Facultad de Odontología Patología Oral / General / Bioestadística / Cariología Unidades de autoaprendizaje Autor: Dr. Benjamín Martínez R.

Flúor y Sellantes

TEMA FLÚOR Y SELLANTES
TIEMPO APROXIMADO 45 MINUTOS
AUDIENCIA Alumnos CURSO CARIOLOGIA3er año, Odontología, U Mayor
INSTRUCTORES Gabriela Bustos P.Alumna 3er año, Odontología, U Mayor.

I.  RACIONAL.

El conocimiento de las propiedades y de la correcta técnica de aplicación del flúor y sellantes, es de gran ayuda para el odontólogo como método de prevención en la incidencia de caries.

II.OBJETIVOS TERMINALES.

El alumno será capaz de tener conocimiento sobre la aplicación de flúor y sellantes, sus modos de acción sobre la superficie dentaria y la aplicación de estos como métodos preventivos de caries.

III. OBJETIVOS ESPECÌFICOS.

  • El alumno estará capacitado para:
  • Tener conocimientos sobre la acción de flúor sobre la superficie dentaria.
  • Indicar correctamente la aplicación de flúor y/o sellantes.
  • Usar una técnica correcta de aplicación de flúor y sellantes.

CICLO DE PRACTICA I

FLÚOR.

1. Introducción.

El flúor pertenece al grupo de los alógenos, es un elemento que presenta gran actividad química, ya que se puede combinar con cualquier elemento y también con radicales orgánicos

Se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza y en los tejidos biológicos mineralizados como flúorhidroxiapatita.

Desde que las caries dentales fueron reconocidas como un problema de salud publica, la aplicación de flúor  (tópico o sistémico) como medida preventiva se ha incrementado notablemente ya que se sabe que es uno de los elementos que participan en el fortalecimiento del esmalte.

Lo que sabemos hasta ahora es que disminuye la incidencia de caries en la  dentición temporal en aproximadamente un 40-50%, y en la dentadura permanente en un 50-60%, esto según un estudio de Brunelle en 1990.

2. Modo de acción del flúor.

Se considera cinco factores en la etiología de la caries dental: superficie dentaria, microorganismos, dieta, tiempo y saliva; por consiguiente, la modificación de uno o varios de ellos, disminuiría la prevalencia de estas.

El flúor posee la capacidad de modificar al huésped, en ciertas concentraciones a los microorganismos, y por consiguiente ser un modificador de la caries dental. El mecanismo por el cual ejerce su acción cariostática depende de las condiciones en que se suministra (tópico o sistémico); la edad del diente (esmalte en etapa de maduración o esmalte maduro), y la concentración a la cual se suministra.

3. Efecto sobre los microorganismos.

En concentraciones bajas (50 ppm), interfiere en el ciclo de la glicólisis anaeróbica utilizada por los microorganismos en su metabolismo y en el cual a partir de azucares producen ácidos. Por otra parte en concentraciones superiores a 100 ppm puede acumularse en la placa bacteriana como fluoruros de calcio. Al descender el pH de la placa, el fluoruro cálcico se disocia supliendo al flúor en forma iónica que interferirá en la producción de acido o en el proceso de remineralización. Es de destacar que el streptococcus muttans posee la capacidad de adaptar su metabolismo y sobrevivir en una placa con concentraciones de fluoruros como las anteriormente señaladas, por lo tanto los efectos señalados serán de carácter transitorio

Es importante destacar que al aplicar en clínica el flúor en altas concentraciones (12000 a 22.600 ppm) se produce una disminución temporal del número de streptococcus mutans.

4. Efecto en el proceso de desmineralización y remineralización de la superficie dentaria.

El fenómeno de desmineralización- remineralización de las estructuras dentarias, es un ciclo continuo pero variable. Los carbohidratos al metabolizarse en la placa dental, producen ácidos que reaccionan con la superficie dental, la cual cede iones de calcio y fosfato al medio ambiente desmineralizándola. Si continúa la producción de ácidos, al cabo de un tiempo (30 a 45 minutos) el pH sube y los minerales en forma iónica tienden a incorporarse denuevo a la estructura dentaria, remineralizándola. La remineralización ocurre mayormente en la capa superficial del esmalte por q se necesitan restos de cristales para poder formar nuevamente el cristal de hidroxiapatita

En la terapia de flúor, los fluoruros pueden controlar el proceso de caries, pero no la infección oral existente, por lo tanto  el flúor por si solo no sirve de nada si no esta acompañado por todas las otras medidas de prevención.

 

Fig. 1. A) Desmineralización sin fluoruros. B) Capa protectora de fluoruro de calcio. C) Disponibilidad biológica de fluoruros. (Kurth A. Clases teóricas. Curso Cariología 2008, Fac. Odontología, U. Mayor.)

Fig. 1. A) Desmineralización sin fluoruros. B) Capa protectora de fluoruro de calcio. C) Disponibilidad biológica de fluoruros. (Kurth A. Clases teóricas. Curso Cariología 2008, Fac. Odontología, U. Mayor.)

Referencias Bibliográficas.

1.Kurth A. Clases teóricas. Curso Cariología 2008, Fac. Odontología, U. Mayor.

2.Fejerskov  O., Kidd EAM. Dental Caries. Ed. Blackwell. 2003. Ch.13, p.189-222.

3. Seif. T. Cariología: Prevención, diagnostico y tratamiento contemporáneo de la caries dental. Cap. 9 y 11, Págs. 241-255, 279-314.

Retroalimentación

1. ¿Cómo influye el flúor en la incidencia de caries?

2. ¿Cuál es la acción del flúor en la superficie dentaria?

 CICLO DE PRACTICA II

FLUOR SISTÉMICO.

1. Flúor sistémico.

El uso de fluoruros sistémico se refiera a la ingesta de este, particularmente durante el periodo de la formación dentaria. El medio más común de proveerlo es a través de la ingesta de agua, también se encuentra en ciertos alimentos e incluso incorporado en tabletas fluoradas para uso hogareño, pero estas últimas en Chile están desaparecidas, porque tenemos flúor en el agua.

El flúor además de actuar en la etapa pre-eruptiva, también actúa en la etapa post-eruptiva, ya que al ingerirlo por la vía oral, va quedando en la saliva, y va a lograr una importante acción cariostática.

2. Flúor Sistémico en agua natural y potable.

En el norte de nuestro país, el flúor se encuentra en forma natural en las aguas, hacia la zona sur va disminuyendo su concentración  hasta que finalmente en la zona antártica esta  es bastante inferior. De la I° a la IV° región hay flúor en forma natural, (en unas mas que en otras); en las regiones del centro y sur del país, al disminuir la concentración de flúor en forma natural, se ha debido fluorar el agua de forma artificial a excepción de la VIII región  (no tiene flúor  en el agua por decisión de las autoridades regionales)

Ventajas de flúor en el agua:

  • Es una medida de salud pública.
  • Cobertura amplia.
  • No requiere participación  activa de las personas.
  • Es seguro económico y efectivo.
  • Sin riesgo en dosis adecuadas.
  • Amplio nivel de protección.
Cobertura a nivel nacional.
IRegión 54%   - natural II    Región 98%   - natural y artificial
III  Región 38%    - natural y artificial IV  Región 54%    - natural y artificial
V    Región88%   - artificial  R M  87%   - artificial
•    VI Región  13%   - artificial •    VII Región73%   - artificial
•    VIII Región   0%  - •    IX Región   42%  - artificial  
•    X Región    72%  - artificial •    XI Región  78%  - artificial
•    XII Región80%  - artificialTOTAL PAÍS   56,5 %

Tabla 1.  Cobertura de agua natural y artificial fluorada en Chile. (Kurth A. Clases teóricas. Curso Cariología 2008, Fac. Odontología, U. Mayor.)

3. Fármacos fluorados.

Existen gotas y tabletas que prácticamente ya no se encuentran, debido a que tenemos agua fluorada.

Vitaflur en gotas: se daba no hace muchos años.

Suplemento de flúor: hay muchos países en los que se esta dando, hay distintas concentraciones, vienen en tabletas fluoradas, pero en los niños de 0-2 años prácticamente no se recomienda.

Tabla 2.

Tabla 2. Tabla que muestra la cantidad de suplemento diario de fluoruros según la edad del paciente y la cantidad de flúor en el agua. Es importante que cuando hay sobre 7 ppm en el agua no se da suplementos de flúor. (Seif. T. Cariología: Prevención, diagnostico y tratamiento contemporáneo de la caries dental. Cap. 9, Págs. 245.)

4. Alimentos con flúor.

La concentración de flúor en los alimentos en forma natural, se encuentra en una baja concentración, sin embargo, La factibilidad de administrar los fluoruros con los alimentos, ha llevado a la incorporación de manera artificial de estos a ciertos alimentos como leche, sal, cereales etc.

Alimentos con flúor en forma natural:

  • Pescado.
  • Carne de ave.
  • Espinaca.
  • Centeno, trigo, arroz.
  • Té. Es el de mayor consumo en niños, sobretodo en el NSE mas bajo.

Alimentos con aditivos de flúor:

Sal de comer: esto no se hace en chile, pero se ha probado en ciertos países como Colombia en donde ha tenido resultados comparables a los obtenidos en chile con la fluoración del agua.

La concentración óptima en la sal es de 200mg de flúor por kg de sal

Algunos productos lácteos.

5.  Acción del flúor a nivel sistémico.

La principal acción cariostática es la remineralización de la caries incipiente a través de la saliva. También produce una reducción en la solubilidad del esmalte, mejora la anatomía oclusal en el esmalte pre eruptivo (cuando se esta formando) Y reduce las caries aproximadamente en un 40-50%.

Lo más importante es la remineralización de la caries incipiente, porque antes, si había sospecha de caries, se obturaba la lesión y se sacaba mucho tejido sano, pero ahora con un tratamiento con flúor estas lesiones iniciales se pueden revertir y remineralizar, obteniéndose excelentes resultados

6. Vías metabólicas.

El flúor es una sal soluble. La absorción es de un 100% en la mucosa gástrica del intestino delgado, pasa al plasma y el almacenaje es de un 50% especialmente a nivel de huesos y dientes; y la eliminación o excreción es de un 50%, la mayoría a nivel de riñon, pero también a nivel de heces, sudor y saliva.

Tabla 3.

Tabla 3. Vías metabólicas de los fluoruros. (Gomez S. Fluoroterapia en odontología para el niño y el adulto. Cap. 2, Pág. 34)

Referencias Bibliográficas.

1. Kurth A. Clases teóricas. Curso Cariología 2008, Fac. Odontología, U. Mayor.

2. Gomez S. Fluoroterapia en odontología para el niño y el adulto. Tercera edición. 2001.

3. Seif. T. Cariología: Prevención, diagnostico y tratamiento contemporáneo de la caries dental. Cap. 9, Págs. 241-255.

Retroalimentación

1.  ¿Qué región de Chile no tiene agua fluorada natural ni artificial?

2.  ¿Cuáles son las ventajas de tener agua fluorada?

3.  ¿Cuáles son las acciones del flúor a nivel sistémico?

CICLO PRACTICO III

FLUOR TÓPICO

La acción tópica es importante porque aquí actuamos nosotros como odontólogos, a diferencia de la acción sistémica, que es una medida de salud pública sobre la cual no tenemos mucho control.

Lo más importante es que produce la remineralización de la caries incipiente, evitando así,  que los pacientes tengan obturaciones. También actúa sobre la placa bacteriana, disminuyendo el porcentaje de streptococcus mutans y a su vez disminuye la capacidad acidógenas de la placa.

Es destacable que reduce las caries en un 15-30% aproximadamente.

Existen geles, barnices, dentífricos, soluciones y enjuagatorios.

Aparte de los dentífricos, los geles son los de mayor uso, pero no se puede dar en niños muy chicos, en general cada uno de estos tópicos tiene alguna indicación especifica.

1. Geles.

Los geles generalmente son tixotrópicos, es decir, que cuando se coloca la cubeta con flúor, que es un gel, y al comprimirse,  se licua, entonces es capaz de penetrar por los espacios interdentarios.

Dentro de los geles tenemos:

  • Gel acidulado que tiene muchísimo flúor (12300 ppm) debemos tener la precaución de que si aplicamos este gel a un niño, no se lo trague, porque la concentración de flúor es muy alta, si tomamos como referencia el agua fluorada que tiene una concentración de 1 ppm.
  • Gel neutro que tiene 9000 ppm, que también es mucho.

Estos geles son para uso clínico, no para uso en la casa, porque los niños pueden tragar el gel, pudiendo llegar a provocar una intoxicación por flúor.

Se usa en caries incipiente, debe usarse con una medida de prevención especifica, se aplica con una cubeta que es de un material especial, y se carga con 2ml aproximadamente de gel por lado, es poco pero como es tixotrópico, va a llegar a todas las piezas dentarias.

Contraindicaciones:

  • Niños menores de 6 años, porque se lo tragan, ya que no controlan el reflejo de la deglución, deben escupirlo todo, incluso se pueden masajear las glándulas salivales, para que se le llene la boca de saliva y lo vuelva a botar.
  • Pacientes con discapacidad motora o mental. Por lo mismo que en el caso anterior.
  • Pacientes con aparatos fijos de ortodoncia, esto porque queda muy pegado a nivel de los brackets y como es una concentración muy alta puede producir una fluorosis.
  • Pacientes con resinas compuestas, sobretodo el gel acidulado, porque se ablanda.

2. Barniz de flúor.

Son bastante ideales, de aplicación muy puntual. Da muy buena protección en procesos de remineralización controlados, es decir dificulta la desmineralización y promueve la remineralización. También da buena protección porque promueve la incorporación de fluoruros en las capas adamantinas más profundas. Y nuevamente ayuda en la remineralización  de lesiones cariosas incipientes.

Dentro de los barnices tenemos:

  • Fluoruro de silano al 0,1%, es de alto costo y volátil, se aplica con un pincel o esponja y es de fácil aplicación incluso en las caras proximales.
  • Flúor protector, es barniz de poliuretano con base de difluoro silano al 0,9%, lo que equivale a un 0,1% de fluoruro o 1000 ppm. Es muy bueno para el tratamiento de caries incipiente, se usa bastante, y también es costoso. Se ocupa un frasquito por paciente, ya que se hacen muchas aplicaciones durante el tratamiento y además como viene con un pincel, al pasarlo por la boca del paciente ya queda contaminado.

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Fig.1.Flúor protector. (http://www.ada.org.au/ods/vde/_product_single.asp?ID=9161 y   http://www.first5oralhealth.org/rural_smiles/chapter4.htm)

Características de los barnices:

  • Es una solución homogénea, lo que nos da una concentración de fluoruro consistente y controlado.
  • Da una excelente humectación de la superficie dental porque la envuelve completa y además queda el barniz pegado a la superficie.
  • Su aplicación puntual es posible sobre superficies particularmente susceptibles, por ejemplo, en ortodoncia, como es barniz se puede aplicar a nivel de cuello de la pieza dentaria y no va a escurrir a donde están los brackets.
  • Tienen extraordinaria adhesión.
  • Es un tratamiento preventivo, son 2 o más aplicaciones al año, según el riesgo del paciente.
  • Es indoloro
  • Mal sabor (es ácido).

Hay estudios sobre el flúor protector, donde se ve que si se aplica cada 6 semanas durante 6 meses, se produce una remineralización de la lesión de caries inicial, está muy bien indicado para lesiones en el cuello del diente.

El Duraphat, que es fluoruro de sodio al 5% (22600 ppm), es de Colgate y tiene bastante uso ya que es de menor costo, además se puede usar en niños pequeños, porque se aplica en zonas muy puntuales y se seca rápidamente por lo que no hay riesgo de que el niño lo trague. Se una en niños que por ejemplo presentan hipoplasia del esmalte. Al aplicarlo quedan los dientes amarillos.

Fig. 2. Duraphat. (http://www.colgateprofessional.co.uk/products/Colgate-Duraphat-Varnish-50mgml-Dental-Suspension/details)

Fig. 2. Duraphat. (http://www.colgateprofessional.co.uk/products/Colgate-Duraphat-Varnish-50mgml-Dental-Suspension/details)

 

Indicaciones de barnices:

  • Caries insipiente
  • Como medida de prevención, en pacientes con riesgo criogénico.
  • Caries de la primera infancia (caries de biberón), estas son caries muy extensas, dolorosas y ocurre en pacientes de 1 año y medio generalmente, por lo que no es fácil tratarlo por medios normales.
  • Pacientes con aparatos de ortodoncia fijos.
  • Pacientes con hiposalivación.

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Fig. 3. Imagen de caries de biberón (Kurth A. Clases teóricas. Curso Cariología 2008, Fac. Odontología, U. Mayor.)

Técnicas de aplicación:

  • Limpiar y secar los dientes. Esto es necesario para que el barniz se pegue a la superficie dentaria.
  • Se aplica el barniz con un pincel por cuadrante.
  •  se hace un lavado o enjuague ligero con agua para quitar el aceite que da mal sabor.

Indicaciones post-aplicación: son muy importantes.

  • No ingerir alimentos duros o líquidos caliente por 3 a 4 horas. Esto porque el barniz se puede salir o derretir.
  • No cepillar los dientes en 24 horas. Es difícil de explicarla, pero si se cepilla se va a salir el barniz.
  • Cambiar el cepillo de dientes.

4. Pastas fluoradas.

Pastas de dientes para niños:

Vienen un tubos de 45 a 90 gramos, entonces la cantidad de flúor que hay que darle a un niño menor de 5 años, tiene que ser una pasta que no tenga mas de 500 ppm, así nos aseguramos que aun que el niño trague gran cantidad de pasta, no se va a intoxicar. Hay estudios que indican que se le puede dar pasta de 1000 ppm, pero tiene que ser del tamaño de una lenteja, y un adulto debe cepillar al niño, pero esto es muy difícil de cumplir.

Las pastas pueden tener fluoruro de sodio (500 ppm) o monofluorfosfato de sodio (400 ppm).

Precauciones: los niños de 0 a 3 años no deben usar pasta dental. En niños de 3 a 5 años, se recomienda pasta de 500 ppm y deber ser siempre controlado por un adulto. Ya los mayores de 6 años pueden usar pasta dental de adultos, siempre y cuando no excedan las 1500 ppm.

5. Enjuagatorios de flúor:

Hay distintos tipos en el mercado, siempre están apareciendo nuevos, con nuevas características, etc. Lo importante es saber la cantidad de flúor que tiene y cuan recomendable es para el paciente.

Tipos:

Fluoruro de sodio al 0,05%: este es recomendable para los niños, no va a ser tóxico. Para los niños es mejor dar una dosis baja con mayor frecuencia de uso, que una dosis alta mas espaciada. Entonces este enjuagatorio es de uso diario y contiene 230 ppm.

Fluoruro de sodio al 0,2 %, de uso semanal sirve para los más grandes, porque tiene 910 ppm.

Contraindicaciones:

Niños menores de 6 años y pacientes que no controles el reflejo de la deglución.

Referencias Bibliográficas.

  1. Kurth A. Clases teóricas. Curso Cariología 2008, Fac. Odontología, U. Mayor.
  2. Gomez S. Fluoroterapia en odontología para el niño y el adulto. Tercera edición. 2001.
  3. Katz S. McDonald J. Stookey  G. Odontología preventiva en acción. Cap. 11 y 12, Págs. 195-246.

Retroalimentación

  1. Nombre los tipos de flúor tópico:
  1. ¿Qué cuidados hay q tener con los niños y por qué?
  1. Explique cual es la principal acción de los flúor tópicos.

CICLO DE PRACTICA IV

TOXICIDAD DEL FLÚOR

Puede existir la toxicidad crónica, que es la fluorosis dentaría, que se esta viendo bastante, sobre todo en Valparaíso, donde tienen el agua fluorada desde hace mucho tiempo. También está la toxicidad aguda que puede ser leve o grave, sobre esta última existen muy pocos antecedentes.

1. Toxicidad crónica.

Se puede clasifican en leve, moderada, severa y grave. La primera de estas se ve con bastante frecuencia, se presenta como líneas blanquecinas, cuando es moderada toma un color más café. Esta es la clasificación de DEAN.

La fluorosis se da mucho mas en los dientes permanentes que en los temporales, esto se debe a que los temporales se forman y calcifican durante el embarazo y los temporales después, pero todo depende del momento de exposición al flúor.

Fig.1. Imagen de fluorosis. (http://www.saveourwateriom.com/maintext/maintext.htm)

Fig.1. Imagen de fluorosis. (http://www.saveourwateriom.com/maintext/maintext.htm)

Hay estudios epidemiológicos que indican que la edad más sensible para inducir la fluorosis en incisivos superiores permanentes, es entre los 22 a 26 meses de vida del niño, con un rango de 18 a 30 meses, porque a esa edad es cuando se están formando los permanentes.

Otro estudio hecho el año 1085 por Tinanoff y repetido el año 1991 por Croll, el cual dice que los niños que no controlan el reflejo de la deglución, tragan 0,3 miligramos de pasta en cada cepillada, por esto mismo es que se les trata de dar una dosis baja en cuanto a concentración de flúor y cantidad de pasta. Finalmente por esta ingesta repetida y en pequeñas cantidades, puede aumentar los casos de fluorosis.

2. Toxicidad aguda.

Esta puede ser leve o grave.

La dosis máxima tolerable de flúor puede ser de 8 a 16 miligramos por kilogramo de peso y la dosis letal es de 32 a 64 miligramos por kilo de peso.

En un niño menor de 6 años la dosis toxica probable es de 0,5 miligramos por kilogramo de peso.

Por ejemplo de dosis toxica probable (DTP) para un niño de 5 años que pesa 20 kg:

La cantidad de enjuagatorio diario seria 430 ml, los frascos no traen más de medio litro.

Enjuagatorio semanal, serian 110 ml, entonces por eso se recomienda el enjuagatorio diario y no el semanal.

Pasta dental de 1000 ppm,  la dosis toxica probable serian 100 gr, el tubo que mas trae, tiene90gr.

Gel acidulado al 1.23%, la dosis toxica probable serian 8ml.

Síntomas de intoxicación a dosis baja: el paciente va a sentir nauseas, hipersalivación, vómito, dolor abdominal, hasta aquí serian los más frecuentes, pero podría presentar diarrea. Estos síntomas se presentaron en niños que se les hacia tratamientos de fluoración por programa en su colegio, donde las personas responsables de realizar estas fluoraciones eran funcionarios y apoderados del colegio y los niños tragaron flúor, etc.

Síntomas de intoxicación a dosis altas: el paciente podría a presentar convulsiones, arritmia cardiaca, estado comatoso, parálisis respiratoria y muerte. Sobre esto no hay estudios en humanos, pero si muchos en ratas.

Lo que hay que hacer en estos casos es provocar el vómito, dar leche o un antiácido, y en caso de que sea más grave, llevar a la persona al hospital.

Referencias Bibliográficas.

  1. Kurth A. Clases teóricas. Curso Cariología 2008, Fac. Odontología, U. Mayor.
  2. Gomez S. Fluoroterapia en odontología para el niño y el adulto. Tercera edición. 2001.
  3. Katz S. McDonald J. Stookey  G. Odontología preventiva en acción. Cap. 11 y 12, Págs. 195-246.
  4. Seif. T. Cariología: Prevención, diagnostico y tratamiento contemporáneo de la caries dental. Cap. 9 y 11, Págs. 241-255, 279-314.

Retroalimentación

  1. ¿Cuál es la dosis máxima tolerable y letal de flúor?
  2. ¿Cuál es la clasificación de DEAN para los tipos de toxicidad crónica?

CICLO DE PRACTICA V

SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS.

Están aceptados por la ADA desde 1976. Son resinas fluidas de baja viscosidad, que se aplican sobre fosas y fisuras del esmalte dentario sano, para protegerlo de la invasión bacteriana y por lo tanto de las caries. Lo mas difícil es saber cuando el esmalte dentario esta sano, porque en los niños tenemos dientes recién erupcionados, sin obturaciones, por lo que es dificultoso el examen.

El diagnostico nacional de salud bucal en niños de 6 años hecho por el MINSAL el año 2007, mostró que el porcentaje de niños de 6 años sin historial de caries era de 29,64% de los niños, que es un porcentaje bastante importante.

En este mismo diagnostico hecho por el MINSAL mostraba que el daño por caries en dentición temporal presentaba un ceod de 3,71, donde las piezas cariadas eran 1.95, las obturadas 1.52, y las extracciones por caries 0,24. Y que el daño por caries en dentición definitiva se presenta un COPD de 0,16, esto es en niños de 6 años. Si comparamos esto con el estado de salud a los 12 años vemos que el COPD es de 1,9, por lo que podemos inferir que entre los 6 y los 12 años existe un incremento de caries, esto nos demuestra que las medidas de fluoraciones y sellantes son muy necesarias  e importantes en la prevención de caries.

1. Objetivo de los sellantes.

El objetivo de los sellantes es:

Contribuir efectivamente en disminuir la incidencia de caries oclusal, esto es lo principal, es en oclusal porque se

Aíslan  mecánicamente los surcos y fisuras del medio bucal elimina los nichos ecológicos para los microorganismos

Rellenar zonas retentivas del esmalte sano.

El MINSAL lo recomienda y dice que es una experiencia odontológica agradable, aun que no sea tan así en el caso del los niños, ya que hay que mantenerlos mucho tiempo con la boca abierta y además no deben salivar, por que la superficie dentaria debe estar seca. Y eso es muy difícil.

2. Acción de los sellantes.

Los sellantes actúan  en la prevención de caries, porque impregnan por completo la superficie, los deja como vitrificados, los protege. También forman una unión fuerte y estable con la superficie adamantina, por retención mecánica del sellante, por la preparación que se hace del esmalte. Debido a esto van actuar por presencia física, restaurando la falla del esmalte, obturando herméticamente la fosa o fisura. Además los estímulos mecánicos térmicos o químicos, no causan fisuras ni porosidades en el material sellador.

Una investigación de Simonsen en el año 1991, donde comparo superficies sanas versus superficies cariosas o restauradas en primeros premolares, que habían sido sellados versus los sin sellar, luego de un periodo de 15 años.

Grafico 1.

Grafico 1. Grafico de superficies selladas v/s sin sellar, respecto a la presencia de superficies sanas y cariosas o restauradas. Se ve claramente una diferencia entre dientes sin sellar y dientes sellados. (Kurth A. Clases teóricas. Curso Cariología 2008, Fac. Odontología, U. Mayor.)

El sellante ideal debe ser resinas fluidas, de baja viscosidad, lo ideal seria que liberaran flúor, pero no todos los sellantes lo hacen, deben tener baja tensión superficial, estabilidad dimensional, resistentes a la abrasión, aunque igual se desgastan un poquito pero mínimo, no solubles en el medio bucal, bio-compatibles, tienen acción cariostática y son de fácil manipulación.

Hay muchos tipos de sellantes, de auto o fotocurado, distintos colores, con indicadores de polimerización (cambian de color cuando polimerizan), distintas formas de presentación.

3. Indicaciones para sellantes.

  • Dientes anteriores con fosa profunda en palatino
  • Molares temporales sanos, generalmente los 2° molares temporales.
  • Molares y premolares definitivos, con surcos y fisuras profundas y sanas.
Fig. 1. En las formas C y D el cepillo de dientes no va pasar, esto se produce por una falla en la coalescencia del esmalte, en estos casos se aplica sellante que puede pasar por capilaridad y sellar a este nivel impidiendo que se forme flaca bacteriana y si existe alguna bacteria y se sella, no van a llegar nutrientes y se va a morir. (Kurth A. Clases teóricas. Curso Cariología 2008, Fac. Odontología, U. Mayor.)

Fig. 1. En las formas C y D el cepillo de dientes no va pasar, esto se produce por una falla en la coalescencia del esmalte, en estos casos se aplica sellante que puede pasar por capilaridad y sellar a este nivel impidiendo que se forme flaca bacteriana y si existe alguna bacteria y se sella, no van a llegar nutrientes y se va a morir. (Kurth A. Clases teóricas. Curso Cariología 2008, Fac. Odontología, U. Mayor.)

En las formas C y D el cepillo de dientes no va pasar, esto se produce por una falla en la coalescencia del esmalte, en estos casos se aplica sellante que puede pasar por capilaridad y sellar a este nivel impidiendo que se forme flaca bacteriana y si existe alguna bacteria y se sella, no van a llegar nutrientes y se va a morir.

4. Diagnostico de fosas y fisuras.

Para hacer el diagnostico de la fisura, el diente debe estar limpio y seco, para esto limpiamos con un cepillo profiláctico con flor de pómez o solo con agua. Debemos confirmar el estado del esmalte, si esta duro y coalescente significa que está sano, si esta duro y no coalescente se recomienda usar sellante, o si esta reblandecido significa que hay caries. Esto no se verifica con la sonda porque vamos a dañar el esmalte y podemos nosotros mismos crear un surco profundo. También debemos revisar la calidad del surco que puede estar sano, defectuoso o presentar caries fisural. La coloración es importante, cuando el esmalte esta mas oscuro, hay menos riesgo de caries, esto porque ya ha habido proceso de remineralización, si se ve café claro con un borde blanquecino muy tenue significa presencia de caries, otra opción es que estén teñidos, ya que los niños comen muchos alimentos que contienen anilina. Hay que ver también si la superficie es lisa, porosa o cavitada, además de ver la profundidad y retención del surco.

No se usa sellantes cuando las fosas y fisuras son amplias y tienen una adecuada coalescencia que permite una buena limpieza, si se coloca sellante este no se va a retener, tampoco colocarlo sobre caries fisurales.

Si tenemos dudas en el diagnostico debemos evaluar los factores de riesgo individuales, es decir, la historia de caries, la dieta y la higiene del paciente, ver si se puede agregar otros medios de prevención, como el flúor y clorhexidina, y realizar controles clínicos y radiográficos mas frecuentes, cuando ya vemos todo esto, tomamos la decisión de obturar o sellar.

5. Técnica.

La técnica es muy sensible, por lo que deben seguirse las indicaciones del fabricante, pero en general son:

  1. Limpieza con flor de pómez o agua oxigenada.
  2. Lavado y secado.
  3. Aislación relativa.
  4. Grabado ácido por 20 a 30 segundos (acido ortofosfórico al 37%),
  5. Lavado.
  6. Cambio de la aislación relativa.
  7. Secado (no debe haber contaminación con saliva, si no iniciar todo de nuevo).
  8. Aplicación del sellante,
  9. Polimerización por 20 a 40 segundos.
  10. Evaluación del sellante.
  11. Control de la oclusión.
  12. Control de la oclusión.

 

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Fig. 2. A) fisura oclusal en primer molar en que se indica sellante. B) gravado ácido. C) gravado del esmalte depuse de lavado y secado. D) aplicación del sellante. E) fotopolimerización del sellante. F) prueba de retención del sellante. G) chequeo de la oclusión con papel de articular. (Fejerskov  O., Kidd EAM. Dental Caries. Ed. Blackwell. 2003. P. 303-304.

Un estudio de Simonsen en 1997, evaluó el éxito de los sellantes, se observo que la retención completa de los sellantes después de un año era de un 92% y luego de 15 años 28%. Otro parámetro que se uso fue ver la protección a los 15 años, donde se vio que el 69% de las piezas dentarias estaban libres de caries, el 31% presentaba restauraciones y el 83% del grupo control tenia restauraciones. Con esto se demuestra que vale la pena aplicar el sellante.

Como efectos de un sellado de fisuras exitoso tenemos que se va a prevenir la colonización de bacterias, va a aislar los suministros de hidratos de carbono y va a facilitar la higiene oral.

Fracasos en la aplicación de sellantes los vamos a tener cuando hay perdida total o parcial del sellante en los primeros 6 meses, que significa que no se aplico bien la técnica, cuando quedan surcos sin sellar, por donde puede penetrar una caries, cuando hay burbujas, que van a provocar porosidades por las que pueden penetrar bacterias y formar una caries oculta, cuando se desgasta el sellante, que puede ser en personas que bruxan y cuando hay presencia de caries, si hay caries proximal, no podemos colocar un sellante oclusal, hay que obturar primero la caries que esta por proximal.

6. Los factores que inciden en el fracaso de los sellantes.

Principalmente la contaminación con saliva, si hay fallas en la aislación, si se hace profilaxis con pastas con flúor o aceites, si el grabado ácido es incorrecto, cuando los materiales están en mal estado, siempre debemos mirar las fechas de vencimiento antes de usar los productos, y también cuando hay polimerización inadecuada.

Si se sella inadvertidamente una caries activa pequeña, el sellante puede detener su avance, siempre y cuando no tenga contacto con el medio bucal y la caries no este en dentina.

Finalmente podemos concluir que la aplicación de sellante es un tratamiento seguro para prevenir caries, el cual debe ser controlado periódicamente cada 6 meses. Debemos tener claro que si el sellante es mal aplicado y que si tenemos una retención del 100% vamos a tener una prevención del 100%.

Referencias Bibliográficas.

  1. Kurth A. Clases teóricas. Curso Cariología 2008, Fac. Odontología, U. Mayor.
  2. Fejerskov  O., Kidd EAM. Dental Caries. Ed. Blackwell. 2003. Ch.13, p.189-222.
  3. Newbrun E. Cariology. Ch. 10. p. 315-330
  4. Katz S. McDonald J. Stookey  G. Odontología preventiva en acción. Cap. 16, Págs. 316-327.

Retroalimentación.

  1. ¿Cuáles son las indicaciónes de sellante?
  2. ¿Por qué debe aislar la superficie dentaria de la humedad?
  3. ¿Cómo favorece en la prevencion de caries la aplicacion de sellantes?