).  El inicio es repentino, y se acompaña de taquipnea (respiración rápida)  y expiración prolongada, el término de un ataque se acompaña de tos productiva, con mucus  grueso.


Referencias Bibliográficas

  1. Little JW et al. Dental management of the medically compromised patient. Mosby, St Louis, 6th ed., 2002: 130-132..

Retroalimentación

1. Tipos de asma son: 

a)
b)
c)
d) 

2. Qué mediadores químicos participan en asnma?

 

3. A qué se debe que los ataques de asma son más frecuentes en la noche?

 


CICLO DE PRACTICA IV

TUBERCULOSIS PULMONAR

Infección transmisible y frecuente problema de salud en países pobres o nivel económico bajo, y que se contagia por la inhalación de partíclas contaminadas con Mycobacteryum tuberculosis, que ocasiona reacción inflamatoria granulomatosa. Es más fácil de contagiarse en personas que están en contacto con pacientes con TBC, personas infectadas por VIH, usuarios de drogas intravenosas, personas en riesgo de condiciones médicas, residentes y empleados de hogares de ancianos, instituciones mentales, etc, trabajadores el área de la salud que estén infectados.  Una característica común del paciente tuberculoso es que muchas veces no tiene síntomas o signos agudos o claros. Ellos pueden  ser laxitud, vómito, anorexia, pérdida de peso, sudoración nocturna y fiebre.  En  caso de compromiso pulmonar es característico la tos persistente, aunque esta  puede aparecer en periodos tardíos. La cantidad de esputo es escaso y no purulento y puede haber hemoptisis (sangre en el esputo), también en casos avanzados puede haber dispnea. Cerca del 10-20% de los casos tienen manifestación extrapulmonar, y puede ser linfoadenopatía con tractos fistulosos, dolor de espalda, alteraciones gastrointestinales (en caso de TBC gastrointestinal), falla cardíaca, y dèficits neurológicos.

Los cambios en los examenes de laboratorio, que incluye la radiografía de tórax, son necesarios para establecer el diagnóstico y /o hacer diagnóstico diferencial, también se usa el test cutáneo de tuberculina (test de Mantoux), pero no es 100% sensisitivo ni 100% específico. Un test positivo de tuberculina, indica que la persona está infectada,  pero no que la persona tenga la infección activa, clìnicamente, esto se determina solamente con la determinación de la presencia del  M. tuberculosis, mediante cultivos, y solicitar tinción de Ziehl-Nielsen, para bacilos acido resistentes, también se puede detectar la presencia mediante PCR (más caro).  El test de la tuberculina también se conoce como PPD (protein precipitate derivate) que se hace a nivel  subcutáneo con 0,1 mL de PPD (Protein Precipitated Derivated), proveniente de M tuberculosis atenuados. El test se debe evaluar a las 48 – 72 hrs para evaluar el grado de induración, una zona de induración de 5 mm o menos es considerado un resultado negativo.  Una zona mayor de eso, es considerado positivo si el paciente ha tenido contacto con una persona infectada o tiene una radiografía de tórax positiva  para TBC, o tiene VIH. Una zona indurada de más de 10 mm se considera positiva si existen riesgos médicos importantes (tales como diabetes, enfermedad renal terminal, condición inmunosupresora), y en USA si el paciente es extranjero, o carente de atención de salud, alcohólico, drogadicto, reside en  asilo, o niño expuesto a adultos de categorías de alto riesgo. Induración de 15 mm es considerada positiva para cualquiera. Cuando el test es positivo es necesario que se realice: examen físico, radiografía de tórax, cultivo de esputo. Los hallazgos más comunes en la RX de tórax son: infiltración multinodular en los segmentos posteriores apicales de los lóbulos superiores y cavitación. Las zonas cicatrizadas de la infección primaria dejan nódulo calcificado en el pulmón y ganglio  también calcificado, lo cual se conoce como complejo de Ghon.

Una vez realizado el diagnóstico el paciente debe empezar lo antes posible el tratamiento con antibióticos y su efectividad va a depender de:

  1. educación del pacientes y adherir al plan de tratamiento,
  2. selección adecuada de las drogas,
  3. utilizar múltiples drogas, y
  4. administrar las drogas el tiempo suficiente. Si el paciente tiene micro-organismos susceptibles y la resistencia a droga en la comunidad es menor a 4%, se administra isoniacida, rifampicina y pirazinamida durante 8 semanas y se sigue con isoniacida y rifampicina (sin pirazinamida) durante los siguientes 4 meses para completar 6 meses de tratamiento.

Referencias Bibliográficas

  1. Little JW et al. Dental management of the medically compromised patient. Mosby, St Louis, 6th ed., 2002. 16-139.

Retroalimentación

1. Qué cambios histopatológicos se observan en TBC pulmonar? Cuál es la tinción para demostrar mycobacterium en biopsia?

2. Señale exámenes a solicitar en sospecha de TBC pulmonar:

a)
b)
c)

3. Las drogas utilizadas en el tratamiento de la TBC incluyen:

a) 
b) 
c) 


CICLO DE PRACTICA V

CANCER PULMONAR

El cáncer de pulmón es uno de los más frecuentes y de mal pronóstico, cerca del 90% se muere antes de los 5 años, es más común en hombres que mujeres, y generalmente entre los 55 y 65 años.  La mayoría de los casos están entre estos cuatro tipos: escamoso (29%); adenocarcinoma  (32%); de células grandes (9%); y microcítico o de células pequeñas o celulas en avena (18%). La mayoría de los microcíticos están ampliamente diseminados cuando se descubren, en cambio los otros no. El escamoso y microcítico se presentan como masas centrales, mientras que el adenocarcinoma y de células granes como nódulos o masas periféricas.

La principal causa de cáncer de pulmón es el consumo de tabaco, los alumnos de odontología que fuman y otros del área de la salud nunca debieran olvidarlo cuando encienden un cigarrillo. Las células cancerosas pulmonares pueden tener hasta 10 lesiones genétics adquiridas ocasionadas por los productos químicos originados de la combustión del tabaco, siendo lás más frecuentes mutaciones puntuales en los oncogenes ras; en la amplificación, reordenamiento, activación demyc; expresión excesiva de bcl-2.

Las manifestaciones clínicas se detectan tardiamente, y  solamente en 5-15% se descubren asintomáticos. Los tumores endo-bronquiales causan tos, hemoptisis, sibilancias, estridor, disnea y neumonitis. Las lesiones periféricas causan dolor, tos, disnea y síntomas de absceso pulmonar resultantes de la cavitación.  La diseminación metastásica puede causar obstrucción traqueal, disfagia, ronquera.  En la evaluación del paciente se realiza: exploración ORL cuidadosa , rx de tórax, escáner y de acuerdo al grado de compromiso, estadiaje, estado fisiológico se decidirá el tratamiento.

Sobrevida en cancer de pulmón según estadío:

Estadío TNM Sobrevida a 5 años
I T1-T2, N0, M0 60-80%
II T1-T2, N1, M0 25-50%
IIIA T3, N0-1, M0T1-3, N2, M0 25-40%10-30%
IIIB Cualquier T4 o cualquier T3, M0 < 5%
IV Cualquier M1 < 5%

Referencias Bibliográficas

  1. AS. Fauci. Harrison. Principios de Medicina Interna. Compendio. McGraw Hill, Interamericana, 14a. ed. Mexico. 1999.

Retroalimentación

1. Qué manifestaciones clínicas existen inicialmente en cáncer de pulmón?

2. Cuál es la manifestación tardía en cáncer pulmonar?
Test Final


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Dr. Benjamín Martínez R.