Facultad de Odontología Patología Oral / General / Bioestadística / Cariología Unidades de autoaprendizaje Autor: Dr. Benjamín Martínez R.

Enfermedades Autoinmunes

TEMA ENFERMEDADES AUTOIMUNES
TIEMPO 45 MINUTOS
CURSO ALUMNOS Curso de Patología General, 2o.Año, Facultad de Odontología, U Mayor
INSTRUCTOR DR. BENJAMIN MARTINEZ R.

I. RACIONAL:

La sequedad de la boca muchas veces es debida a una enfermedad autoinmune, síndrome de Sjögren, y el dentista debe saber explicar a sus pacientes el origen de este problema. Sin saliva es difícil comer, utilizar prótesis y son más frecuentes las caries.

II. OBJETIVOS TERMINALES:

El alumno :

  • Podrá reconocer las principales características clínicas de las enfermedades autoinmunes más frecuentes.
  • Estará capacitado para comprender el mecanismo etiopatogénico de algunas enfermedades autoinmunes.

III. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Cognoscitivos:

  • El alumno estará capacitado para clasificar y enumerar las principales enfermedades autoinmunes.
  • Podrá identificar algunas características clínicas de las siguientes lesiones: Tiroiditis de Hashimoto, Artritis Reumatoídea, Anemia Hemolítica, Anemia Perniciosa, Síndrome de Sjögren, Lupus Eritematoso sistémico, y solicitar algunos exámenes complementarios.

CICLO DE PRACTICA I:

GENERALIDADES

El conocimiento de la enfermedad autoinmune se inició con las primeras vacunas contra la rabia, o sea hace cerca de 100 años, vacuna que consistía de cuerda espinal de conejo resecada la cual causó una encefalomielitis en algunas personas. Si se inyecta tejido nervioso en animales de experimentación, se produce encefalomielitis alérgica experimental (EAE). Existen abundantes evidencias en animales de experimentación, como también en el hombre, que pueden producir en condiciones especiales anticuerpos que reaccionan contra sus propios tejidos (contra células, organelos o proteínas), produciéndose la ruptura de la tolerancia inmunológica (o sea de la autotolerancia, lo que significa que normalmente no hacemos anticuerpos contra lo propio).

Para explicar el mecanismo de cómo ocurre la ruptura de la tolerancia inmune, existen las siguientes teorías:

  1. Liberación de antígenos secuestrados,
  2. Alteración de antígenos propios en tal medida que los propios se reconocen como extraños,
  3. Antígenos de reacción cruzada (Streptococos y músculo cardíaco comprometen un antígeno común, produciéndose la fiebre reumática),
  4. Déficit de células-T supresoras, que normalmente inhiben células-B para que no reaccionen contra lo propio.

Referencias Bibliográficas

  1. Rojas, W.: Inmunología. 3ra. ed., Editorial Colina; Medellín, Colombia; 1976, pág. 185-187.

Retroalimentación

  1. ¿Qué es autotolerancia?
  2. ¿Qué son enfermedades auto-inmunes?
  3. Nombre un mecanismo posible de enfermedad autoimune en que el rol especial esté en las células T.

CICLO DE PRACTICA II:

Clasificación de enfermedades autoinmunes

Las enfermedades autoinmunes (EA) pueden clasificarse en dos grandes grupos: órgano específico y no órgano específico, existiendo una especie de abanico entre ambos grupo.

I.- Organo o Sistema Específico:
a.- Endocrino Ej.: - Tiroiditis de Hashimoto.- Diabetes mellitus
b.- Sangre - Anemia hemolítica- Anemia perniciosa
c.- Sistema nervioso - Encefalitis- Esclerosis múltiple
d.- Hígado - Cirrosis biliar primaria- Hepatitis crónica activa
e.- Piel - Pénfigo- Penfigoide
II.- Organo no específico:
- Artritis reumatoídea
- Espondilitis anquilosante
- Lupus eritematoso sistémico
- Esclerodermia
- Miastenia gravis
- Síndrome de Sjögren

En cuanto a algunas características clínicas generales para todas estas lesiones, es la predisposición genética. Esto está apoyado en investigaciones que relacionaron marcadores de la superficie celular, especialmente oas HLA, con enfermedades autoinmunes (por ej.: el HLA-B27 y espondilitis anquilosante, el sublocus Dw2 y esclerosis múltiple; Dw3 y anemia perniciosa). Otros rasgos clínicos importantes, en general, son su alta frecuencia en mujeres y alrededor de los 30 – 50 años. Los pacientes que presentan enfermedades de un grupo, tienden a presentar del mismo grupo, o sea si un enfermo tiene tiroiditis de Hashimoto es probable que pueda presentar anemia perniciosa. Igualmente los que presentan S. de Sjögren suelen tener artritis reumatoídea.

Referencias Bibliográficas:

  1. Rose, N. R. : Autoimmunity Revisited. Nature 275: 88-90, 1978.

Retroalimentación:

  1. Enumere dos EA que afecten la sangre:
    1. ……………………………………
    2. ……………………………………
  2. ¿Nombre qué EA afectan la boca?
  3. Dé 3 características clínicas generales de las EA.

CICLO DE PRACTICA III:

Enfermedades Organo específicas

Tiroiditis de Hashimoto

Las manifestaciones clínicas dependen de la evolución e intensidad con que se presente, es una enfermedad más común en mujeres que hacen cuadros de insuficiencia tiroídea. Histológicamente se observa infiltrado de linfocitos, con centros germinativos en glándula tiroides. Con test de hemoaglutinación pasiva se hace el diagnóstico midiendo el anticuerpo específico. Se observa anticuerpos contra elementos celulares de la tiroídes y contra la tiroglobulina. 60-70% de los pacientes tienen anticuerpos microsomales.

Anemia Hemolítica:

La anemía hemolítica puede tener diversas causas: hereditaria, autoinmune, por agentes físicos, químicos o infecciosos, por desórdenes metabólicos. En la variedad de origen autoinmune se produce por la adherencia de anticuerpos a la membrana celular de eritrocitos, los cuales son destruídos por la reacción del complemento o acción de macrófagos. Es un clásico ejemplo de la reacción de hipersensiblidad tipo II (según la clasificación de Gell y Coombs). Hay dos clases de anticuerpos en esta enfermedad:

  1. calientes, reaccionan a 37ºC, principalmente IgG, pobres para fijar complemento.
  2. fríos, operan bien a 4ºC, principalmente IgM, buenos fijadores de complemento.

Estos anticuerpos también difieren entre sí en la especificidad por el antígeno del glóbulo rojo. Para hacer el diagnóstico de la anemia hemolítica es importante tener en cuenta: 1) sitio de destrucción de los glógulos rojos (intra o extravascular), 2) sitio del defecto etiológico (intracelular del glóbulo rojo, o extracelular), y 3) naturaleza del defecto (adquirido o hereditario).

Anemia perniciosa:

Causada por déficit de Vitamina B12, que se origina por falta de factor intrínseco. Los pacientes se quejan de debilidad, anorexia, adelgazamiento y vértigos. En la boca puede haber parestesia lingual (alteración de la sensibilidad), glosodinia, transtorno del gusto, intolerancia por prótesis dentaria. Generalmente desaparecen las papilas filiformes y fungiformes, pudiendo llegar a observarse lengua de dorso totalmente atrófico, lisa muy rubicunda.

En estos pacientes se ha observado que hacen anticuerpos contra las células parietales de la mucosa gástrica y estas células son las que secretan el factor intrínseco, contra el cual también se elabora un anticuerpo; además, existe un mecanismo de inmunidad celular contra el factor intrínseco. La falta de factor intrínseco causa pobre absorsión de vitamina B12 y maduración defectuosa de los glóbulos rojos.

Referencias Bibliográficas:

  1. Id. Ciclo práctica I, pág. 210, 211, 218.

Retroalimentación:

  1. Nombre 3 mecánismos inmunitarios presentes en la anemia perniciosa.
  2. ¿Qué clase de reacción de hipersensibilidad se presenta en la anemia hemolítica? Qué anticuerpos se detectan?.   

CICLO DE PRACTICA IV:

Enfermedades No Organo Específicas

Lupus Eritematoso Sistémico (LES).

Las características clínicas más frecuentes son: mujeres entre 10-40 años, con eritema facial (con la imagen típica de la mariposa lúpica, por la distribución de la lesión en la piel de las regiones malares y dorso de la nariz), fotosensibilidad lesiones cardio-pulmonares (pleuritis, pericarditis), alteracions hematológicas. Existe una variedad de LE, el lupus discoídeo en que se compromete exclusivamente la piel y en cualquiera de las dos variedades pueden observarse manchas blancas con área rojizas en la mucosa bucal.

Una marca típica del LES es la célula LE, la cual es PMN el que ha fagocitado material nuclear. Los pacientes con LES tienen anticuerpos contra núcleo-proteínas, nucléolo, histona, DNA, mitocondrias, plaquetas, glóbulos rojos, IgG, leucocitos, factores de la coagulación. En estos pacientes al haber gran cantidad de complejos inmunes circulantes estos se depositan en el glomérulo renal (membrana basal), se atraen PMN y se liberan enzimas lisosomales, produciéndose glomerulonefritis. Los complejos también pueden depositarse en otros sitios (vénulas post- capilares, sinovial, pericardio, pleura, piel) lo que explica las diferentes manifestaciones de la enfermedad.

El diagnóstico de LES, debe hacerse encontrando cuatro de las siguientes 11 características en cualquier período de tiempo (criterio de la American College of Rheumatology, 1982):

  1. Rash malar (enrojecimiento en piel de la cara: dorso de nariz y región malar, aspecto lúpico)
  2. Lesiones discoides (áreas blanquecinas en piel con forma de disco)
  3. Fotosensibilidad
  4. Presencia de úlceras orales (eso dice el criterio de la ACR, pero si bien las lesiones en mi experiencia son tipo aftas, muchas veces se encuentran lesiones parecidas a liquen plano, zonas rojizas con periferia blanca y no están ulceradas)
  5. Artritis no erosiva de dos o más articulaciones
  6. Seositis
  7. Alteración renal
  8. Alteración neurológica (convulsiones o sicosis)
  9. Alteración hematológica (anemia hemolítica, leucopenia, linfopenia, o trombocitopenia)
  10. Alteración inmunológica (anti-DNA, anti-Sm, o anticuerpos antifosfolípidos)
  11. Anticuerpo antinuclear
Artritis reumatoídea:

Es una enfermedad que se presenta probablemente por un mecanismo de hipersensibilidad tipo III, con depósito en la membrana sinovial de complejos IgG-FR-Complemento. El factor reumatoídeo (FR) es generalmente IgM con especificidad por un receptor de la cadena pesada de IgG autólogo. El depósito del complejo IgG-FR-Complemento en la membrana sinovial de las articulaciones origina la inflamación de ellas. En la articulación además se observa plasmocitos sintetizando IgG. Qué antígeno es el responsable en inducir esta síntesis de inmonoglubinas? Se presume que sea intrasinovial o de algún micro organismo (micoplasma?). Esta enfermedad puede afectar al adulto con lesiones en las sinoviales articulares, o al niño con lesiones generales diseminadas. Su inicio en el adulto es gradual, afectando con más frecuencia las articulaciones pequeñas de las manos (Fig. 1) y pies, las cuales se presentan tumefactas, dolorosas, con lesiones que progresan hacia la deformación y limitación del movimiento, si no es tratada. Esta enfermedad afecta más a mujeres y cerca del 4% de la población la padece.

enfermedades autoinmunes artritis

Fig. 1. Paciente con artritis reumatoídea. Manos con deformación severa, note las tumoraciones en las porciones distales de los dedos.

Referencias Bibliográficas

  1. Systemic lupus erithematosus. Ann Int Med. 82:391, March, 1975.
  2. Brennan MT, et al. Oral manifestations of patients with lupus erithematosus. Dent Clin N Am 49; 127-141, 2005.

Retroalimentación

  1. ¿Qué órganos están afectados en el LES?
  2. ¿Cómo se produce la glomerulonefritis en el LES?
  3. ¿Qué complejos se deposita en los pacientes con artritis reumatoídea y dónde?

CICLO DE PRACTICA V:

Síndrome de Sjögren(SS)

Consiste en una tríada de xerostomía (sequedad de la boca), queratoconjuntivitis sicca (sequedad de la conjuntiva ocular) y otra enfermedad autoinmune, la mayoría de las veces artritis reumatoídea. Cuando se presenta sin otra enfermedad autoinmune se conoce como “Síndrome Sicca”, o SS primario, y el otro caso SS secundario. El criterio actual de la Comunidad Económica Europea, publicado por Vitali y col. (1993), sugiere para el diagnóstico de SS que deben presentarse 4 de los siguientes:

  • Uno de tres síntomas oculares
  • Uno de tres síntomas bucales
  • Test de Schirmer (menor ó igual a 5 mm / 5 min)
  • Biopsia de glándula salival labial con score mayor ó igual a 1 foco / mm2 (Un foco: infiltrado de al menos 50 linfocitos periductales).
  • Positivo para alguno de los siguientes: FR, ANA, SS-A, SS-B
  • Positivo en alguno de los siguientes exámenes: scintigrafía, sialografía, flujo salival no estimulado.

Los síntomas oculares se refieren a contestar afirmativa alguna de estas tres preguntas:

  • Ha tenido durante los últimos tres meses, en forma persistente, molestias por sus ojos secos ?
  • Tiene en forma recurrente sensación de arenilla en los ojos ?
  • Utiliza sustitutos de lagrimas más de tres veces al día ?

Los síntomas bucales es positivo en alguna de las siguientes:

  • Ha tenido durante los últimos tres meses, en forma persistente, sequedad de la boca ?
  • Ha tenido tumoración recurrente o persistente de sus glándulas parótidas (Fig. 2) ?
  • Frecuentemente toma líquidos para poder deglutir alimentos secos ?

El SS es más común en mujeres, y muchos pacientes se presentan con síntomas artríticos. La queratoconjuntivitis se manifiesta como sequedad y sensación de arenilla en los ojos. Las principales características orales son: disminución de la saliva, dificultad en la deglución y masticación, anomalías en la sensación del gusto y una mucosa oral lisa y lustrosa. Algunos pacientes pueden presentarse con tumoración bilateral de las glándulas salivales, especialmente de la parótida.

Para hacer el diagnóstico se puede medir el flujo de las glándulas lacrimales con el test de Schirmer. En cuanto a la xerostomía debe medirse el flujo salival, el cual en estos pacientes se hace normalmente con estimulación con acido cítrico al 5%. De ayuda es la biopsia de glándulas salivales menores, normalmente de cara interna del labio inferior, donde se toman tres o cuatro lobulillos glandulares y se demuestra infiltrado focal linfocitario (más de un foco con 50 células mononucleares, principalmente linfocitos), periductales, que causan reemplazo de acinos galndulares. Otro estudio que se puede hacer es la sialografia (inyección de medio de contraste, especialmente en parótidas), aunque tiende a utilizarse cada vez más el estudio de anticuerpos: SS-A, el cual está presente en el 70-80% de los pacientes con SS primario y menos del 10% de SS secundario. El anticuerpo SS-B, por otra parte se encuentra en el 50- 70% de los SS primarios y menos del 5% de los casos Secundarios.

El FR (factor reumatoídeo) se demuestra en casi 90% de los pacientes con Síndrome de Sjögren e igualmente otros auto-anticuerpos como antinucleares, anti-tiroglobulina se han demostrado en algunos pacientes. La causa de esta enfermedad es desconocida y es poblable que haya una combinción de factores genéticos, inmunológicos, virales (Epstein-Barr) y/o del medio ambiente que jueguen un rol en cuanto a su patogénesis.

artritis

Fig. 2. Mujer con S. de Sjögren. Note tumoración bilateral de parótidas y conjuntivitis.

Ver histopatología de Sjögren en Inflamación de glándulas salivales (Patologia Oral, 3o.) S. Sjögren, histopatología

Referencias Bibliográficas

  1. Chisholm, D.M and Mason D.K., in Dolby, A.E: Oral Mucosa in Health and Disease, Blackwell, Oxford, 1975, pag, 447-466.
  2. Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos H, et al. Preliminary criteria for the classification of Sjögren’s syndrome. Results of a prospective concerted action supported by the European Community. Arth Rheum 1993; 36: 340-348.
  3. Daniels T. Sjögren’s Syndrome: clinical spectrum and current diagnostic controversies. Adv Dent Res 1996;10:3-8.

Retroalimentación

  1. ¿Cuáles son las tres principales características del SS:
  2. ¿Qué anticuerpo permite realizar el diagnóstico en el SS primario y porqué?

Test Final


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¿Algún comentario?, escriba a: Dr. Benjamín Martínez R.