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TEMA |
NEURALGIAS Y CEFALEAS |
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TIEMPO |
45 MINUTOS |
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CURSO |
CURSO DE PATOLOGIA ORAL,
3er año, |
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INSTRUCTOR |
DR. BENJAMIN MARTINEZ R. |
El dolor en la región maxilofacial que normalmente es causa de consulta odontológica tiene un origen inflamatorio a raíz de una lesión pulpar o periapical, pero existen muchas otras causas de dolor en esta zona que el cirujano dentista debe diagnosticar.
Esperamos que el alumno conozca algunas causas de neuralgia, dolor facial, y tipos de ellas.
El alumno conocerá una clasificación de los distintos tiposde dolor facial y características clínicas de: neuralgia del trigémino, dolor facial atípico, migraña, estomatodinia,glosopirosis, cavidad patológica de los maxilares asociada a dolorfacial y podrá realizar el diagnóstico diferencial de dichascondiciones.
El dolor facial es un
problema complejo que muchas veces requiere la participación de varios
especialistas para su diagnóstico y correcto tratamiento,entre ellos el
neurólogo, oftalmólogo, otorrino, y el dentista. Muchas veces la causa es
odontológica y ahí el dentista es el llamado a establecer la causa exacta
y determinar el mejor tratamiento.Es importante conocer las distintas
posibilidades de dolor facial que podemos encontrar, Eversole (1992) ha
sugerido una tabla con distintos orígenesdel dolor facial (Tabla I).
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Tabla I. Tabla de causas de dolor facial. |
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Dolor en la rama oftálmica Infección odontogénica Sinusitis Frontal Dolor miogénico Neuralgia postherpética Neoplasia de la base del cráneo o del SNC Enfermedad vascular oclusiva y aneurisma |
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Dolor en la rama maxilar Infección odontogénica Sinusitis maxilar Cavidad maxilar patológica Neuroma traumático Neoplasia del seno y maxilar Neuralgia trigeminal Neuralgia postherpética Causalgia Neoplasia de la base del cráneo o del SNC Dolor facial atípico |
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Dolor en la rama mandibular Infección odontogénica Neuralgia del trigémino Neuralgia postherpética Causalgia Cavidad mandibular patológica Neuroma traumático Tiroiditis subaguda Neoplasia de la base del cráneo o del SNC Estomatodinia/glosopirosis Dolor facial atípico Dolor facial cardiogénico |
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Dolor Otogénico Otitis media aguda Otitis media crónica Herpes zoster oticus Neoplasia del oído medio Infección odontogénica |
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Dolor del cuello y garganta Síndrome estilohioídeo Síndrome hioídeo Tiroiditis subaguda Neuralgia glosofaríngea Carotidinia Neuralgia superior de laringe Neoplasia laríngea |
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Dolor de ATM Dolor miogénico Desorden interno tipo I Desorden interno tipo II Desorden interno tipo III Perforación del menisco Osteoartritis Artritis reumatoídea Infecciones artríticas agudas Fractura de cóndilo Infecciones odontogénicas |
Muchas de las condiciones señaladas no presentan lesión orgánica identificable, y representan alteración en la percepción sensorial, fenómenos de vasodilatación, o síntomas asociados con alteraciones sicológicas tales como depresión endógena, mioespasmos asociados con stress. La clasificación anterior por eso se hace en base a la localización y debe tenerse en cuenta que muchas de esas lesiones son estudiadas en otra asignatura o en otra especialidad. Una de esas lesiones puede diferenciarse en base al carácter, localización y duración de las alteraciones sensoriales, además del examen clínico, radiográfico y eventualmente con la ayuda de examenes de laboratorio.
Varias de las lesiones señaladas son tratadas en otras asignaturas, y por lo tanto no nos referiremos a ellas, tales como síndrome dolor disfunción de la ATM, fractura de cóndilo, infecciones odontogénicas y otras.
1. ¿Cuáles son las causas
más frecuentes de doloren la zona mandibular?
2. ¿Qué medios requiere para diagnosticar
un dolor facial?
Es indudable que la mayoría
de las alteraciones por dolor facialde consulta odontológica se refieren a
derivadas de alteraciones de origen odontológico, pero para poder establecer un
diagnóstico correcto debemos reconocer una serie de características normales y
entre ellas evaluar adecuadamente la función de los nervios craneanos.La tabla
II adjunta es una ayuda en este sentido, pero muchas veces deberemos enviar 2l
paciente a un especialista (neurólogo) en interconsulta.
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Tabla II. Nervios Craneanos y Tests para evaluar su función. |
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Nervio |
Nombre |
Test |
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I |
Olfatorio |
Sentido del Olfato (probar con café, alcanfor, sin que el paciente vea el estímulo). |
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II |
Optico |
Agudeza y campo visual. |
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III |
Oculomotor |
Simetría pupilar, luz pupilar, reflejos cercanos. |
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IV |
Troclear |
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V |
Trigémino |
Sensación al tocar levemente en la cara, en alguna de las tres ramas; inervación motora de músculos masticadores (abrir y cerrar la boca). |
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VI |
Abductor |
Observar fisuras palpebrales; posición y alineamiento de los ojos; movimientos del ojo en seis direcciones. |
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VII |
Facial |
Observar expresión facial durante actividades espontánas;evaluar músculos de la expresión; sentido del gusto en 2/3 anteriores de la lengua. |
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VIII |
Acústico vestibular |
Audición, habilidad para oir tic-tac del reloj (pruebe los dos oídos). |
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IX |
Glosofaríngeo |
Escuchar voz del paciente, observar elevación del velo del paladar cuando el paciente dice "AH"), velo debe ser simétrico. |
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X |
Vago |
Reflejo gag (tocar con baja lengua a ambos lados de la orofaringe). |
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XI |
Accesorio |
Examen del esternocleidomastoideo y trapezio para evaluar fuerza y grosor. Mover la cabeza, ofreciendo resistencia. |
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XII |
Hipogloso |
Tamaño y movimiento de la lengua (protruirla y moverla). |
Tomado de Okeson J. Orofacial pain : guidelines for assessment, diagnosis and management. Chicago, Quintessence, 1996, p. 25.
Esta es una alteración del nervio trigémino que produce ataques de dolor severo, lancinante que dura unos segundos o minutos en la rama de uno o más de las divisiones sensoriales, generalmente la mandibular y/o maxilar. De causa desconocida, aunque se ha observado en autopsia o cirugía asas arteriales (menos frecuentemente de venas) que comprimen al trigémino en el punto de entrada al cerebro. Generalmente esta condición se observa en adultos, especialmente después de la 6a.década. El dolor se desencadena generalmente al tocar un punto gatillo o por alguna actividad tal como masticar o cepillarse los dientes. Aunque cada ataque doloroso es breve, pero muy intenso, puede llevar a incapacitar al paciente debido a su repetición. El diagnóstico de NT no es difícil de realizar teniendo en cuenta los antecedentes mencionados. Debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial neoplasias que pueden comprimir al nervio, malformaciones vasculares, o trauma a un vaso. El dolor postherpético también debe distinguirse y este se caracteriza por antecedente de rash, cicatrización y predilección por la rama oftálmica. Los pacientes que presentan migraña y dolor facial atípico deben distinguirse que en ellos el dolor es más prolongado y de caracter palpitante.
Le hemos agregado a este término "asociada a dolor facial" para distinguir y especificar que es un término asociado con el dolor facial ya que existen muchas cavidades patológicas de los maxilares no asociadas con ningún tipo de dolor. Se ha informado desde ya hace varios años que la existencia de cavidades patológicas en los huesos maxilares, no demostrables radiográficamente, ni siquiera con resonancia magnética, pero que al parecer sí pueden detectarse con scanner utilizando tecnecio radioactivo (Tc99), (solicitar cintigrafía con Tc99), en los sitios de extracciones dentarias es causa de dolor facial atípico y dolor neurálgico atípico. Generalmente es más común este defecto en la maxila, pero muchos pacientes pueden experimentar dolor tanto en el maxilar como en la mandíbula. Los pacientes se presentan, muchas veces, con los síntomas típicos de dolor de neuralgia del trigémino, con una zona gatillo, o puede ser que presenten un dolor constante, pesado, o quemante, el cual se inicia despues de extracción dentaria o al poco tiempo de ella, o varios años despues. En la zona que se sospeche de la presencia de esta lesión debe inyectarse mepivacaína, 0.25ml, subperióstica, y la supresión del dolor aconseja la exploración quirúrgica. Si no se alivia se sugiere inyectar en un sitio cercano hasta que se logre quitar el dolor. La exploración quirúrgica de estos sitios ha demostrado la presencia de tejido conectivo vascular con infiltrado inflamatorio mononuclear, y a veces con presencia de gérmenes aerobios o anaerobios. Además de la exploración y extirpación quirúrgica, el tratamiento debe incluir la administración de antibióticos tal como penicilina. En muchos casos se ha observado coagulopatías tales como trombofilia (tendencia a presentar trombosis) e hipofibrinolisis (entre 65-87%, según Bouquot).
1.¿ Cómo se inicia el
dolor en la neuralgia del trigémino?
2. ¿Cuales son las principales
características radiográficas e histológicas de la cavidad patológica del
maxilar?
El término que corresponde a esta condición debiera ser glosalgia o glosodinia, o sea lengua dolorosa, o también glosopirosis que significa sensación de quemazón en la lengua, pero quizás al hablar de estomatodinia (boca dolorosa) englobamos a más pacientes que se quejan de un dolor, muchas veces, vago de la boca.
Un síntoma común en ausencia de alteración
patológica de la mucosa bucal es la sensación de quemazón en la lengua o en
otra parte de la boca. Puede ser a veces una manifestación observable en
pacientes con enfermedades sistémicas, especialmente anemia perniciosa y
diabetes mellitus, pero también por factores locales como se observa en la
tabla adjunta. En la anemia la lengua se observa depapilada, brillante y roja.
La mayoría de los pacientescon estomatodinia (glosodinia o glosopirosis) son
personas mujeres, mayoresde 50 años, que sufren de depresión crónica o alguna
alteración siquiátrica, pérdida del entusiasmo, alteracionesdel sueño, o
ansiedad. Muchos pacientes son mujeres postmenopausicas, cerca del 25% de ellas
en algunos estudios presentan glosodinia. Es importante en el manejo de estos
pacientes realizar exámenes hematológicos para descartar diabetes y anemia,
también descartar candidiasis, asegurarles la no gravedad de la condición ya
que muchos de ellos son cancerofóbicos, y una vez descartadas esas
alteraciones, además teniendo en cuenta que no hay otra alteración patológica
(lengua geográfica, lengua fisurada, etc.) el paciente debiera ser tratado por
siquiatra, debido a que probablemente presente depresión (Tabla III).
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Tabla III. Factores locales y sistémicos asociados
con |
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Factores Locales |
Factores Sistémicos |
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Xerostomía |
Déficit de Vitamina
B |
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Hábito de tracción lingual |
anemia perniciosa |
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Trauma crónico |
déficit de ác. fólico |
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Candidiasis |
déficit de niacina |
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Disfunción ATM |
Diabetes mellitus |
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Estomatitis por contacto |
Déficit de estrógeno |
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Prótesis mal ajustadas |
Depresión |
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Modificado de Neville y col (1995). |
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Nos parece aconsejable informar al paciente, como sugiere van der Waal, acerca de:
1. ¿Cuáles son las
principales causas locales de estomatodinia?
2. ¿Qué características clínicas
presentanlos pacientes con estomatodinia?
3. Defina glosopirosis.
Condición que afecta más frecuentemente el lado izquierdo de la cara, similar a la neuralgia del trigémino pero que compromete al nervio IX, generalmente con características similares, con dolor gatillado, intenso, paroxístico, que se desencadena en zona localizada en la amígdala o garganta. La deglución puede desencadenar el dolor el cual se siente en la base de la lengua o la faringe, irradiándose al oído. Cerca del 80% de los pacientes experimentan mejoría inmediata cuando se coloca algodón empapado con anestésico tópico en la zona del dolor. Debido a que este efecto dura solamente 60-90 minutos esto se utiliza solo como método de diagnóstico y medida de emergencia, siendo el tratamiento definitivo realizado por neurólogo al igual que en la neuralgia del trigémino, y generalmente basado en drogas (carbamezapina, fenitoína y otras).
Este término se refiere a un grupo de lesiones con dolor vago, profundo,que no es bien localizado en la región de la cabeza o el cuello. Para llegar a utilizar este término debiera haberse descartado cualquier otra posibilidad de causa de dolor tal como neuralgia del trigémino,u otra neuralgia facial, dolor de origen en infección dentaria,sinusitis, o tumores en la región. Generalmente se observa más en mujeres, quienes han consultado muchos especialistas sin encontrar solucióna su problema, debido a la naturaleza misma de él, el cual es de naturaleza continua, le falta el ataque paroxístico de la neuralgia, responde pobremente a la carbamezapina, no tiene sitios de gatillamiento y no presenta una distribución anatómica, con pobre descripción por parte de los pacientes, quienes se sienten fatigados por la naturalezadel dolor constante, incluso impidiendo el sueño, y deprimidos. No tiene un tratamiento efectivo ni con drogas o cirugía, solamentese ha intentado con sicoterapia, modificar alguns comportamientos y antidepresivos.
1. ¿Cómo debe hacer el
diagnóstico del dolor facialatípico?
2. ¿En qué ubicación se presenta el dolor
en la neuralgia glosofaríngea?
Una alteración paroxismica que se caracteriza por ataques recurrentes de dolor de cabeza, con o sin alteraciones visuales y gastrointestinales de causa desconocida aunque existen evidencias que podría ser transmitida genéticamente una alteración circulatoria intra o extracraneal. El mecanismo sería por una reducción episódica de serotonina que ocasiona los cambios vasomotores, como la vasodilatación. Generalmente se observa de preferencia en mujeres entre 10 y 30 años, y tiende a desaparecer alrededor de los 50 años. El dolor de cabeza puede ser precedido por un corto período de depresión, irritabilidad,o anorexia y en algunos pacientes por escotomas cintillantes, defectos en el campo visual, parestesias o hemiparesia. Estos síntomas pueden desaparecer cuando se inicia el dolor de cabeza o pueden mantenerse, dolor que generalmente es unilateral o generalizado, pudiendo repetirse diariamente o una vez cada varios meses. El diagnóstico se debe basar en el patrón de síntomas descritos por el paciente y a quien se demuestra que no hay alteración patológica intracraneana. El tratamiento se basa en analgésicos, iniciando con aspirina o codeína para los ataques leves, y un agonista de la serotonina, sumatriptan parece ser la droga de elección para los ataques agudos.
Criterio simplificado para el diagnóstico de
Migraña (tomado de Goadsby PJ: Recent advances in the diagnosis and management
of migraine. BM J 332;25-29, 2006)
Ataques repetidos de cefalea que duran entre 4-72 hrs, con estas
características:
A. Examen físico normal
B. No hay otra causa razonable para la cefalea
C. Al menos dos de estos:
- dolor unilateral
- dolor pulsátil
- dolor agravado por movimientos
- dolor de intensidad moderada a severa
D. Al menos uno de estos:
- náusea o vómito
- fotofobia y fonofobia
Tabla para Diferencias
entre Migraña y cefalea tensional (de Goadsby, 2006)
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Característica |
Migraña |
Cefalea tensional |
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Aspectos del dolor y
sus ataques |
Pulsátil Unilateral Empeora con el movimiento |
Terebrante o aplastante Bilateral No hay efecto al mover la
cabeza |
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Rasgos asociados |
Náusea o vómito Fotofobia y fonofobia |
Ninguno |
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Factores gatillantes |
Patrón de sueño alterado
(muy poco o mucho) Saltarse comidas Sobreejercicio Cambios en niveles de estrés
(muy poco o mucho) Estímulos aferentes
excesivos (tales como luces brillantes) Cambios del tiempo Químicos (cefalea post
ingesta de bebida alcohólica) Menstruación |
Estrés sicológico |
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Osteonecrosis Isquémica |
Neuralgia trigeminal |
Dolor facial atípico |
Odontalgia atípica |
S Boca Urente |
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Localización |
Puede ser bilateral |
Unilateral |
Unilateral |
En un diente |
Bilateral, simétrico |
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Tiempo |
Continuo paroxístico |
Paroxístico |
Continuo |
Continuo |
Continuo |
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Durante el sueño |
NO |
NO |
NO |
NO |
NO |
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Intensidad |
Moderado - severo |
Moderado - Severo |
Moderado - Severo |
Débil - severo |
Moderado - Severo |
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Descripción |
Espasmos, lancinante, flashing, profundo |
Como corriente eléctrica |
Emocional, quemazón eléctrica |
Variado, dentario |
Urente |
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Anestesia local |
Resolución temporal |
Resolución temporal |
Resolución temporal |
Equívoco |
Sin dato |
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Neurológico |
Normal o alodinia* |
Normal o alodinia |
Frecuente neuropático |
Normal o alodinia |
Normal o neuropático |
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Hallazgos sicológicos |
Sin datos |
Infrecuente |
Frecuente |
Frecuente |
Frecuente |
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Otros signos |
Visión borrosa, congestión nasal, "clavada de agujas" |
Ninguno |
Ninguno |
Ninguno |
Xerostomía, disgeusia, sed |
|
H:M |
4:1 a 1:10 |
1:2 a 2:3 |
1:3 a 1:10 |
1:2 a 1:20 |
1:3 a 1:20 |
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Edad media |
45 - 53 a. |
64 a. |
52 a. |
40 - 51 a. |
55 - 60 a. |
*Alodinia: dolor que se origina por un estímulo no nocivo aplicado a la piel normal
1. ¿Cuáles son las
principales características del dolor en la migraña?
2. ¿Qué síntomas se pueden observar
previo a la aparición de migraña?
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