Facultad de Odontología Patología Oral / General / Bioestadística / Cariología Unidades de autoaprendizaje Autor: Dr. Benjamín Martínez R.

Cardiopatías y enfermedades renales

TEMA MANEJO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON
CARDIOPATÍAS Y ENFERMEDADES RENALES
TIEMPO 45 MINUTOS
CURSO Alumnos Curso de Medicina Oral,
Fac. Odontología, U Mayor
INSTRUCTOR DR. BENJAMIN MARTINEZ R.
Ultima actualización, Julio 2007

I. RACIONAL:

El cirujano dentista que atiende adultos, frecuentemente encuentra pacientes hipertensoso o con cardiopatías y/o enfermedades renales que deben ser considerados en forma especial para su atención dental.

II. OBJETIVOS TERMINALES:

El alumno podrá describir las principales características de las lesiones vesiculosas de la mucosa oral.

III. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

    • Podrá reconocer las principales características del paciente hipertenso, su evaluación, y manejo odontológico.
    • Reconocer al paciente con angina, infarto al miocardio y tomar las medidas adecuadas para su tratamiento odontológico.
    • Reconocer manifestaciones orales en paciente con insuficiencia renal y sus posibles complicaciones y consideraciones para la atención dental.

CICLO DE PRACTICA I

HIPERTENSIÓN

La hipertensión o aumento de la presión sanguínea, es una condición frecuente en la población y se estima que el 5% de los pacientes que acuden a consulta dental reciben tratamiento anti-hipertensivo. La incidencia aumenta con la edad y se calcula que todos los pacientes alrededor de los 70 años tienen algún grado de enfermedad cardiovascular y con esto de que la gente cada día vive más, cada vez veremos más pacientes cardiopatas. Los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular son bien conocidos: tabaquismo, exceso de alcohol, diabetes mellitus,  hipercolesterolemia, historia familiar de enfermedad cardiovascular, vida sedentaria (casi 90% de los chilenos), obesidad (ya anda llegando al 20% de los chilenos !).

Historia del paciente: en la evaluación del paciente cardiopata es importante evaluar si existe antecedentes de dolor de tórax, angina, infarto al miocardio, hipertensión, ingesta de drogras (aspirina, warfarina), síncope, dificultad respiratoria, fiebre reumática, endocarditis infecciosa, alteración del ritmo cardíaco, antecedentes de cirugía (bypass, marcapasos, recambio de válvulas, etc), alteraciones cardíacas congénitas.  El dolor es un signo importante: dolor en tórax que cede al detener el ejercicio es muy probable que sea de origen cardíaco. Debe distinguirse entre otros con dolor pleurítico es fuerte, “afilado” y se hace peor en la inspiración.  Dolor cardíaco se alivia con trinitrina sublingual.

El paciente hipertenso es asintomático hasta que desarrolla complicaciones en órganos target, especialmente riñón, sistema cardiovascular y cerebrovascular, sistema vascular periférico y ojos. Es común en todos ellos que los vasos presentan alteraciones, arterio o ateroesclerosis, pero además la hipertensión lleva a aumentar la aterioesclerosis. Muchos estudios han demostrado que existe una relación lineal entre aumento de la presión sanguínea y enfermedades cardiovasculares, la principal complicación siendo hipertrofia del ventrículo izquierdo que progresa a miopatía cardíaca después falla cardíaca, y con cambios arterio o ateroescleróticos en las arterias coronarias. Esta última lleva a la angina pectoral y al infarto al miocardio.

El diagnóstico de la hipertensión primaria depende de encontrar la presión sistólica y/o diastólica elevada en ausencia de causas secundarias, y para hacer la confirmación diagnóstica debe obtenerse los valores tres días. A continuación entregamos  la recomendación para evaluar paciente hipertenso (Riley y Terezhalmy):

  • Historia
    • Duración de la presión elevada (si se conoce)
    • Medicamentos prescritos y que se estén ingiriendo
    • Síntomas en órganos target (cardiovascular, cerebrovascular, renal, vascular periférico y retinopatía)
    • Síntomas sugerentes de hipertensión secundaria (feocromocitoma, hipertensión reno-vascular, Cushing, coartación de la aorta)
    • Historia familiar de hipertensión, diabetes mellitus, o dislipidemia
    • Historia social de tabaquismo, alcoholismo, y vida sedentaria
  • Examen físico
    • Medición de la presión sanguínea al menos dos veces (tomarla con dos minutos de diferencia, paciente sentado o acostado, y después de pararse a los dos minutos
    • Verificar presión en el brazo contralateral
    • Examen de fondo de ojo, corazón, abdomen
    • Palpación de zona renal
    • Ascultación del cuello y abdomen
    • Palpación de pulso periférico.
  • Estudios de laboratorio
    • Hemograma completo
    • Uroanálisis
    • Creatinina sérica, sodio, potasio, ácido úrico, calcio, glicemia, colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos (resumen: perfil bioquímica y perfil lipídico)
    • Electrocardiograma

Tabla 1. Estrategias para tratamiento de hipertenso basadas en el riesgo (de Riley y Terezhalmy, 2001).

Presión Sanguínea Riesgo Grupo A

  • No hay factor de riesgo
  • No hay daño a órgano target
  • No hay evidencia clínca de enf. cardiovascular
Riesgo Grupo B

  • Al menos un factor de riesgo, no incluye DM
  • No hay daño a órgano target
  • No hay evidencia clínica de enf. cardiovascular
Riesgo Grupo C

  • Organo target con daño, evidencia clínica de enf . cardiovascular, o DM, con o sin otros factores de riesgo
Normal alta
(130/85 a 139/89 mm Hg)
Solamente modificación del estilo de vida Solamente modificación del estilo de vida Modificación del estilo de vida
Terapia con drogas por falla cardíaca, insuficiencia renal, o DM
Hipertensión,
estado 1 (140/90 a 159/99 mm Hg
Modificación estilo de vida hasta 12 meses, controlar Modificación estilo de vida hasta 6 meses, controlar o terapia con drogas en pacientes con múltiples factores de riesgo. Modificación estilo de vida
Terapia con drogas
Hipertensión,
estado 2 y 3 (160/100 y superior)
Modificación estilo de vida
Terapia con drogas
Modificación estilo de vida
Terapia con drogas
Modificación estilo de vida
Terapia con drogas

El plan de tratamiento odontológico de paciente hipertenso debe estar de acuerdo con su habilidad física y emocional, y al parecer lo más importante a tener presente es la duración de la atención y el uso de anestésicos locales. En la mayoría de los hipertensos se puede ocupar anestésico con vasoconstrictor, y solamente se debe evitar en aquellos casos que sobrepase la presión de 180/110 mm Hg.  Para establecer el riesgo es conveniente siempre tener en cuenta la clasificación ASA (de American Society of Anesthesiologists), en la cual se divide en:
ASA I: paciente sin riesgo, sin enfermedad sistémica.
ASA II: son pacientes estables , no tienen limitaciones de actividad física, y aquí también se encuentran aquellos con presiones de 140/90 hasta 159/99. El tipo y extensión de tratamiento odontológico requiere mínimos cambios de la atención otorgada a pacientes sanos (ASA I) . El ideal es controlar la presión y tratar que durante la atención se mantenga en cifras inferiores a 140/90 mm Hg.
ASA III: Paciente con hipertensión estado 2 (presión de 160/100 a 179 / 109 mm Hg). Son pacientes medicamente estables, pero tienen tolerancia limitada a ejercicios físicos, con síntomas tales como dificultad respiratoria, dolor de tórax, o fatiga. Deben recibir una atención limitada, en caso de requerir anestésicos locales con vasoconstrictor, y que estén de acuerdo a su capacidad para tolerar actividad física. Atenciones de rutina que se pueden realizar en ellos: profiláxis, restauraciones, tratamiento perioodontal simple, endodoncias y extracciones de rutina.
ASA IV: Paciente con hipertensión estado 3 (presión de 180 / 110 a 209 / 119 mm Hg). Medicamente inestables muy poca tolerancia a ejercicios. Son candidatos para atender con anestésico local sin vasoconstrictor. Debe evaluarse y considerar que los beneficios por la atención dental que se realizará son mayores que las complicaciones asociadas con el estado hipertensivo y esto incluye a actividades tales como alivio de dolor, tratamiento de infección (incisión y drenaje de absceso), e inducción de hemostasis. Debe evitarse el uso de epinefrina para controlar hemorragia.
ASA V: Paciente con hipertensión estado 4 (210 / 120 mm Hg y más). Paciente que no tiene tolerancia para estrés físico o emocional. Su estado hipertensivo significa peligro de vida y cualquier intervención terapéutica (limitada para aliviar dolor, tratar infección, incisión y drenaje de absceso, control de hemorragia) debe estar basada en una evidencia firme que los beneficios son mayores que el riesgo asociado por complicaciones del estado hipertensivo.

Muchos pacientes hipertensos pueden tener diferentes manifestaciones orales debido a los medicamentos anti-hipertensivos, hemos observado frecuentemente boca seca (xerostomía), hiperplasias gingivales, pero también reacción liquenoide (debe diferenciarse de liquen plano), angioedema, pero indudablemente la más importante complicación y la más frecuente es la boca seca en la cual el dentista debe: 1. evaluar con el cardiólogo posibilidad de un medicamento que produzca menos xerostomía, o reducir dosis de la droga, 2. instalar medidas de prevención de caries y enfermedad periodontal reforzando instrucción de higiene oral, ayudándose de colutorios con clorhexidina, y establecer un buen programa de prevención de caries. En la tabla adjunta modificada de Bavitz, 2006, se encuentran las drogas y sus efectos orales y sistémicos.

Tabla 2. Efectos sistémicos y orales de drogas antihipertensivas (modificado de Bavitz, 2006)

Droga Efectos sistémicos Efectos orales
Diuréticos (ej.: hidroclorotiazida) Hipotensión ortostática, discrasia sanguínea Boca seca, reacción liquenoide
Beta bloqueadores (ej.: propanolol) Hipotensión ortostática, discrasia sanguínea Boca seca, cambios en el gusto, reacción liquenoide
Inhibidores de ACE (ej.: enalapril) Hipotensión ortostática, falla renal, neutropenia Pérdida del gusto, boca sea, úlceras, angioedema
Bloqueadores del canal del Calcio (ej.: nifidepino) Hipotensión ortostática, falla renal Hiperplasia gingival, boca seca, alteración del gusto
Alfa bloqueadores (ej.: prazosin) Hipotensión ortostática Boca seca
Vasodilataodres de acción directa (ej.: nitrogilicerina) Hipotensión ortostática, discrasia sanguínea Facial flushing, aumento de riesgo de hemorragia gingival
Agentes de acción central (ej.: metildopa) Rebote de hipertensión si agente se suspende de repente, mareo Boca seca, cambios del gusto, dolor parotídeo
Antagonistas de angiotensina 2 (ej.: losartin) Tos, calambres musculares, hipotensión ortostática Boca seca, angioedema, sinusitis, pérdida del gusto.

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Greenwood M, Meechan JG. General medicine and surgery for dental practitioners. Part 1: Cardiovascular system. Brit Dent J. 2003; 194: 537-542.
  2. Riley CK, Terezhalmy G. The patient with hypertension. Quintessence Int 2001; 32: 671-690.
  3. Bavitz JB. Dental management of patients with hyperthension. Dent Clin N Am. 2006; 50: 547-562.

RETROALIMENTACION

1.  Paciente hipertenso estado 3, diga que tipos de acciones odontológicas puede realizar y qué consideraciones tiene con la anestesia?

2.  ¿Qué exámenes de laboratorio son deseables que tenga para evaluar hipertenso antes de la atención odontológica?


CICLO DE PRACTICA II

Enfermedad de las válvulas e insuficiencia cardíaca. Consideraciones odontológicas

El problema del daño de las válvulas cardíacas como secuela de fiebre reumática ha disminuido en el mundo, especialmente en países desarrollados, probablemente por la ayuda de antibióticos en el tratamiento de las infecciones (especialmente faringitis) que ocasionaban estos daños. Generalmente hoy en día el compromiso de las válvulas se debe a enfermedades degenerativas, isquemia, calcificación u otras causas funcionales. Estos pacientes con daño en las válvulas del corazón al recibir atención odontológica, hay tres preocupaciones para tener en cuenta: 1 Riesgo de endocarditis infecciosa, 2 Riesgo de hemorragia por estar recibiendo anticoagulantes, y 3 Riesgo de exacerbar falla cardiaca coexistente. Las principales condiciones valvulares que pueden presentar los pacientes son: estenosis aórtica, estenosis mitral, regurgitación mitral, regurgitación aórtica, válvulas protésicas, endocarditis infecciosa, e insuficiencia cardíaca. En caso de atención odontológica con procedimientos invasivos que significan posible bacteremia, debe realizarse tratamiento profiláctico con antibióticos. La tabla 3 adjunta sirve de guía.

Tabla 3. Regímenes profilácticos para procedimientos dental, al tracto respiratorio o esofágico (tomado de Warburto y Caccamase, 2006)

Situación Agente Regimen
Profilaxis estándar general Amoxicilina Adultos: 2 g; niños: 50 mg/Kg via oral 1 h antes del procedimiento
Incapaz de tomar medicamento Ampicilina Adultos: 2 g intramuscular o intravenoso; niños: 50 mg/Kg intramuscular o intravenoso 30 minuntos antes del procedimiento
Aleriga a penicilina
  • Clindamicina
  • Azitromicina
  • Adultos: 600 mg; niños: 20 mg /Kg via oral 1 h antes del procedimiento
  • Adultos: 500 mg; niños: 15 mg/Kg via oral 1 h antes del procedimiento

Además de la profilaxis con antibióticos, debe realizarse enjuagatorio con solución de clorhexidina o povidona yodada para reducir la bacteremia antes de la atención dental, también a pacientes con endocarditis, prótesis valvulares y otras patologías valvulares, debe recomendarse una excelente higiene oral.

Referencias Bibliográficas

  1. Warburton G y Caccames JF. Valvular heart disease and heart failure: dental management considerations. Dent Clin N Am 2006; 50: 5493-512.

RETROALIMENTACION

1.  ¿Qué tratamiento profiláctico recomendaría en paciente con endocarditis bacteriana ?

2.  ¿Qué riesgos existen en paciente con daño valvular ?


CICLO DE PRACTICA III:

ISQUEMIA E INFARTO AL MIOCARDIO. CONSIDERACIONES ODONTOLÓGICAS

En paciente con historia previa de infarto al miocardio (IM) o con antecedentes de angina, las consideraciones odontológicas son similares, y en la mayoría de los casos, salvo en infartos muy severos, en caso de necesidad de tratamiento dental no se requiere postergar hasta 6 meses como se hacía antiguamente, basta consultar al cardiólogo y obtener el pase para proceder incluso hasta con procedimientos invasivos como extracciones dentarias. Muchos pacientes que han tenido IM estarán tomando potentes inhibidores de las plaquetas y deberá tenerse esto en cuenta en procedimientos invasivos por la posible hemorragia y habrá que tener promotores de la hemostasis (pude ser espercil, materiales procoagulantes como colágeno, trombina topical), ayudarse con anestésico local con vasoconstrictor en la zona de la cirugía.

La enfermedad cardía isquémica es un problema frecuente de salud pública y muchos pacientes pueden tenerla sin haber sido diagnosticados, se cree que en pacientes de 40 años hasta 49% de los hombres y 32% de las mujeres la presentan o van a desarrollarla próximamente durante su vida. Los factores de riesgo de esta condición son bastante conocidos: presión alta, colesterol elevado, fumador, bueno para bebidas alcohólicas, vida sedentaria, obesidad, diabetes, dieta pobre en vitaminas y verduras. La angina es un síntoma con varias manifestaciones, muchas veces con dolor subesternal o sensación de presión en el tórax. Para el dentista el problema es especialmente cuando tiene paciente con angina inestable, aparece el dolor con niveles bajos de ejercicio, o más faclmente que antes, el paciente cada vez requiere mayores dosis de nitratos para su alivio, o se demora cada vez más en aliviarse del dolor. En caso de tener que atender este paciente es bueno contar con oxígeno y asistencia para aplicar nitroglicerina en caso de ser necesario, si no tiene en su consulta, lo mejor es que el paciente sea atendido en clínica con dichos recursos u hospital y se controle la presión.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Hupp JR. Ischemic heart disease: dental management considerations. Dent Cl N Am 2006; 50: 483-491.

RETROALIMENTACION

1. ¿Qué es angina inestable ?

2. ¿Qué consideraciones tendría para la atención odontológica en paciente con antecedente de IM?


CICLO DE PRACTICA IV:

 

Manejo Odontológico de pacientes con Insuficiencia Renal Crónica (IRC)

La IRC ha ido aumentando a nivel mundial y se espera que siga haciéndolo a la par con el aumento de vida de la población y por lo tanto más pacientes que requieran atención dental serán observados y ellos presentan muchas veces manifestaciones orales y deben tenerse consideraciones especiales en muchos de ellos. Recordemos que la IRC se define como declinación progresiva de la función renal asociada con una filtración glomerular reducida medida como el grado de clearance de creatinina. Lo más común es encontrar que el paciente además presenta diabetes, pero puede ser por glomerulonefritis e hipertensión crónica., enfermedad poliquística y pielonefritis. Entre los signos y síntomas que puede presentar paciente con IRC se encuentran: palidez por anemia, aumento de la pigmentación por fotosensibilidad (color de piel adopta un aspecto marrón característico), marcas de rasguño por prurito, hipertensión, confusión, coma (casos graves), letargia, anorexia, náusea, vómitos, diarrea, poca concentración, piernas “intranquilas” calambres en las piernas, dispnea, insonmio, sensación de frío.

Las manifestaciones orales en IRC incluyen:

  1. Hiperplasia gingival, por drogas tales como ciclosporina y/o bloqueadores del canal del calcio (si el paciente mejora su higiene oral se reduce la posibilidad de esta complicación).
  2. Xerostomía, puede observarse en pacientes en diálisis, debido a restricciones en ingesta de fluidos, efecto adverso a medicamentos.
  3. Halitosis / mal gusto, pacientes con uremia tienen hálito como a amonio y esto también se describe en un tercio de pacientes en diálisis. Algunos pacientes también se quejan de gusto alterado o metálico o sensación de lengua agrandada.
  4. Lesiones de la mucosa, se ha observado desde lesiones liquenoides posiblemente por drogas (beta bloqueadores) a leucoplasia pilosa (por inmunosupresión en transplantados). Estomatitis urémica, puede presentarse como mancha blanca, roja o grisácea, la cua puede deberse a compuestos químicos derivados de nitrógeno elevados y trauma en la mucosa, pero nunca bien demostrado.
  5. Tumor maligno de la mucosa. El riesgo de carcinoma en pacientes en hemodiálisis es similar a otros pacientes pero si se ha observado que el transplante renal predispone a displasia epitelial y carcinoma del labio inferior, también estos pacientes inmunosuprimidos son más susceptibles de hacer sarcoma de Kaposi o linfoma no Hodgkin.
  6. Infecciones orales, tales como queilitis angular y otras formas de candidiasis (seudomembranosa, eritematosa) se han descrito y pueden observarse más frecuentemente por la frecuente administración de antibióticos profilácticos. Infección viral, especialmente por herpes, fue muy frecuente en pacientes transplantados, hoy gracias a los antivirales (aciclovir y otros) se ha reducido mucho esta complicación aunque hemos observado algunos casos.
  7. Lesiones óseas. El paciente con IRC al tener una alteración en el metabolismo importante, con hiperfosfatemia, hipocalcemia, pérdida de la activación de vitamina D, y que presenta hiperparatiroidismo secundario, el cual se observa hasta en 90% de los pacientes en hemodiálisis, es frecuente encontrar movilidad dentaria y en la radiografía periapical pérdida de las corticales y aspecto del hueso como osteoporótico y en raras ocasiones encontrarse hasta tumores pardos del hiperparatiroidismo.

Una vez realizado el diagnóstico de IRC el paciente siempre debiera recibir una evaluación completa odontológica dado que la infección dental puede agravar su condición, además que si está en lista de espera para transplante no podrá realizarse hasta que no mejore su condición bucal. Por lo tanto todo paciente antes del transplante deberá recibir una completa evaluación odontológica, reforrzar las medidas de higiene oral, eliminar piezas con focos apicales (si ya no hay tiempo para realizar endodoncias), piezas con sacos, especialmente mayores a 4 mm. Debe tenerse en cuenta que los pacientes en hemodiálisis, por anticoagulantes o por disfunción plaquetaria, pueden tener tendencia a hemorragia, por lo cual las extracciones o procedimientos quirúrgicos se deben realizar al otro día de la diálisis. En pacientes transplantados que han tomado 10 mg de prednisona diaria durante los tres meses previos se puede producir crisis suprarrenal y en caso de tener que hacer extracciones (de dos o más piezas dentarias) debe administrarse hidrocortisona (200 mg), o 25 mg intravenoso, de hidrocortisona pre-operatorio. Como muchos medicamentos se metabolizan en el riñón, el cirujano dentista tiene que tener precaución al administrar algunos antibióticos u otros que se metabolizan en riñón, la tabla adjunta le puede ser de ayuda.

Tabla 3. Medicamentos utilizados en odontología que pueden tener implicancias en pacientes con IRC (modificada de Proctor et al, 2005).

Droga
Precaución
Antibióticos

  1. Amoxicilina, ampicilina
  2. Eritromicina
  3. Tetraciclinas
  4. Cefalexina, cefradina
  5. Probenecid
  1. Reducir dosis, es frecuente rash
  2. Dosis máxima  1,5 g diario (ototoxicidad), aumenta concentración en plasma de tacrolimus y ciclosporina
  3. Evite uso de doxiclina o minociclina, doxiciclina aumenta concentración de ciclosporina
  4. Reducir dosis
  5. Evitar (inefectivo, toxicidad aumentada)

 

Antimicóticos

  1. Anfoterecina
  2. Fluconazol
  3. Miconazol
  1. Use solamente si no hay alternativa, ciclosporina y tacrolimus tienen aumento de nefrotoxicidad.
  2. Dosis inicial, lo usual. Después reducir dosis a la mitad, aumenta concentración en plasma de ciclosporina y tacrolimus
  3. Aumenta concentración de ciclosporina
Antivirales
Aciclovir
      Reducir dosis
 Analgésicos
1. Aspirina
2. Ibuprofeno
3. Dihidrocodeína
  1. Evitar (retención de sodio, agua; deterioro de la función renal); riesgo de hemorragia gástrica.
  2. Evitar si es posible, o utilizar dosis más baja que sea efectiva, controlar la función renal (retención de sodio, agua; deterioro de la función renal)
  3. Reducir dosis, o evitar si es posible (efecto aumento y prolongado, aumenta sensibilidad cerebral).
Otras drogas

  1. Carbamazepina
  2. Nitrazepan
  3. Povidona yodada
  4. Efedrina
  1. Precaución, reduce concentración plasmática de ciclosporina
  2. Iniciar con dosis bajas (aumenta sensibilidad cerebral)
  3. Evitar la aplicación regular en mucosa inflamada o herida
  4. Evitar (Toxicidad en SNC)

Tabla modificada  de Proctor et al., 2005.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Proctor R, Kumar N, Stein A, Moles D, Porter S. Oral and dental aspects of chronic renal failure. J Dent Res 2005; 84: 199-208.
  2. Hormazábal F. Reabsorción ósea alveolar en pacientes con insuficiencia renal crónica. Trabajo de Invest. Fac. Odontología, U Mayor, Santiago, Chile, 2006.

RETROALIMENTACION

1. ¿Señale tres manifestaciones orales en la mucosa oral de paciente con IRC?

2. ¿Qué lesiones pueden observarse en IRC?


Test Final