Facultad de Odontología Patología Oral / General / Bioestadística / Cariología Unidades de autoaprendizaje Autor: Dr. Benjamín Martínez R.

Inmunodeficiencias

TOPICO INMUNODEFICIENCIAS 
TIEMPO APROXIMADO 45 MINUTOS
AUDIENCIA ALUMNOS CURSO PATOLOGIA GENERAL 2o año de Odontología-U MAYOR
INSTRUCTOR DR. BENJAMIN MARTINEZ R.

I. RACIONAL:

Desde la descripción del SIDA, 1981, ha estado en las noticias,no sólo por afectar algunas personas conocidas, sino tambiénpor la gravedad de la enfermedad. El alumno de odontología debe conocer las características básicas de ésta enfermedad y de otras inmunodeficiencias.

II. OBJETIVOS TERMINALES:

Conocer las principales características de las inmunodeficienas, su clasificación y aspectos básicos de ellas.

III. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Clasificar y describir características de las inmunodeficiencias. Describir las principales manifestaciones clínicas de ellas, vale decir inmunodeficiencias inespecíficas, humorales, celulares y del SIDA.


CICLO DE PRACTICA I

Generalidades y clasificación

Las inmunodeficiencias, algunas de las cuales son extremadamente raras, han servido para conocer mejor algunos aspectos del sistema inmune normal. La clasificación puede ser: primarias y secundarias, siendo estas últimas de gran actualidad por el SIDA, y las primeras, prácticamente todas son de origen genético. También pueden ser clasificadas de acuerdo al elemento del sistema comprometido:

  • Inespecíficas : aquellas que compromente neutrófilos, macrófagos, complemento (sistema inmune inespecífico).
  • Específicas:
    • Celulares: las que afectan linfocitos T.
    • Humorales: las que afectan linfocitos B y producción de Inmunoglobulinas.

Para establecer el diagnóstico de una inmunodeficiencia debemos ayudarnos de exámenes de laboratorio. Debe tenerse presente que en general todos los pacientes con alguna enfermedad de este tipo presenta tendencia a las infecciones. En el caso de inmunodeficiencias inespecíficas, mas que todo de tipo bacterianas, en las que afectan LT, virales, hongos;en las que comprometen LB de tipo bacteriano. Para establecer el diagnóstico, además del ojo clínico, es necesario contar con una serie de exámenes de laboratorio (Tabla I).

Tabla I. Exámenes habituales para el estudio de inmunodeficiencias

Inespecífica Humoral Celular
Recuento de neutrófilos Cuantificación Igs, IgG, IgA, IgM Recuento de linfocitos
Indice de fagocitosis Subpoblaciones de LT
Complemento hemolíticoCH59,CH100 Electoforesis de proteínas Test cutáneos de hipersensibilidad tardía
Factores del complemento (C3, C4, C1q inh).

En toda aquella enfermedad en que están comprometidos alguno de los elementos de la inmunidad inespecífica, puede considerarse dentro de las inmunodeficiencias de este grupo. En otras palabras pueden estar afectados neutrófilos, macrófagos, complemento y otras proteínas y enzimas que actúan en forma inespecífica.Una de las condiciones que afecta los neutrófilos es la neutropenia, disminución de neutrófilos, en la cual el paciente es muy susceptible a infecciones, y que en su forma más grave se conoce como agranulocitosis.

Esta reducción de pmnn puede ser:

  1. producción reducida y/o deficiente, ó
  2. eliminación acelerada desde la circulación.

La granulopoyesis inadecuada se observa en anemia aplástica, leucemia, linfoma, debido a drogas, anemia megaloblástica, y la destrucción acelerada de granulocitos se puede presentar en enfermedades de hipersensibilidad a algunas drogas y esplecnomegalia. Dentro de las causas de la agranulocitosis, las más importantes y frecuentes son las producidas por drogas, tales como agentes alquilantes, antimetabolitos,l os que se sabe que a ciertas dosis son capaces de producir una supresión medular. También existe reacción idiosincrásica a ciertas drogas, como cloranfenicol, sulfas y fenilbutazona que pueden ocasionar agranulocitosis.

Otro tipo de enfermedades importantes son aquellas en las cuales el proceso de fagocitosis está alterado, y aquí existen numerosas causas, que pueden afectar al neutrófilo/macrófago, o falla de algún mediador de la inflamación, que afecta la diapedesis, quimiotaxis, o alguna otra etapa de la fagocitosis. Por ejemplo en la enfermedad crónica granulomatosa con frecuentes infecciones bacterianas hay defecto en el sistema de mieoloperoxidasa-agua oxigenada-ión haluro.También en falla de la locomoción del neutrófilo, u otros defectos en enzimas lisosomales del neutrófilo son causa de infecciones bacterianas y defectos del complemento también son causantes de inmunodeficiencias inespecíficas.

Referencias bibliográficas.

  1. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL, Robbins Pathologic basis of disease. 5th ed. Saunders, Philadelphia, 1994:215.

Retroalimentación

  1. ¿Qué defectos conoce que afectan los neutrófilos.
  2. ¿Cuáles son las principales causas de la agranulocitosis.

CICLO DE PRACTICA II

Inmunodeficiencias Primarias de células B.

Cualquier falla en la formación de plasmocitos o inmunoglobulinas significa un defecto en las inmunidad humoral específica. Una de estas enfermedades es la agamaglobulinemia de Bruton, en la cual el paciente tiene infecciones bacterianas desde los 9 meses hasta los 5-6 años, y no se encuentran inmunoglobulinas en el suero. En los ganglios linfáticos no existen los centros germinativos y se observará escaso desarrollo de las amígdalas y placas de Peyer. El recuento de linfocitos es casi normal, ya que la mayor parte de los linfocitos circulantes son LT.Los pacientes con esta condición, que es ligada al X, tienen infecciones por gérmenes piógenos (estafilococos, hemofilus influenza) conjuntivitis, faringitis, otitis, bronquitis, neumonía e infeccionescutáneas. El tratamiento se basa en inyecciones durante la vida del paciente de gamaglobulina.

En las disgamaglobulinemias existe deficiencias aisladas de una o dosde las cinco inmunoglobulinas. La más frecuente, al menos en USA,es la de IgA (1 de cada 600 habitantes de origen caucásico). Losindividuos afectados tienen niveles muy bajos de IgA sérica y secretora.Debido a la importancia de IgA en las mucosas es frecuente que estos pacientest engan infecciones en mucosa respiratoria, gastrointestinal y urogenital, y se presentan a menudo con diarreas e infecciones tales como sinusitis, bronquitis. Además tienen más tendencia a desarrollar alergias, Lupus eritematoso y artritis reumatoídea.

Inmunodeficiencias Primarias de células T.

La ausencia del timo debido a falla en la tercera y cuarta bolsa faríngease conoce también como Síndrome de Di George. El pacienteno tiene inmunidad celular, pero si existe nivel normal de plasmocitos y anticuerpos. Tampoco existe la paratiroides y el paciente presenta tétano, además de existir alteraciones cardíacas y de los grandes vasos, y una facies típica. Parece ser que esta enfermedad se debe a una alteración durante la octava semana de vida intrauterina. Se ha intentado el tratamiento con transplante de timo.

Existen otras enfermedades con un defecto de células B y T, inmunodeficiencias combinadas, una de ellas severa (IDSC), en la cual el paciente tiene infecciones severas por cándida, neumocystis carinii, pseudomonas, citomegalovirus, varicela y muchas bacterias. Si el paciente no recibe un transplante demédula ósea en el primer año de vida fallece. Existeuna de estas condiciones que es autosómica recesiva y otra ligada al X. Cerca de la mitad tienen la forma ligada al X, con una mutaciónque afecta los receptores para las interlukinas IL-2, IL-4 e IL-7. En el síndrome de Wiskott- Aldrich, existe inmunodeficiencia, con trombocitopeniay eczema, dificil de explicar la razón de esta variedad de manifestaciones, ligado al X recesivo, y también con infecciones severas que ocasionan la muerte a temprana edad.

Referencias Bibliográficas

  1. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL, Robbins Pathologic basis of disease. 5th ed. Saunders, Philadelphia, 1994:215.
  2. Tutorial sobre SIDA, en WebPath – Utah

Retroalimentación

  1. Señale una inmunodeficiencia que afecta la IgA.
  2. ¿Qué son las inmunodeficiencias severas combinadas?

CICLO DE PRACTICA III

La enfermedad más importante hoy en día dentro de las inmunodeficiencias es el SIDA, clasificada dentro de las inmunodeficiencias celulares, causada por el VIH (virus de la inmunodeficiencia humana), adquirida y debido alas implicancias conocidas nos referiremos más a ella.

SIDA

Clasificación de la infección por VIH

La infección por VIH ha sido clasificada por el Centro de Controlde Enfermedades de Atlanta, en cuatro grupos que nos permiten conocer las etapas que sigue una persona infectada, y las manifestaciones que ocurren en cada etapa nos sirven para poder diagnosticar o reconocer dicho estado.En dicha clasificación se definen cuatro grupos:

    • Grupo I. Infección aguda,
    • Grupo II. Infección asintomática,
    • Grupo III. Linfoadenopatía Generalizada
    • Grupo IV. Enfermedad constitucional.

En esta clasificación el grupo IV equivale a presentar la enfermedado sea tener SIDA.

Grupo I. Infección aguda.

La infección aguda se caracteriza por algunos signos o síntomasque se presentan aproximadamente a las 4 semanas de penetrar el virus alorganismo, similares a mononucleosis infecciosa y que son principalmente: mialgia, artralgia, fatiga, adenopatía, náuseas, vómitos,fiebre de aproximadamente 38°C, y rash cutáneo. Los síntomas en este grupo pueden durar entre 1 a 4 semanas y desaparecen solos; a veces no se presentan, o son muy leves, por lo cual no es frecuente que se diagnostique la infección en ésta etapa. No tenemos suficientes casos que permitan afirmar que las úlceras orales recurrentes, aftas, sean una manifestación constante en la etapa aguda, pero sí ha sido descrito y lo hemos observado ocasionalmente y debemos estar alerta ante una persona de un grupo de alto riesgo, y que además presente otros signos o síntomas. En esta fase también se describencambios séricos como un alto nivel de antígeno p24, transitorio, también con linfocitopenia de células T seguida por aumentode células predominantemente CD8.

Grupo II. Asintomático.

En este grupo se incluye pacientes que no tienen signos o síntomas de la infección por VIH, pero pueden existir alteraciones hematológicas o inmunológicas debidas a la infección por VIH. Para ser incluído en este grupo el paciente no debe haber tenido signos o síntomas de los grupos III ó IV.

Grupo III. Linfoadenopatía generalizada

Tal como señala el nombre se refiere a pacientes que presentan ganglios linfáticos en forma persistente, los cuales pueden ser de la región submandibular, parotídea o cadena yugular, pero también es común en región axilar. Debe encontrarse dos cadenas ganglionares, no inguinales, con ganglios palpables, firmes,que ruedan libremente y que se mantienen por lo menos durante un mes, no existiendo alguna condición o enfermedad que pudiera estar ocasionando dicha poliadenopatía, tal como linfoma, sarcoidosis, etc, y demostrando que un individuo es VIH positivo, se clasifica en este grupo. Este es también el primer signo que aprecian los pacientes y los lleva a consultar. Casi todos los pacientes tienen compromiso en la región axilar, y se continúa muchas veces en la zona cervical posterior. Más de un tercio de los pacientes presentan adenopatía submandibular o submentoniana.

Referencias Bibliográficas

  1. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL, Robbins Pathologic basis of disease. 5thed. Saunders, Philadelphia, 1994:219.
  2. Tutorial sobreSIDA, en WebPath – Utah
  3. JAMAHIV/AIDS Information Center

Retroalimentación

  1. Clasifique la infección por VIH.
  2. Infección aguda por VIH significa:

CICLO DE PRACTICA IV

SIDA

Grupo IV. Enfermedad Constitucional.

La clasificación en este grupo debe ser realizada cuando un paciente pertenece a alguno de los subgrupos que se mencionan más adelante, pudiendo presentar signos o síntomas muy leves o avanzados, y puede pertenecer a varios subgrupos.

Subgrupo A. Enfermedad constitucional. Se define cuando se presenta uno o más de las siguientes características:

  • Fiebre de 38.5°C o más, persistente por más de un mes,
  • Pérdida de peso involuntaria mayor al 10%,
  • Diarrea persistente por más de un mes.

Debe haber ausencia de alguna causa conocida distinta del VIH que explique dichas manifestaciones.

Subgrupo B. Enfermedad neurológica. Cuando se presenta una de las siguientes:

  • Demencia,
  • Mielopatía,
  • Neuropatía periférica.

También debe haber ausencia de alguna causa conocida distinta del VIH que explique dichas manifestaciones.

Subgrupo C. Enfermedades infecciosas secundarias. Cuando se diagnostica una enfermedad infecciosa que se sabe asociada con VIH y/o que es indicadora, por lo menos en forma moderada, de una falla del sistema inmune celular. Existen dos subcategorías en este grupo:

Categoría C-1. Se incluye a pacientes con enfermedades sintomáticas o invasoras de alguna de las siguientes doce infecciones secundarias específicas:

  • Pneumonía por neumocystis carinii,
  • Criptosporidosis crónica (con diarrea por más de un mes),
  • Toxoplasmosis (cerebral, en paciente mayor de un mes),
  • Estrongiloidiasis extraintestinal,
  • Isosporiasis,
  • Candidiasis (esofágica, traqueal, bronquial o pulmonar),
  • Criptococosis (extrapulmonar),
  • Histoplasmosis,
  • Infección por mycobacterium avium o M kansasii
  • Infección por citomegalovirus (no del hígado, bazo oganglio),
  • Herpes simplex mucocutáneo o diseminado (por más de unmes),
  • Leucoencefalopatía multifocal progresiva.

Categoría C-2. Incluye pacientes con enfermedades sintomáticas o invasoras distintas del grupo anterior y son seis:

  • Leucoplasia pilosa,
  • Herpes zoster multidermatomal,
  • Bacteremia recurrente por salmonella,
  • Nocardiosis
  • Tuberculosis (extrapulmonar), o
  • Candidiasis bucal.

Subgrupo D. Cáncer secundario. Cuando se presenta uno o másde los tipos de cáncer que se conocen asociados con VIH, o que pueden ser indicadores, por lo menos, de una inmunodeficiencia celular:

      Sarcoma de Kaposi, (paladar duro)

Fig. 1. Sarcoma de Kaposi del paladar en hombre de 29 años. También presentaba múltiples lesiones en piel de la cara y torax.

 

  • Linfoma no Hodgkin
  • Linfoma primario del cerebro.

Subgrupo E. Otras condiciones asociadas con la infección por VIH. Se define a este grupo como la presencia de condiciones clínicas, no clasificables en los grupos anteriores, que pudieran ser atribuídas a la infección por VIH o ser indicadoras de un defecto en la inmunidad celular. Se incluye en este grupo : neumonitis crónica linfoidea intersticial y también que presenten síntomas constitucionales no incluídos en el subgrupo A, o enfermedades infeccionas no mencionadas en el subgrupo C, y pacientes con neoplasias no señaladas en el subgrupo D. Nos parece necesario considerar cuando se presenta un tipo de cáncer, por ejemplo carcinoma espino celular, en un paciente en una edad en que normalmente no ocurre, por ejemplo este tipo de carcinoma en un joven de 30 años en el borde de la lengua.

inmunodeficienciasinmunodeficiencias

Fig. 2. Lesiones orales y cutáneas. Hombre de 22 años enviado por cirujano dentista por las lesiones palatinas. Falleció 3 meses después de tomadas las fotos. No se estaba realizandotratamiento antiviral. Paladar: sarcoma de Kaposi, con candidiasis. Piel del cuello: molusco contagioso.

Referencias Bibliográficas

  1. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL, Robbins Pathologic basis of disease. 5th ed. Saunders, Philadelphia, 1994:219.

Retroalimentación

  1. ¿Cuáles son las manifestaciones en el subgrupo A?
  2. ¿Qué neoplasias malignas son frecuentes de observar en el SIDA?

CICLO DE PRACTICA V

Clasificación de la infección por VIH sugerida para EstadosUnidos por el CDC,1992.

El agente causante del SIDA es un retrovirus conocido como VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Humana), que infecta fundamentalmente al LinfocitoT CD4 (LT-CD4) (o también llamado Ayudador), y que debido a su afinidad por receptor de la superficie de dicha célula ocasiona progresivamente la pérdida de ella, célula fundamental en la respuesta inmune, y esto lleva al estado de inmunodeficiencia. A medida que el númerode LT-CD4 disminuye aumenta el riesgo de infecciones oportunistas tanto bucales como en otros órganos y tejidos. Por diversas razones se ha adoptado recientemente una nueva definición de SIDA, en EstadosUnidos, que señala que cuando un adulto o adolescente está infectado por VIH y el recuento de LT-CD4 es menor de 200 mm³ se clasificacomo que presenta la enfermedad.

El CDC ha acordado la siguiente clasificación para la infecciónpor VIH y SIDA, la cual entró en vigencia para Estados Unidos a contar de Abril de 1992 :

Tabla II. Clasificación de la infección por VIH. CDC 1992.

CATEGORIAS CLINICAS
Nivel CEL. CD4 (A)Asintomático, o LAG* (B)Sintomático, que no es (A) o (C) (C)Condiciones Indicadoras de SIDA **
(1) >= 500/mm³ A1 B1 C1
(2) 200-499/mm³ A2 B2 C2
(3)< 200/mm³recuento indicador de SIDA A3 B3 C3

Las celdas centradas y en negrilla indican los grupos que comprenden la definición de SIDA, o sea tienen SIDA: C1, C2, C3, A3 y B3.

* LAG: Linfo Adenopatía Generalizada

** Condiciones indicadoras de SIDA (aparecen más abajo).

De acuerdo a esta clasificación propuesta por el CDC, cada categoría clínica significa :

Categoría A : Cuando se ha demostrado la presencia de infección por VIH en un adulto o adolescente quien tiene :

  • Infección asintomática
  • Linfoadenopatía persistente generalizada.
  • Infección por VIH aguda con las alteraciones propias de esteestado (antes el grupo CDC 1, Infección Aguda), o ha tenido historiade infección aguda.

Categoría B : Condiciones sintomáticas que se presentan en adulto o adolescente infectado con VIH y que no se incluyen en en la categoríaC y que cumplen al menos con uno de los siguientes criterios : a) las condicionesque presentan son atribuidas a la infección por VIH y/o son indicadoras de un defecto en la inmunidad mediada por células; o b) el especialista considera que las condiciones del paciente tienen un curso o comportamiento que es complicado por la infección por VIH. Ejemplos de condiciones en esta categoría B, pero no son todas:

  • Endocarditis bacteriana, meningitis, neumonía o sepsis.
  • Candidosis vulvovaginal; persistente (>1 mes de duración) o con escasa respuesta al tratamiento.
  • Candidosis orofaríngea.
  • Displasia cervical, severa; o carcinoma.
  • Síntomas constitucionales tales como fiebre (38.5°C) o diarrea por más de un mes.
  • Leucoplasia pilosa.
  • Herpes zoster, dos episodios distintos.
  • Púrpura trombocitopénica idiopática.
  • Listeriosis
  • Tuberculosis por Mycobacterium, pulmonar.
  • Nocardiosis.
  • Enfermedad pélvica inflamatoria.
  • Neuropatía periférica.

Categoría C: Cualquier condición presente de acuerdo a la definición de SIDA realizada en 1987 que afecta a un adulto o adolescente. Las condiciones en la categoría clínica C están fuertemente asociadas con inmunodeficiencia severa, se presentan frecuentemente en individuos infectados con VIH y son causa de seria morbi o mortalidad.

Los individuos infectados con VIH deben ser clasificados de acuerdo al más bajo recuento de LT-CD4 que hayan presentado, y a la condición clínica más severa indiferente del estado clínico actual (por ejemplo, individuos infectados que tuvieron candidosis bucalo vaginal y fueron tratados y en la actualidad no presentan ninguna otra lesión, deben ser clasificados en la Categoría B).

La definición que se ha adoptado para el SIDA, en 1992, incluyea todos los adultos y adolescentes con infección por VIH que tienen una evidencia de laboratorio de inmunosupresión severa. Inmunosupresión severa se define como un recuento absoluto de LT-CD4 menor de 200/mm³, o un porcentaje de LT-CD4 menor de 14% si es que no es posible el recuento absoluto. Esto significa que las subcategorías A3, B3, C1, C2 yC3 serán definidas como casos de SIDA para propósitos de seguimiento.

Referencias Bibliográficas

  1. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL, Robbins Pathologic basis of disease. 5th ed. Saunders, Philadelphia, 1994:219.

Retroalimentación

  1. ¿Porqué se ha modificado en USA la definición de SIDA?
  2. ¿Qué manifestaciones se observan en la boca en un individuo VIH/SIDA?

Test Final


Mis opiniones acerca de esta Unidad


¿Algún comentario?, escriba a: Dr. Benjamín Martínez R.