Facultad de Odontología Patología Oral / General / Bioestadística / Cariología Unidades de autoaprendizaje Autor: Dr. Benjamín Martínez R.

Reacciones de Hipersensibilidad

TITULO REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD
TIEMPO APOX. 45 MINUTOS
AUDIENCIA Alumnos 2º Año, Facultad de Odontología, U Mayor
INSTRUCTOR Dr. Benjamín Martínez R.

I. RACIONAL:

Las relaciones que existen entre el proceso inflamatorio y las reacciones de hipersensibilidad cada día se conocen mejor y se valorizan más su transcendencia en condiciones muy frecuentes como la artritis reumatoídea, o la gingivitis, además de la importancia de la alergia.

II. OBJETIVOS TERMINALES:

Podrás describir las características de los tipos de reacciones de hipersensibilidad (R-HS), según la Clasificación de Gell y Coombs.

III. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Cognoscitivos, estarás capacitado para :

  1. señalar principales características de cada una de las R-HS;
  2. indicar los elementos inmunológicos presentes en los diferentes tipos de R-HS;
  3. tests más utilizados para cada una de las R-HS;
  4. señalar ejemplos clínicos;
  5. describir el mecanismo de producción de estas reacciones.

CICLO DE PRACTICA I

Generalidades

En algunas reacciones del organismo se produce daño de origen inmunológico el cual puede ser producido por anticuerpos o células y así fueron clasificados inicialmente las R-HS. Este daño se debe a que el organismo ya conocía el antígeno, o sea se había sensibilizado y ante una nueva llegada de él se establece una reacción exagerada, y dañina o de hipersensibilidad. Estas reacciones pueden ser inmediatas, o tardías , y esto constituye otra manera de dividirlas, según que las manifestaciones sean en minutos u horas después de la exposición; o, ya sea que haya un lapso de 1 – 2 días para que se expresen.

Pueden reproducirse experimentalmente y muchas de ellas tienen similitudes con enfermedades o lesiones de origen iatrógenico en el ser humano, pero otras no. Todo esto creó una confusión hasta hace unos años además, porque se consideraban las enfermedades autoinmunes como alergias.

Dos inmunólogos ingleses aclararon, al publicar su clasificación esta confusión. Lleva el nombre de ellos, Gell y Coombs, y es la más utilizada, tanto experimentalmente como en la clínica. Esta clasificación se divide en 4 tipos:

y se basa en el mecanismo de destrucción del tejido y los elementos inmunológicos que actúan. Conviene recordar los números romanos pues muchos autores sólo citan dichos números en sus trabajos.

Inicialmente decíamos que unas reacciones pueden ser inmediatas, y de este tipo, son las I, II y III; en todas ellas hay una acción fundamental de anticuerpos, que se pone en contacto con antígenos y la reacción antígeno-anticuerpo da origen a una inflamación especial.

El tipo IV es tardía y se caracteriza por la presencia fundamental de células, y no participan anticuerpos ni el complemento como ocurre en las otras tres.

Se ha descrito un V tipo en el cual se produciría un estímulo ya que un antígeno seria reconocido como extraño, y un anticuerpo se uniría a él. Esta reacción es lo ocurre en la enfermedad de Graves, que se traduce en hipertiroidismo.

Referencias Bibliográficas

  1. Patterson, R, : Teiss, C.R.; Kelly, J.F,: Clasification of Hypersensivity reactions. New Eng. J. of Med. 295(5);277-279, 1976.
  2. Gale, R.P. : Zigherbeim. J.: Polymorphonuclear leukocytes in antibody-dependent cellular cytotoxicity. J. Immunol 114:1047-1051, 1975.

Retroalimentación

  1. Clasifique las R-HS de acuerdo a los elementos inmunológicos y correlaciónelos con la clasificación de Gell y Coombs.
  2. La clasificación de Gell y Coombs se basa en :
    1. mecanismo de destrucción del tejido.
    2. rapidez con que ocurre.
    3. elementos inmunológicos que actúan.
    4. a y c son correctas.
  3. ¿Qué críticas le haría a la clasificación de Gell y Combs?

CICLO DE PRACTICA II

Reacción de hipersensibilidad Tipo I ó Anafiláctica

A pesar de ser una reacción inmediata requiere de un período de inducción, desde la introducción del antígeno. La respuesta ante una segunda exposición es más violenta que la primera, y siempre existe un antígeno específico que es procesado por un macrófago, y que finalmente un linfocito B ha hecho contra él un anticuerpo, proceso en el cual ha participado también el linfocito T4.

Ante este tipo de reacción existe predisposición hereditaria y se sabe muy bien por la tendencia en familias a presentar alergias. Esta también se conoce como atopia, pero no se debe al pasaje placentario de IgE. Esta inmunoglobulina es la única presente en esta reacción, IgE que tiene afinidad por el tejido, se fija a los mastocitos, y en la sangre a los basófilos, por lo que se conoce como anticuerpo homocitotrópico.

Ante la llegada del alergeno (que puede ser polen de malezas, de pastos o de árboles; caspa de gato o perro, plumas; hongos; alimentos; dermatofagoides; antibióticos; antisépticos; alimentos como pescado, mariscos, chocolate, etc.; venenos de insectos), se produce la unión con el anticuerpo presente en la membrana celular del mastocito o basófilo, que causa la degranulación celular, liberándose histamina, leucotrienos y otras sustancias (ver tabla I), algunos son responsables de varios signos de esta reacción, como el enrojecimiento y el edema, además causan espasmo del músculo liso y aumenta la permeabilidad capilar.

Tabla I. Mediadores del mastocito y su acción en la R-HS I.
MEDIADOR ACCION
Leucotrieno B4Factor quimiotáctico de eosinófiloFactor quimiotáctico de neutrófiloFactor activador de plaquetasCitoquinas, FNT Infiltración celular
HistaminaFactor activador de plaquetasLeucotrienos C4, D4, E4Proteasas de neutrófilo que activan complementoProstaglandina D2 Vasoactivos (vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular) 
Leucotrienos C4, D4, E4HistaminaProstaglandinasFactor activador de plaquetas Espasmo del músculo liso 

Algunos ejemplos de este tipo de reacción son:

a. anafilaxis: 

(sistémica), puede ocurrir después de la administración de proteínas heterólogas, hormonas, enzimas, penicilina. La severidad de las lesiones dependen del grado de sensibilización, pudiendo bastar con una dósis muy pequeña para que se produzcan las lesiones: picazón, eritema cutáneo, seguido por contracción de los bronquíolos y dificultad respiratoria, después puede haber edema laríngeo, vómitos, calambres abdominales, diarrea y el paciente puede fallecer. En la autopsia se puede encontrar edema pulmonar y hemorragia o marcada distensión pulmonar. Siempre debemos tener en cuenta esta complicación al administrar cualquier sustancia a nuestros pacientes.

b. asma alérgica:

estrechamiento de las vías aéreas por constricción del músculo liso de los bronquios. El paciente está sensibilizado a alergenos específicos y diferentes factores pueden actuar como desencadenantes de la reacción (frio, stress, ejercicio).

c. rinitis alérgica: 

secreción nasal y estornudos frecuentes, también conocida como fiebre del heno.

Otros ejemplos son la urticaria alérgica y la dermatitis atópica.

Para determinar a qué sustancia se es alérgico se puede hacer el test o pruebas cutáneas de atopia, en las cuales se inyectan pequeñas cantidades en la dermis de las posibles sustancias a las que se puede estar sensibilizado. Si hay una reacción, edema, enrojecimiento e hinchazón se va a poder ya observar a los 5-10 minutos, debido a IgE en el mastocito en la cual se fijó el antígeno y se produjo la degranulación.

Referencias Bibliográficas

  1. Hyde, R.M. and Garolim, D.R. : Immunology U. of Oklahoma, Health Sciences Center, 1977. pag. 93-97.
  2. Nisengard, R. : Inmediate hipersensivity and periodontal disease J. Periodontol, 45:344-347, 1974.
  3. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL, Schoen FJ. Robbins Pathologic basis of disease. 5th Ed, 1994:177-190.

Retroalimentación

  1. En el estudio histológico de una rinitis alérgica destaca la presencia de :
    1. eosinófilos
    2. basófilos
    3. polimorfonucleares
    4. macrófagos
    5. todas las anteriores
  2. Las principales manifestaciones clínicas de la anafilaxis son:

CICLO DE PRACTICA III

Reacción de hipersensibilidad, tipo II.

Reacción citotóxica.

En esta reacción los anticuerpos (especialmente IgG o IgM) se unen a antígenos de la superficie celular, causándole la destrucción. El complemento puede o no participar. La célula es posteriormente destruida por diferencias de presión osmótica intra y extracelular de los líquidos, o por mediación del complemento, con fagocitosis de dicha célula. Esto ocurre generalmente en células de la circulación o en contacto con el plasma sanguíneo, como glóbulos rojos, plaquetas, leucocitos y células endoteliales, y así se produce anemia hemolítica, trombocitopenia, agranolucitosis y púrpura vascular, respectivamente. La destrucción de dichas células, por ejemplo, en el caso de glóbulos rojos, ocasiona hemólisis y anemia; por la destrucción de leucocitos, gran susceptibilidad a las infecciones.

Ejemplos clínicos de este tipo de R-HS, pueden ser casos en que anticuerpos reaccionan contra antígenos de la membrana celular, como en la anemia hemolítica Coombs positiva, púrpura trombocitopénica inducida por anticuerpos, y leucopenia; estas manifestaciones pueden presentarse en pacientes que reciben transfusiones incompatibles. También en pacientes con R-HS a drogas como la penicilina; en estos casos la droga actúa como hapteno.

Además existe una reacción mediada por células y dependiente de anticuerpos (ADCC, en inglés, Antibody-Dependent Cell-mediated Cytotoxicity), en la cual hay una citolisis de células recubiertas por anticuerpos (IgG), por células efectoras que pueden ser linfocitos, macrófagos, polimorfonucleares, o NK. Se cree que este mecanismo puede actuar ante infecciones parasitarias, o células tumorales.

Los tests para el diagnóstico de esta reacción, se dirigen a detectar el anticuerpo, que generalmente es IgG o IgM, presente en células o tejidos; o a la detección del anticuerpo en el suero dirigido contra antígenos de la superficie celular, o contra antígenos exógenos. Esto se hace a través de la inmunofluorescencia, directa o indirecta, y/o con reacciones de aglutinación.

Referencias Bibliográficas

  1. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL, Schoen FJ. Robbins Pathologic basis of disease. 5th Ed, 1994:177-190.

Retroalimentación

  1. Nombre condiciones hematológicas es que se presenta una R- HS tipo II.
  2. ¿A qué se debe la hemoglobinemia y hemoglobinuria, en la anemia hemolítica?
  3. Señale dos tests para el diagnóstico de las R-HS, tipo II.

CICLO DE PRACTICA IV

Reacción de hipersensibilidad, tipo III, ó de complejos inmunes.

En este caso el daño en el tejido, se debe a la acción del complemento y de polimorfonucleares. Se produce por la precipitación de complejos antígeno-anticuerpos en las paredes de los vasos, debido a la considerable presencia de antígeno. Este depósito de complejos inmunes lleva a la activación del complemento, y formación de C3b (opsonina),C3a y 5a (anafilotoxinas), C5, y C567 los cuales son factores quimiotácticos para polimorfonucleares que liberan sus enzimas lisosomales causando daño en el tejido. Así ocurre en el depósito de complejos en las membrana basal del glomérulo, presentándose la glomerulonefritis que acompaña generalmente a los pacientes de lupus eritematoso sistémico (LES).

La reacción de Arthus es un tipo especial que se presenta en individuos sensibilizados, alcanzando su máximo a las 5 hrs. en que hay edema, enrojecimiento y hemorragia. Histológicamente infiltrado de polimorfos, edema, hemorragia, necrosis fibrinoide vascular.

En animales se puede producir esta reacción hiperinmunizándolos para inducir gran formación de IgG circulante, y luego se dan pequeñas dosis de antígeno, intradérmico. El antígeno forma complejos con el exceso de IgG, se precipita y se activa así el complemento.

Otra condición típica de esta reacción es la enfermedad del suero, que puede también reproducirse experimentalmente, con la inyección de gran cantidad de antígeno en un animal que no esté inmune, luego de un período se producen anticuerpos que forman complejos antígenos-anticuerpos, pero al haber exceso de antígenos se depositarán los complejos inmunes en las paredes de los vasos, desencadenándose la reacción, especialmente en el riñón.

Ejemplos o condiciones en que juega un papel este tipo de reacción es la enfermedad del suero debida a drogas; probablemente en la artritis reumatoídea, en el LES y varios tipos de glomerulonefritis. En la tabla II se encuentran otros antígenos y las enfermedades asociadas en que participa este mecanismo de hipersensibilidad. Los tests de diagnóstio para estas enfermedades son también la inmunofluorescencia directa e indirecta.

Tabla II. Antígenos asociados con enfermedades de complejos inmunes. 
Antígenos Enfermedad
EXOGENOS 
Infecciosos Bacterianos:Estreptococostreponema pallidum Glomerulonefritis, endocarditisGlomerulonefritis
Virus:Hepatitis BCitomegalovirus Poliarteritis nodosaGlomerulonefritis
Drogas o sust. químicas:Suero extrañoHeroína Enf. del sueroGlomerulonefritis
ENDOGENOS 
Antígenos nuclearesInmunoglobulinasAntígenos tumorales Lupus eritematoso sistémicoArtritis reumatoídeaGlomerulonefritis

Referencias Bibliográficas:

  1. Id. Ciclo de Práctica I. y II.

Retroalimentación

  1. ¿Qué es la reacción de Arthus?
  2. ¿A quá se debe el enrojecimiento en la reacción de Arthus?
  3. ¿En qué enfermedad tiene un rol la R-HS tipo III?
    1. LES
    2. artrítis reumaotídea
    3. enfermedad del suero
    4. todas las anteriores.

CICLO DE PRACTICA V

Reacción de Hipersensibilidad Tipo IV, Tardía o celular.

Existe un período de inducción entre la exposición a un antígeno y el desarrollo de la R-HS tardía. Ante una segunda exposición la reacción se presenta a las 24-28 hrs, o más, por eso es tardía (comparada con las otras tres reacciones en que se manifiestan generalmente antes de 6 hrs.). La otra característica básica son las células (linfocitos) y que los anticuerpos no cumplen ningún rol. Algunas infecciones crónicas microbianas tienen estas características, especialmente las que tienen un desarrollo intracelular como la TBC, fiebre tifoídea, brucelosis, histoplasmosis, blastomicosis. También en las infecciones por hongos y virus, en rechazo de injertos y algunas enfermedades autoimunes, la R-HS tardía o sea la inmunidad celular es la fundamental. El test de la tuberculina es un ejemplo típico de estas reacciones, también conocido como Test de Mantoux; en él se inyecta Purified Protein Derivative, de ahí su nombre PPD, a las 24 hrs. de la inyección intracutánea en un individuo sensibilizado, hay eritema e infiltrado de PMNN, posteriormente infiltrado de linfocitos (principalmente CD4, CD8) y macrófagos que causan la induración alcanzando un máximo a las 48 hrs. El diámetro de la induración es el valor utilizado para determinar la positividad del test. El infiltrado linfocitario, LT-CD4, LT- CD8, más la presencia de macrófagos, generalmente también con células gigantes (Langhans en la TBC), y a veces células epitelioídeas, forman los granulomas y estas inflamaciones se denominan granulomatosas.

Cuando hablamos de individuos sensibilizados es lo mismo decir que tiene linfocitos T sensibilizados o activados. Si estos se encuentran con el antígeno liberan sustancias conocidas como linfoquinas. Muchas veces los macrófagos procesan los antígenos y se los presentan a los linfocitos activados liberándose las linfoquinas. Entre las linfoquinas hay un factor quimiotáctico para magrófagos, el cual atraerá estas células; también el MIF, o factor inmovilizador de macrófagos el cual dejará estas células en el sitio para que realicen su función (fagocitosis). También se ha liberado interluquina 2 (IL-2), que origina más células LT activas o sea tiene una acción autocrina y también paracrina, y el MAF, que es el factor activador de macrófagos, hoy conocido como IFN-lambda.

Ejemplos clínicos, además de tuberculosis donde mejor se conoce esta reacción, son las dermatitis por contacto en que productos químicos atraviesan la epidermis y se unen a proteínas para actuar como antígenos completos (como por ejemplo productos de ropas, cosméticos, calcetines). Cuando se desea demostrar ante que sustancia se produce esta reacción se realiza el test del parche, en que la sustancia sospechosa se aplica a piel con un adhesivo que no se absorbe, dejándose 48 hrs. Si se produce molestias, como ardor, se retirará, si hay induración el test es positivo. Debe examinarse hasta 72 hrs. después de retirado el parche.

Alergia en Odontología

En caso de sospechar alergia a material dental, teóricamente cualquier sustancia de uso en odontología puede ser causa de R-HS, la cual puede manifestarse con lesiones en la mucosa bucal, gingival, dorso de lengua o en otros sitios (otras mucosas o piel), debe solicitarse pruebas de contacto para materiales dentales, la que se realiza en laboratorios de dermatología o inmunología, en las cuales se prueban más de 40 materiales dentales simultáneamente (Hg, F, Co, Ni, Pd, Cr, Co, Eugenol, resinas, etc.). La mayoría de las R-HS a materiales dentales son de tipo IV ó tardías. En nuestra experiencia es raro observar estas R-HS a materiales dentales, pero según algunos especialistas, dermatólogos, no tanto. De todas maneras antes de cambiar las amalgamas u otro material de obturación, por una posible R-HS, debe haberse demostrado que existe una evidencia de laboratorio que así lo indica. Además se ha demostrado alergia a sustancias alimenticias, con manifestaciones en la boca, la canela, a pasta de dientes, y quizás lo más frecuente que observemos como patólogos orales, es la reacción alérgica a drogas con lesiones severas bucales conocida como eritema multiforme y otra menos severa conocida como reacción liquenoide, en la cual puede estar asociada amalgama, alergia a ella o a algún producto de corrosión.

reacciones hipersensibilidad

Fig. 1. Hombre de 40 años, con extensa corona de metal y en cara interna de mejilla derecha se observa área blanquecina, con enrojecimiento en la periferia, y estrías también blancas, que corresponde a lesión llamada reacción liquenoide, y que muchas veces se confunde con liquen plano.

Referencias Bibliográficas

  1. Hyde, E.M. and Garolim, D.R.: Immunology, U. of Oklahoma Health Sciences Center, 1977, pag. 103-106.
  2. Dumorde, D.C. et al : “Lymphokines”: non-antibody mediators of cellular immunity generated by lymphocyte activation. Nature, 224:38-42, 1969.
  3. Cohen, s.; Winkler, S.: Cellular inmunity and the inflammatory response, J. Periodontol 45:348-350, 1974.
  4. Wiltshire WA, Ferreira MR, Ligthelm AJ. Allergies to dental materials. Quintessence Int 1996;27: 513-520.

Retroalimentación

  1. ¿Qué células se observan en un granuloma?
  2. ¿Qué son las linfoquinas?
  3. Las drogas que causan alergia son haptenos que deben unirse a una preteína del huésped para actuar como antígenos activos
    1. verdadero
    2. falso.

Test Final


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Dr. Benjamín Martínez R.