Fig. 1. Papiloma de la encía,
zona de premolares superiores. Lesión con proyecciones papilares,
con aspecto más o menos de coliflor,blanquecina.
| TOPICO | LESIONES SEUDOTUMORALES Y NEOPLASIAS BENIGNAS DE LA MUCOSA ORAL |
| TIEMPO APROXIMADO | 60 MINUTOS |
| CURSO | Alumnos Curso Patología Oral, 3er. año, Fac. Odontología, U Mayor |
| INSTRUCTOR | DR. BENJAMIN MARTINEZ R. |
De la histología normal conocemos diferentes
zonas de la boca con características especiales: labio, mucosa de la
mejilla, encía, paladar, lengua, en las cuales tenemos un revestimiento
epitelial, y un tejido conjuntivo. En algunas áreas tenemos glándulas
salivales, tejido adiposo, muscular y linfático, todos las cuales pueden
darnos lesiones seudotumorales (o mejor sería llamarlas seudoneoplásicas),
y también originar neoplasias benignas. (Algunas de estas últimas
se tratan en forma especial en otra unidad, por ejemplo, las de Glándulas
Salivales). De acuerdo a esto, tenemos:
A. LESIONES SEUDOTUMORALES
Muscular:
2. Enumere 3 lesiones originadas en los
vasos :
3. Marque las regiones de la boca donde
más frecuentemente seencuentra tejido linfático:
a) paladar duro
b) base de la lengua
c) amígdala
d) labio inferior
e) paladar blando
La verruga vulgar es la misma lesión
de piel que puede presentarse en la mucosa oral. Difícil de distinguir
del papiloma clínica e histológicamente, a menos que se observen
en la biopsia cuerposde inclusióen el estrato granuloso presentes
sólo en la verruga, los cuales corresponden a los virus.
El papiloma, neoplasia benigna del epitelio
de revestimiento sobresaleen la mucosa, con aspecto de coliflor (Fig. 1),
y superficie irregular,pedunculado, más frecuente en labios y lengua,
puede presentarsea cualquier edad y generalmente como una lesión pequeña
(3- 4 mm).
Fig. 1. Papiloma de la encía,
zona de premolares superiores. Lesión con proyecciones papilares,
con aspecto más o menos de coliflor,blanquecina.
En la histología es característica su imagen de proliferación epitelial digitiforme, con un centro de tejido conectivo. El epitelio normalmente está hiperqueratinizado (Fig. 2) y cerca al estrato córneo o de paraqueratina se encuentran células vacuoladas de núcleos hipercromáticos, irregulares, denominadas coilocitos (Fig. 3).
Fig. 2. Papiloma. Proliferación epitelial digitiforme, con acantosis, recubierta con paraqueratina, con finos tabiques conjuntivales. Tinción HE.
a 
b
Seudofibroma irritativo,
hiperplasia traumática, épulis fisurado
También conocida como hiperplasia inflamatoria
por traumatismo protésico, y mal llamado épulis fisurado. En
general, la mayoría de estas lesiones fibrosas son manifestaciones
reaccionales ante estímulos traumáticos o irritativos. Estas
lesiones se presentan en cualquier parte de la boca, pero la lesión
provocada por prótesis es más frecuente en el vestíbulo
inferior. Estas lesiones hiperplásicas son pedunculadas o sésiles,
lisas o fisuradas, pueden o no estar ulceradas, y por lo tanto, histológicamente
pueden o no tener elementos inflamatorios agudos. Generalmente existe abundante
tejido conectivo con fibras colágenas dispuestas desordenadamente y
cantidades variables de elementos inflamatorios crónicos. A veces pueden
haber calcificaciones u osificación, especialmente cuando la lesión
se ubica en la encía o reborde alveolar. A medida que la lesión
es más antigua disminuirá la inflamación. El histopatólogo
diagnostica estas lesiones generalmente como : hiperplasia fibrosa, hiperplasia
conjuntivo epitelial, o hiperplasia inflamatoria con metaplasia ósea.
a 
b 
c
Fig. 4. Epulis fisurado en zona
antero inferior (a), en b epulis fisurado, vestíbulo superior
al lado derecho e izquierdo,como lengüetas de tejido, y además
con extensa masa aplanada que simula otro paladar (paladar dentro de
otro paladar), en hombre 55 años, diabético e hipertenso. Utilizaba
prótesis con cámara de succión y desde su época
de desdentado parcial (!). En c, mujer con epulis fisurado en fondo
vestibulo y labio superior, muchas veces estos son producto de la permanencia
de varios años de los dientes antero-inferiores, en paciente desdentado
total superior.
a 
2. ¿ Cuál es la principal
característica histológica de la verruga, para pode establecer
su diagnóstico ?
3. ¿ Qué cambios clínicos
e histológicos generalmente experimenta una hiperplasia inflamatoria,
con el tiempo ?
Lesión de probable origen traumático,
caracterizada porproliferacióde células gigantes y fibroblastos,
con una contrapartidacentral, que se estudia con lesiones seudotumorales
de los maxilares, ytambiécasi exclusiva de los maxilares.
Esta lesión se presenta solo en la encía
o reborde alveolar, siendo en esta ubicación mucho más rara.
Casi nunca en zonas distales a los primeros molares, generalmente es
una masa sésil o pedunculada, de color rojizo, o rojo vinoso (Fig.
9 y 10), ulcerada. En los casos
que hemos observado se ha registrado mayor incidencia en mujeres que hombres,
y más frecuentemente en mandíbula.
La histología se caracteriza por células gigantesentre abundantes fibroblastos jóvenes y áreas hemorrágicas recientes (Fig. 11). Se cree que esta lesión se origina en el ligamento periodontal, y quizás por esto muchas veces compromete el hueso alveolar y es conveniente por lo tanto, tomar radiografía periapical la que puede demostrar neoformación de hueso.
a 
b 
c 
dEs también una lesión hiperplásica,
que pudiera ser llamada hemangioma capilar tipo granuloma, debido a su histología.
Corresponde a una respuesta exagerada del tejido (especialmente encía,
aunque puede presentarse también en labio, lengua y piel) ante estímulos
de baja intensidad. Estos estímulos no nesesariamente son bacterias
piógenas, por lo que su nombre no es muy correcto, pero si nos ha llamado
la atención, especialmente en GP ubicados en el dorso de la lengua,
o paladar, la frecuente presencia de cándida.
Es idéntica a esta lesión el granuloma
gravídico, que se presenta en mujeres embarazadas, muchas veces asociada
con irritación gingival. Clínicamente se caracteriza por ser
de color rojizo, pedunculada y muy sangrante, generalmente ulcerada, con
malla grisácea en su superficie. (Fig. 10 y 11).
Fig. 12. Granuloma piogénico
de la cara interna de mejilla. Nódulo rojizo, ulcerado y con malla
de color grisáceo.
13a 
13b
Fig. 13a y b. a: Granuloma piogénico
del dorso de lengua. Tumoración más o menos penduculada, rojiza
y ulcerada. 9b: granuloma piogénico en la encía inferior, rojizo,
ulcerado.
Histológicamente es una lesión altamente vascularizada, con elementos inflamatorios entre los muchos vasos sanguíneos, de diferentes calibres y recubierta por membrana piógena con neutrófilos(Fig. 12), superfice ulcerada en la que se puede demostrar la presenciade cándida con tinción de PAS.
14a 
14b Fibroma osiicante periférico
Tumoración también
más frecuente a nivel gingival, al igual que el granuloma piogénico
y periférico de células gigantes, con los cuales debe hacerse
el diagnóstico diferencial. Puede ocasionar separación de dientes
adyacentes, y se observa de color rojo, muchas veces ulcerado, y en radiografía
de la zona también pueden apreciarse áreas radiopácas
que corresponden a calcificaciones aunque a veces estas son muy pequeñas
para dar imagen radiográfica. En la histopatología además
de calcificaciones similares a cementículos, y trabéculas de
hueso, se encuentra proliferación fibroblástica, muchas veces
en continuidad a la úlcera, y adyacente a tejido conjuntival con infiltrdo
mononuclear. Dada la tendencia que tiene esta lesión a recurrir es
conveniente un pequeño margen para seguridad que no recurra, un buen
curetaje y destartraje para eliminar cualquier factor irritativo.
a 
b
c 
dProliferación de fibras nerviosas, en sitio de trauma. En boca especialmente se presenta en relación al agujero mentoniano, aunque teóricamente cualquier nervio seccionado puede dar origen a esta lesión, antiguamente no era raro de verla asociada al nervio dentario despues de anestesia al agujero de Spix. Es pequeña y dolorosa. Histológicamente se observan fibras nerviosas de diámetros pequeños dispuestas en forma desordenada, algunas con signos de degeneración, y abundante tejido conjuntivo fibroso con fibras hialinizadas entre los manojos de fibras nerviosas.
Neurilemoma (Schwanoma) y Neurofibroma
Son las dos neoplasias benignas más
frecuentes de las fibras nerviosas, pero entre ellas es mucho más
frecuente el neurofibroma. De crecimiento lento, recubiertas por mucosa normal,
indoloras, y con ubicación preferencial por el dorso de la lengua.
El neurofibroma generalmente se presenta como manifestación de la
enfermedad de von Recklinhausen,o neurofibramatosis múltiple, la cual
es autosómica dominante. Estos pacientes tienen muchas veces macroglosia,
hipertrofia óseay manchas café con leche en piel. En bajo porcentaje
los neurofibromas pueden experimentar transformación maligna.
Histológicamente el neurilemoma o también llamado Schwanoma,
tiene imagen típica por la disposición en empalizada, de sus
células, que se conoce como Antoni A. También hay áreas
desordenadas, llamadas Antoni B. El neurofibroma presenta siempre proliferación
de fibras nerviosas desordenadas, a veces como formando redes, y otras con
gran reacción fibrosa.
a 
b
Fig. 17a y b. Radiografía panorámica de mujer de
aproximadamente 30 años que previamente había sido operada
de "fibroma" en zona molar inferior derecha, zona donde se observa pérdida
de molares, ahora acude con tumoración mandibular y en la anamnesis
relató presencia de múltiples tumores en piel. Observe el aspecto
del conducto dentario y del agujero mentoniano del lado derecho. La biopsia
demostró que se trataba de neurofibroma, al igual que la biopsia previa
de la encía, y además la hija de un año presentaba la
condición. En b se puede observar un acercamiento de la zona donde
se distingue mejor el comrpomiso o lesión radiolúcida y que
extiende hacia el cuello del cóndilo y presenta deformación
hacia el ángulo mandibular.
a 
b
Fig. 18 a y b. Neurofibroma, histopatología que demuestra proliferación
fusocelular, inmediatamente bajo el corion.
a 
b
Fig. 19 a y b. Neurilemoma (Schwannoma), histopatología con la disposición
en Antoni A, células fusadas en empalizada.
3. Nombre dos lesiones hiperplásicas
vasculares y una proliferación de origen traumático de fibras
nerviosas.
a.
b.
4. Porqué antes (cuando no había
agujas desechables) era más frecuente lesionar al nervio dentario
post anestesia del nervio dentario?
El fibroma como neoplasia verdadera es una
entidad rara: algunos autores como Shafer y col., utilizan sinónimo
con la hiperplasia fibrosa inflamatoria. Clínicamente sus principales
características son crecimiento lento, límites netos, recubierta
por mucosa normal y de ubicación más profunda que la hiperplasia
inflamatoria.En la histología para establecer el diagnóstico
debe demostrarse cápsula que rodea al tejido conjuntivo y proliferación
fibroblástica.
Existen muchas lesiones con células fusadas.
La tabla adjunta puedeservir al que le gusta
histopatología para establecer el diagnóstico diferencial con
otras lesiones NO tratadas en esta unidad.
Neoplasia benigna del tejido adiposo que se ha observado más frecuentemente en la mejilla y piso de boca, de color amarillento y consistencia blanda. Al colocar la muestra en formalina o agua flota. Histológicamente tejido adiposo normal, que puede o no estar encapsulado.
Neoplasia benigna originada en el músculo liso. En la boca proferentemente se observa músculo liso en las paredes de los vasos sanguíneos y la lesión tiene por lo tanto muchas veces un componente vascular y se conoce como angio-leiomioma. Se observa de preferencia en paladar, de color azulado, indoloro y límites netos. Histológicamente, espacios vasculares con paredes engrosadas a base de músculo liso, también existe leiomioma sólido el cual es más raro en boca.
Rabdomioma y Tumor de Células Granulosas (TCG)
El rabdomioma es neoplasia del músculo
estriado que afecta preferentemente lengua, o piso de boca, indolora, bien
delimitada, más común en hombres y existen dos tipos:
adulto y fetal. Los dos muy raros de ver. El tumor de células granulosas
también se presenta de preferencia en la lengua, más frecuente
en mujeres, antiguamente se le llamaba mioblastoma, hoy se sabe que es de
origen nervioso, por lo que no debe usarse dicho nombre que sugiere origen
muscular. Estas dos lesiones se caracterizan por células redondas,
con citoplasma granuloso, y en el caso del TCG de límites difusos,
con las células entremezcladas con el músculo (fig. 14), sin
límite preciso. Muchas veces el TCG tiene hiperplasia seudo epiteliomatosa,
la cual no debe confundirsecon carcinoma espinocelular. Tenemos la impresión
de que esta lesión es más frecuente en Estados Unidos que en
Chile.
a 
b 
c
Fig. 20. Mujer de 33 años con pequeña lesión solevantada en borde de lengua, asintomático. En b y c se observa la proliferación de células de citoplasmas granulosos entre manojos de fibras musculares.
3. Nombre dos tipos de leiomiomas.
a.
b.
Son tumores frecuentes, considerados hamartomas, la mayoría de ellos congénitos. Más comunes en mujeres, en boca afectan de preferencia labios, lengua, vestíbulo y paladar, siendo tumoración con cambio de color. En el tipo capilar, no hay solevantamiento pero sí color rojizo intenso. El cavernoso es de color vinoso, soleventado (Fig.12). Las dos variedades al presionarlas, cambian su color a más pálido, y esto sirve para diferenciarlos de un hematoma, y otras lesiones violáceas.
El hemangioma capilar se caracteriza por numerosos espacios vasculares pequeños con áreas de células endoteliales macizas. El cavernoso tiene grandes espacios vasculares tapizados por células endoteliales, en los cuales pueden observarse trombos por ectasis sanguíneo.
Existe mucha controversia aún entre
como diferenciar malformación vascular y hemangioma. Mulliken y Cohen,
y otros autores han hecho esfuerzos al respecto y sugieren el esquema que
se presenta en la siguiente tabla.
| HEMANGIOMA |
MALFORMACIÓN
VASCULAR |
|
| Presentación | Generalmente
no está presente al nacimiento |
Siempre
presente al nacer, pero puede que no sea evidente en algunos casos. |
| Relación
M : H |
3 : 1 (incluso
más en diversas series) |
1: 1 |
| Celularidad |
Hiperplasia
endotelial |
Endotelio
plano |
| Evolución |
Rápido
crecimiento postnatal seguido pro involución lenta. |
Crecimiento
de la lesión de acuerdo al crecimiento del niño. |
a 
b 
Fig. 24. THH en mujer de 72 años, santiaguina, quepresentaba múltiples lesiones en bordes bermellones de labios superiore inferior, dorso de lengua, y muy pocas en paladar duro. Se agradece ala alumna D. Hernández, UM 4o. año, 2000, quién nosllamó la atención de este caso. Antes ningún profesionalde la salud que había atendido a la Sra., su madre y abuelo había diagnosticado ésta condición.
Fig. 25. Arbol Genealógico
de la familia anterior, donde se aprecia madre y abuelo afectados de la paciente
propósito, dos hermanos fallecidos, uno de accidente vascular encefálico
y otro de cirrosis hepática, ambas complicaciones graves que pueden
presentarse en esta condición.
Se cree también que sea hamartoma, por lo tanto no es correcto llamarlo linfangioma sino malformación linfática, de los vasos linfáticos. Lo más frecuente en boca es que afecte la lengua (fig. 18), y la mucosa no tenga cambio de coloración, aunque puede verse enrojecida, o rojo vinoso por hemorragias. También es una lesión congénita. Existe una condición llamada Higroma quística, la cual es una tumoración del cuello, difusa, blanda y recubierta por piel sana que se presenta en lactantes, puede observarse en el síndromede Turner (45,X0). Esta lesión como el linfangioma propiamente tal, están constituídos por vasos linfáticos, de paredes finas tapizadas por células endoteliales, y que contienen linfa y suero.
2. Un sinónimo
del síndrome de Rendu-Osler-Weber es:
3. Nombre
tres características clínicas del hemangioma capilar.
a.
b.
c.