Facultad de Odontología Patología Oral / General / Bioestadística / Cariología Unidades de autoaprendizaje Autor: Dr. Benjamín Martínez R.

Radiología de las caries

TOPICO Radiologia de la caries.
TIEMPO APROXIMADO 45 MINUTOS
AUDIENCIA CURSO Cariología, 3er. año.
Odontología, U. Mayor.
INSTRUCTORES Ricardo Campos V.DR. BENJAMIN MARTINEZ R.

I. RACIONAL.

La aplicación en odontología de técnicas radiográficas es de suma utilidad para llegar a un diagnóstico temprano de caries y en la determinación del grado de destrucción y penetración de cada lesión en particular.

II. OBJETIVOS TERMINALES.

El estudiante estará capacitado para identificar e interpretar cariesde acuerdo al tipo y localización de ellas y sus imágenes radiográficas.

III. OBJETIVOS ESPECIFICOS.

El alumno será capaz de reconocer y diagnosticar:

a. Caries incipientes y proximales

b. Caries profundas y penetrantes

c. Caries radicular y recurrentes

IV. TEST INICIAL.

Conteste el cuestionario de la página siguiente. Si conoce todas las respuesta o sobre el 90% (9 de ellas), no creemos necesario que realice esta unidad, de lo contrario debe hacerla. Para ello debe leer cuidadosamente la información que se entrega en los Ciclos de Práctica, y contesta las preguntas que se encuentran inmediatamente al finalizar cada ciclo.


CICLO DE PRACTICA I.

GENERALIDADES

La radiografía dental puede ser entendida como la imagen fotográfica de un diente, producida a través de la utilización de rayos X, y el dentista “vive” solicitando radiografías y si existe órdenes de exámenes de laboratorio que solicite el dentista, probablemente este es el único que probablemente el 100% de los dentistas lo utiliza, y es un elemento clave en la evaluación y diagnóstico de un paciente. Una radiografía se puede definir como un conjunto de índices absorcionales distintos que se forman a través de líneas simples o radioopacas y áreas radio lúcidas (imagen mas oscura) o radioopacas (imagen mas clara), la que se traduce en una gran gamma de tonalidades que van desde el negro hasta el blanco, dependiendo de la cantidad de rayos absorbidos por el cuerpo.

La caries es un proceso esencialmente de descalcificación, un cierto porcentaje de calcio y fósforo (50%) debe  haberse perdido antes de que pueda ser visualizada en la radiografía. Las imágenes de la caries se observan como zonas de menor densidad en un área o como perdida de los límites contorneales de la superficie coronaria y cervical radicular.

La clasificación mas amplia que se hace en relación a caries es la caries clínica y caries radiológica. Caries clínica es aquélla que se puede detectar con sonda de caries y espejo;  la caries radiográfica es aquélla que no se observa mediante observación clínica. Cuando encontramos una caries lo primero es detectar la ubicación, detectar la posición donde están ubicadas las diferentes caries (interproximal, oclusal, vestibular/lingual, pulpar, radicular) y luego evaluar la profundidad que tiene en relación con la cámara pulpar.

Esquema de la clasificación de la caries según profundidad

Del esmalte

Del esmalte

Dentinaria Superficial

Dentinaria Superficial

Dentinaria Profunda

Dentinaria Profunda

Caries Penetrante

Caries Penetrante

La radiografía busca como cualquier otro examen establecer si tiene o no la lesión, en este caso caries y como en otros procedimientos es posible que no detecte una caries (por ejemplo oclusal) esto también se conoce como falso negativo (tiene caries pero el examen dice que no), también existe la posibilidad de que un test o examen diga que tiene la condición cuando en realidad no la tiene (falso positivo), esto en caries puede ocurrir al examinar la zona cervical del diente. La sensibilidad es la proporción de verdaderos positivos que son correctamente identificados por el test. La especificidad se refiere a la cantidad de verdaderos negativos que son correctamente identificados por el test. Como vemos en la tabla 1, la sensibilidad del examen clínico para detectar caries es bajo (0,13), pero su especificidad alta, en cambio en la radiografía bite-wing la sensibilidad es menor que la especificidad, o sea al tomar en cuenta la radiografía bite-wing y el examen clínico tenemos mayor riesgo de encontrarnos con pacientes que pueden tener caries pero ni el examen clínico ni la radiografía bite-wing permitieron detectarlos. Se hacen esfuerzos por mejorar esto como por ejemplo con radiografía digital y el sistema Diagnodent. Afortunadamente dichos examens tienen alta especificidad, dicen que NO tienen la condición cuando en realidad están sanos y sería muy malo que tuvieramos un examen radiográfico que nos esté diciendo tiene caries, abrimos o sea fresamos el diente, y no nos encontramos con la caries, el daño es irreversible e innecesario, lo cual no debe ocurrir nunca. O en otras palabras la sensibilidad busca detectar los enfermos y la especificiad encontrar a los sanos. Una sensibilidad de 0,13 del examen clínico para detectar caries es muy bajo, por lo cual tenemos que mejorar esto y entonces recurrimos a la radiografía bite-wing y mejora esta sensibilidad a 0,73.

Tabla 1. Sensibilidad y especificidad de algunos tests comunes en odontología para diagnóstico de caries  (tomado de Brunette, 1996).

Test Sensibilidad Especificidad
Examen clínico 0,13 0,94
Radiografía periapical 0,58 0,66
Radiografía bite-wing 0,73 0,97

 

Referencias bibliográficas

  1. Langlais RP.  Principles of dental imaging, Williams y Wilkins 1997. Cap.17: 395-396. Cap.6: 163-165.
  2. Seif T y cols. Cariologia: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento Contemporáneo de la caries dental. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, Bogotá. 1997. Cap 4: 83.
  3. San Pedro J. Clase teórica, radiología de la caries, curso Cariología 2004, Fac. Odontología, U Mayor.
  4. Brunette DM. Critical thinking. Understanding and evaluating dental research. Chicago: Quintessence Pub., Co., 1996.
  5. Pretty IA, Maupomé G. A closer look at diagnosis in clinical dental practice: Part 3. Effectiveness of radiographic diagnostic procedures. J Can Dent Assoc 70: 388-394, 2004.

Retroalimentación

  1.   ¿Qué es una radiografia?
  2. ¿Cómo puede reconocer una caries a nivel radiográfico?

CICLO DE PRACTICA II

RADIOLOGÍA DE CARIES DE ESMALTE E INTERPROXIMAL

El término interproximal se define como “entre dos superficies”, las caries interproximales son las más fáciles de reconocer en las radiografías bite-wings; entre los dientes posteriores se hace mas difícil su detección utilizando exclusivamente métodos clínicos, para estas caries la radiografía de elección es la bite-wing o de aleta mordida. Las caries interproximales de esmalte usualmente comienzan justo por debajo del punto de contacto y clínicamente se reconocen por un color blanco tizoso de superficie áspera que corresponde a la desmineralización  temprana. La tabla 2 presenta los distintos grados de lesiones que debieran considerarse en las radiografías bite-wing para el diagnóstico de la caries proximal.
Tabla 2. Scores radiográficos utilizados para clasificar la profundidad de las lesiones cariosas en radiografía Bite-wing.
(similar a  fig. 7.5  del libro de Fejerskoov y Kidd (2003), pag. 119).

 5 R0 = sin radiolucidez.
6 R1 = radiolucidez solamente en la mitad externa del esmalte
7 R2 = radiolucidez en la mitad interna del esmalte incluye a aquellas lesiones que se extienden hasta pero no más allá del límite amelo-dentinario.
8 R3a = radiolucidez en la dentina; unión esmalte dentina interrumpida pero sin diseminación evidente en dentina. Este grado ha sido utilizado para evaluar el progreso de caries a dentina, por ejemplo por Mejare y col (1999).
9 R3b = radiolucidez con evidente compromiso de la dentina en la mitad externa (debe estar menos de la mitad de la dentina afectada).
10 R4 = radiolucidez con evidente diseminación a la mitad interna de la dentina (debe estar más allá de la mitad de la dentina afectada).

Las caries incipientes interproximales se observan en la radiografía como una área radiolúcida pequeña en la zona más externa del esmalte (R1 y R2),  en este estado la lesión incipiente puede ser reversible mediante métodos de remineralización, las restauraciones no están recomendadas excepto en casos donde exista una alta susceptibilidad a las caries. Las caries incipientes oclusales usualmente no se pueden observar radiográficamente hasta que han alcanzado el límite amelodentinario y la lesión se ha extendido en todas direcciones, esto se debe a la gran masa de esmalte superpuesta sobre la lesión oclusal.

Radiografía periapical obtenida de un paciente de la clínica de la U. Mayor, se observan caries interproximales entre las piezas 4.6 y 4.7.

Radiografía periapical obtenida de un paciente de la clínica de la U. Mayor, se observan caries interproximales entre las piezas 4.6 y 4.7.

Utilizando  el esquema de la tabla 2, Mejare y col, 2004, han demostrado en 536 niños suecos de 11 a 13 años al momento de iniciar estudio de progresión de caries proximales, quiene fueron seguidos con radiografías bite-wings anuales hasta que llegaron a los 26-27 años, demostraron una disminución de 4,3 lesiones en el grupo de 12-15 años a 2,7 nuevas caries por 100 superficies en el grupo de edad de 20-27 años. Las  condiciones y tratamientos preventivos de Suecia no son los mismos en todas partes. Estos mismos autores han demostrado previamente en 1999 , en este grupo de niños que de las superficies R0 (sanas), 75% sobrevivió 6,3 años sin llegar al estado R2. Los que estaban en el grado R2, 75% sobrevivió 4,8 años sin llegar a la mitad externa de la dentina (R3b), mientras que aquellos que estaban en R3a, 75% sobrevivió 1,3 años sin progresar. O en otras palabras entre más profunda la lesión más rápida pareciera que va a ser la progresión de la caries.

Referencias bibliográficas

  1. Langlais RP. Principles of dental imaging, Williams y Wilkins 1997. Cap.17: 396-397. Cap.6: 165-166.
  2. Seif T y cols. Cariologia: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento Contemporáneo de la caries dental. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, Bogotá. 1997. Cap 4: 92-93.
  3. Mejare I, Kallestal C, Stenlund H. Incidence and progression of approximal caries from 11 to 22 years orf age in Sweden: a  prospective radiographic study. Caries Res 33: 93-100, 1999.
  4. Mejare I, Kallestal C, Zelezny-Holmlund C. Caries incidence and lesion progression from adolescence to young adulthood: a prospective 15-year cohort study in Sweden. Caries Res 38: 130-141, 2004.

Retroalimentación

1.- Describa una caries interproximal radiográficamente

 

2.- ¿Por qué es difícil reconocer una caries oclusal?

3.- ¿Qué significa R4?


CICLO DE PRACTICA III

CARIES PROFUNDA DENTINARIA

La imagen radiográfica, incluso la bite-wing puede inducir a equívocos ya que una caries superficial pero muy extensa puede dar el aspecto de mayor profundidad que otra lesión como se muestra en la imagen siguiente, debido a la dirección de los rayos y la proyección de la imagen, por lo tanto cuando vea una radiografía siempre piense que está observando una imagen en dos dimensiones de una estructura que tiene un compromiso tridimensional.

ca_prof

La forma y la extensión de una lesión cariosa varía, una lesión superficial pero extensa puede parecer más profunda que una más pequeña como se observa en la porción inferior, esquema que en esta parte inferior es el que se vería en la radiografía.

En la caries dentinaria profunda la lesión ha pasado el límite amelodentinario, o sea R3 o más y contrariamente a su etapa incipiente la información obtenida por la radiografía resulta ser muchas veces mayor que la clínica, involucrando un área superior a 3 mm y siendo fácilmente detectable en la radiografía y en muchas ocasiones visualmente. Las lesiones se observan como áreas radiolúcidas difusas.  En raras ocasiones puede observarse en la clínica una fosa muy profunda y cambio de coloración a su alrededor y  al iniciar el fresado se  cae en extensa lesión cariosa. Cuando la lesión avanza a la dentina se presenta inicialmente como un leve sombreado u oscurecimiento que se extiende en dirección a la cámara pulpar. Una vez que la lesión cariosa ha alcanzado el límite amelodentinario, usualmente se esparce hacia los lados, por debajo del esmalte sano, avanzando mucho más rápido hacia la pulpa, con una forma cónica, cuyo vértice en el caso de caries de puntos y fisuras se ubica hacia la superficie oclusal.  En las caries proximales el vértice  está  hacia la cámara pulpar.

Radiografía periapìcal

Radiografía periapìcal obtenida de un paciente de la clínica de la U. Mayor, se observan caries dentinaria profunda en la pieza3.6, observe la ausencia de lesión en relación al ápice dentario, lo que descarta caries penetrante.

Referencias Bibliográficas.

  1. Langlais RP. Principles of dental imaging, Williams y Wilkins 1997. Cap.17: 397.
  2. Seif T y cols. Cariologia: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento Contemporáneo de la caries dental. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, Bogotá. 1997. Cap 4: 92-93.

Retroalimentación

1.- Nombre características de la caries profunda

2.- ¿Por qué avanza más rápido hacia la cámara pulpar?


 CICLO DE PRACTICA IV

CARIES PENETRANTE

Es en caries penetrante donde hay gran destrucción coronaria (por ej, caries disto-oclusal muy profunda), fuera de reconocer la anatomía radicular, siempre hay que ver la porción apical. Y el objetivo de ver la parte apical, es ver si la caries es penetrante o no. La caries penetrante en clínica, se caracteriza por ser una caries con un compromiso pulpar irreversible, puede ser un absceso pulpar, etc… Lo importante de reconocer esto, es que el tratamiento será endodoncia o extracción. Cuando encontramos comunicación amplia de la cavidad de la caries con la pulpa, el proceso pulpar está muy avanzando y es irreversible. Si no esto se diagnostica, y se obtura  ese diente, lo más probable es que después vuelva el paciente quejándose de dolor. Una pieza tiene varias causas por las que puede doler, por ejemplo, una de ellas es que se produzca una hiperemia pulpar transitoria al pasar el micromotor.

Radiográficamente, una caries penetrante es una caries con una lesión apical evidente. Pero para esto no nos sirve el espacio periodontal engrosado, ya que la pieza puede que esté vital, en cambio cuando hay caries penetrante, la pieza ya perdió su vitalidad. Por lo tanto, el diagnóstico se debe hacer con la clínica, y con la radiografía.

Radiografía periapical

Radiografía periapical obtenida de un paciente de la clínica de la U. Mayor, se observan caries penetrante en la pieza 3.6y 3.7, observe la presencia de lesión en relación al ápice dentario, lo que es indicador (junto a la gran destrucción coronaria) de caries penetrante.

 

Referencias bibliográficas.

  1. Piazarro E. Clases teóricas. Curso Radiologia 2004, Fac. Odontología, U Mayor.

Retroalimentación

  1. ¿Cómo se puede distinguir una caries profunda de una penetrante?
  2. ¿Qué tipo de radiografía debo tomar para poder diagnosticar una caries penetrante? ¿Por qué?

CICLO DE PRACTICA V

CARIES RADICULAR

Este tipo de caries también se conoce con los nombres de  caries del cemento, caries de la raíz y caries seniles. Se sabe que las caries radiculares usualmente son poco profundas (menos a 2mm. de profundidad), se observa un área decolorada caracterizada por la destrucción del cemento y la penetración de la dentina, mientras la lesión progresa ésta se extiende más de forma circunferencial que en profundidad, la caries de la raíz empieza en o cerca del límite amelocementario y aparece solamente después de la exposición del cemento. Cuando la superficie radicular esta expuesta producto de una reseción gingival, medio de retención de placa particularmente siguiendo el limite amelocementario. Las caries radicular empiezan como pequeñas lesiones siguiendo el límite amelocementario y eventualmente coalecen y se esparcen sobre todas las superficies dentarias, la superficie se vuelve suave al sondaje.

Este tipo de caries se da en personas mayores frecuentemente por tres razones: el cemento parece ser menos resistente a la caries que el esmalte y puede estar expuesto en pacientes mayores por la reseción gingival; los pacientes mayores tienen más pérdidas de contacto entre las piezas adyacentes dado por la atrición, enfermedad periodontal, por restauraciones defectuosas lo que causas zonas de retención de alimentos; por último las personas mayores usualmente padecen de xerostomía por diversas razones (uso de fármacos, atrofia de glándulas).

Radiografía periapical obtenida de un paciente de la clínica de la U. Mayor, se observa caries radicular en la piezas 3.4.

Radiografía periapical obtenida de un paciente de la clínica de la U. Mayor, se observa caries radicular en la piezas 3.4.

Referencias bibliográficas.

  1. Langlais RP. Principles of dental imaging, Williams y Wilkins 1997. Cap.17: 401-402.Cap.6: 171-172.

Retroalimentación.

  1. ¿Por qué este tipo de caries se da más en gente mayor?
  2. ¿ De qué forma se extiende la caries radicular?

 CICLO DE PRACTICA VI

CARIES   RECURRENTES

La caries recurrente o secundaria se desarrolla en el margen o en la vecindad de una restauración y puede indicar una susceptibilidad inusual a las caries, una higiene oral pobre, preparación cavitaria deficiente, una restauración defectuosa o una combinación de estos factores. Se  estima que cerca del 60% de los reemplazos de amalgamas están relacionadas con la presencia de caries recurrentes, estas caries se ven bajo la obturación como un área radiolúcida. Una remoción incompleta de una caries dentinaria antes de realizarla obturación, radiográficamente también se ve como una área radiolúcida bajo la obturación fenómeno conocido como caries residual. A veces se observa una línea radioopaca de dentina bajo la lesión cariosa radiolúcida lo que se cree representa una reacción defensiva de la dentina.

Muchas veces la detección de este tipo de caries no resulta sencillo por variables como son la localización de la caries que se encuentra en relación con la restauración y la angulación de los rayos X en relación a la restauración y a la lesión cariosa.

Radiografía periapical obtenida de un paciente de la clínica de la U. Mayor, se observa caries recurrente en la piezas 4.5 en relación a la restauración presente.

Radiografía periapical obtenida de un paciente de la clínica de la U. Mayor, se observa caries recurrente en la piezas 4.5 en relación a la restauración presente.

 

Referencias bibliográficas.

  1. Robert P. Langlais, Principles of dental imaging, Williams y Wilkins 1997. Cap.17: 402-403. Cap.6: 172-173.

Retroalimentación.

1.- ¿Qué variables influyen para la detección de este tipo de caries?

2.- ¿Por qué razones se puede desarrollar una caries recurrente?


CICLO DE PRACTICA VII

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Las lesiones cariosas pueden confundirse con zonas descalcificadas provacadas por otras causas. Como un ejemplo tenemos defectos en la calcificación del esmalte (hipoplasia del esmalte). Estas imágenes son menos nítidas y no interrumpen la radioopacidad del esmalte, en un estudio se determinó que no todas las lesiones diagnosticadas radiográficamente compatibles con caries fueron confirmadas clínicamente. Entre los resultados del estudio se encontró que dentro de un 20% de áreas radiolúcidas en la unión amelo dentinaria y un 50% de áreas radiolúcidas en la dentina mostraron cavidades que clínicamente estaban confinadas al esmalte. Otra causa de confusión en el diagnostico son las bases cavitarias incorrectamente condensadas y/o vacíos bajo las  restauraciones. También existen materiales de restauración que radiográficamente se ven radiolucidos y simulan caries dentales, este error se observa típicamente en cavidades clase III anteriores, por esta razón es por la que los materiales de restauración más nuevos presentan componentes radioopacos en su composición.

Referencias bibliográficas.

  1. Seif T y cols. Cariologia: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento Contemporáneo de la caries dental. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, Bogotá. 1997. Cap 4: 96.
  2. Langlais RP. Diagnostic Imagin Of The Jaws , Williams y Wilkins 1995. Cap.6: 176.

Retroalimentación

  1. ¿Qué cosas pueden similar una caries
  2. ¿Qué porcentaje de un total de imágenes compatibles con caries resulta serlo?

Test Final