UNIVERSIDAD MAYOR
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
UNIDADES DE AUTO - APRENDIZAJE
| TEMA |
LESIONES
PIGMENTADAS. |
| CURSO |
Alumnos Curso Patología
Oral,
Fac. Odontología, U Mayor |
| TIEMPO |
45 min. |
| INSTRUCTOR |
DR. BENJAMIN MARTINEZ R. |
| FECHA |
Diciembre 2001 |
I. RACIONAL:
La mucosa bucal puede presentar cambios en
su
coloración, especialmente esiones cafesosas, de diverso origen,
y
que el cirujano dentista debe diagnosticar y recomendar un adecuado
tratamiento.
II. OBJETIVOS
TERMINALES:
El alumno podrá reconocer,
clasificar e indicar características
clínico-patológicas de las lesiones pigmentadas
más frecuentes de la mucosa oral.
III. OBJETIVOS
ESPECIFICOS:
El alumno :
- Podrá clasificar las
lesiones pigmentadas de la mucosa bucal.
- También podrá
señalar características clínicase
histológicas de pigmentaciones locales tales como: Tatuaje por
amalgama, mucocele, hematoma, várice, nevus; y de pigmentaciones
difusas o multifocales como melanoma, sarcoma de
Kaposi, pigmentación racial, síndrome de Peutz-Jeghers,
Neurofibromatosis,
enfermedad de Addison, pigmentación asociada a VIH, y lengua
negra
pilosa.
CICLO DE PRACTICA I:
El color normal de la mucosa bucal depende
ya
sea si se trata de mucosade revestimiento (ubicada en cara interna de
labios,
piso de boca, cara ventral de lengua, cara interna de mejillas, paladar
blando),
mucosa especializada (dorso de lengua) o mucosa masticatoria
(encía
y paladar duro). Esta última es más pálida por la
presencia
de queratina, en cambio la mucosa de revestimiento es más rosada
debido
a que en su superficie las células epiteliales están
aplanadas
pero normalmente no forman queratina. En el dorso de la lengua, la
presencia
de papilas linguales afectan el aspecto y color normal de la mucosa. En
todas
estas ubicaciones anatómicas pueden existir variaciones en el
color
por diversas alteraciones, siendo quizás las más
importantes
las que afectan la formación de melanina, y que normalmente se
traducen
en lesiones café, pardas,o negruzcas. Además existen lesiones
blancas (que se estudian en otra unidad), lesiones azuladas, y
rojas. La presencia de lesiones de otros colores (verdes, o amarillas)
son bastante raras en la mucosa bucal.
Con fines didácticos hemos
clasificado las lesiones pigmentadas como localizadas y difusas.
LESIONES PIGMENTADAS LOCALIZADAS
Tatuaje por amalgama
Generalmente se observa una mancha
negruzca o azulada en la encía, en zona de piezas dentarias con
restauraciones de amalgamas, o también puede persistir en el
reborde alveolar. Esta
lesión es debido a la incrustación de amalgama en los
tejidos
blandos, la cual no ocasiona una gran respuesta inflamatoria. Puede
demostrarse
el diagnóstico, a veces, mediante radiografía
periapical
observándose pequeños gránulos radiopacos en la
zona
de la lesión. Esta es la lesión pigmentada más
frecuente
de la mucosa y su estudio histológico demuestra la presencia de
pigmento
pardo a lo largo de fibroblastos y en la periferia de vasos
sanguíneos,
con escasa reacción inflamatoria en la mayoría de los
casos.
Si bien el piercing de moda en los últimos años, no es un
tatuaje,
es una perforación con colocación de anillos, u otras
estructuras
metálicas en lengua y labios (ver fotos), no producen
reacción
de cuerpo extraño pero si pueden traer complicación tal
como
infectarse el sitio de la perforación, y desgaste anormal de los
dientes.
Fig. 1a. Tatuaje por
amalgama en reborde, zona de premolares inferiores.
Fig. 1b. Tatuaje por
amalgama
en fondo de vestíbulo antero superior, posiblemente causado
post-endodoncia.
2a 
2b
Fig. 2. Tatuaje por
amalgama,
aspecto histopatológico, en 2a se aprecia a menor aumento el
epitelio
de la mucosa y en corion el pigmento negruzco y cafesoso, y en 2b a
mayor
aumento con leve infiltrado mononuclear.
Fig. 3. Alumna de la UM,
18
años, con piercing en lengua.(NO tiene nada que ver con
lesiones
pigmentadas, pero entre el tatuaje y el piercing existe cierta
afición...por
hacerse...y decidí dejar acá el piercing...debiera
ubicarse
como lesión traumática o cuerpo extraño).
Fig. 4. Otra estudiante de
ARCIS de 19 años con piercing labial, haciendo eminencia cerca
del fondo
del vestíbulo..
Mucocele
Cavidad patológica, frecuente en
niños, que tiene un color azulado, pero que es un seudoquiste de
la mucosa, con contenido
de mucus y rodeado por tejido de granulación que generalmente se
observa
en el labioi nferior, en personas jóvenes y producida por la
ruptura
de conducto excretor de glándula salival menor, con llegada del
mucus
al tejido conjuntivo donde produce reacción inflamatoria que
engloba
dicho mucus. Clínicamente se observa nódulo de color
azulado,
bien delimitado, indoloro y que alcanza su mayor tamaño cuando
afecta
las glándulas salivales del piso de boca, especialmente la
glándula
sublingual, y se le ha denominado ránula en esta
ubicación.
El tratamiento debe serla extirpación de la lesión con la
glándula
afectada para evitar la recurrencia de la lesión. Existen
también
lesiones más frecuentes en adultos, que tienen mucus,
recubiertas
por epitelio, y que corresponden a quistes de retención mucosa.
Al
igual que el hematoma y las várices es discutible considerarlas
como
lesiones pigmentadas, pero dado el cambio de color que presentan estas
dos
lesiones las hemos decidido incluir en esta unidad, para facilitar el
diagnóstico
diferencial. (Ver imágenes en la unidad de inflamación de
glándulas
salivales, otra
Unidad.
Hematoma
La extravasación de glóbulos
rojos
y coagulación de la sangre en el tejido intersticial constituye
un
hematoma que tiene un origen traumático. En caso de producirse
un
hematoma asociado con un trauma mínimo o ausente debe
sospecharse de
una discrasia sanguínea. En el paladar se ha descrito la angina
bulosa
hemorrágica que parece un hematoma, subepitelial, pero
corresponde a lesión bulosa que también se estudia en otra
Unidad.
Várices
Una várice es la dilatación
de
una vena, lo cual en la cavidad bucal ocurre frecuentemente en las
venas de
la superficie ventral de la lengua y más raro en cara interna de
mejillas
o labios, de personas de edad (mayores de 50 años), con
múltiples
zonas azuladas de formas irregulares y tamaños variables. Cuando
se
observa como una zona única se ha con fundido con otras lesiones
pigmentadas.
Pueden dar origen a formación de trombos pequeños, pero
no
sabemos de pacientes que hayan tenido complicaciones por dichas
lesiones.
Existe una condición que en
inglés le denominan "caliber persistent artery", la traducimos
como arteria persistente, que se presenta en el labio inferior y se
confunde con varicosidad, hematoma o hemangioma y que corresponde a
porción de la arteria labial que hace
eminencia hacia la mucosa, y eventualmente podría apreciarse
pulsaciones,
pero que no requiere tratamiento. Hemos observado varias biopsias de
esta
lesión y suponemos que el sangramiento debe ser considerable al
momento
de la cirugía.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
- Buchner A. and Hansen LS. Amalgam
pigmentation (amalgam tattoo) of theoral mucosa. A clinicopathologic
study of 268 cases. Oral Surg Oral Med OralPathol 49;139, 1980.
- Harrison JD. Salivary mucoceles.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 39;268,1975.
Lovas JG, Rodu B, Hammond HL, Allen CM,
Wysocki
GP. Caliber-persistent labial artery. A common vascular anomaly. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998 Sep;86(3):308-12.
RETROALIMENTACION
1. ¿ Qué tipos de
mucoceles conoce?
2. Describa los principales aspectos
histológicos del tatuajeporamalgama.
CICLO DE PRACTICA II
Nevus
Los nevus de la cavidad oral no son tan
frecuentes como en la piel, y generalmente son de color cafe o azulado,
homogéneo, planos o levemente solevantados, de pequeño
tamaño, de diámetro generalmentemenorde 1 cm y más
frecuentes en paladar duro, mejilla y encía. No se conoce una
relación directa de nevus con malignización pero debido a
que el melanoma también es más frecuente en paladar
y encía, aconsejamos la extirpación de los nevus,
especialmente
en estas ubicaciones. Generalmente el estudio histológico
demuestra
que se trata de aumento de la melanina a nivel del estrato basal o de
nevus
equivalente al intradermico de la piel (o sea intramucoso).
En la piel de la cara e incluso conjuntiva ocular, o palpebral el
cirujano dentista puede observar nevus (fig. 4).
Fig. 4. Nevus de Ota (nevus oculotrigeminal), mujer de 46
años, con pigmentación en la conjuntiva ocular y
nótese también pigmentación en parpados.
Además heterocromía del iris (por
hiperpigmentación). Los pacientes con este tipo de neuvs tienen
más riesgo de melanoma y glaucoma.
Los nevus de la boca son más
comunes en mujeres y cerca del 80% de ellos tienen menos de 6 mm de
diámetro, generalmente bien circunscritos, color
homogéneo, simétricos, borde regular, y cuando se
encuentre alguno que no presenta estas características, por
ejemplo borde irregular, color variado (zonas cafeces y rojas) debiera,
al igual que en los lunares de la piel, extirparse completamente.
Fig. 4. Nevus intraoral,
en
reborde superior, bien delimitado.
En el nevus junctional o de unión,
muy
raro en la boca, se observa proliferación de células
névicas
en el límite de epielio y conjuntivo, con células de
citoplasma
abundante, a veces vacuoladas, y con abundante pigmento café.
Muchas
veces forman estructuras denominadas tecas(como islotes de
células névicas a nivel del estrato basal).
El nevus compuesto presenta
proliferación en el corion y focos de actividad junctional en el
epitelio. Tambien es un
nevus raro en la boca.
Nevus intramucoso equivale al nevus
intradermico de la piel, y se caracteriza por la presencia de
células nevicas en
el corion, sin actividad en el epitelio, con las tecas o islotes de
células
névicas solo en el conjuntivo, que pueden presentar
células
de dos o tres núcleos, otras de aspecto fusado y algunas
redondas.
Generalmente presentan abundante pigmento en zonas cercanas al
epitelio,
y este tipo de nevus constituye la mayoría de los nevus de la
boca
(55%).
5a
5b
Fig. 6. Nevus intramucoso
con
presencia de epitelio plano pluriestratificado, y prácticamente
adyacente
a él se aprecia pigmento café (especialmente en 5b), con
células
névicas dispuestas en nidos, y separadas algunas por manojos de
fibras colágenas.
Nevus Azul
es
un tipo especial que se observa de preferencia en el paladar (Fig
7) como una mácula azulada, plana mas o menos bien
delimitada, y el
segundo
nevus en frecuencia en la boca (36%), que presenta un color azulado,
por
eso su nombre, y en la histopatología presenta un epitelio
normal
con presencia en el corion de células fusadas con abundante
melanina
que prácticamente impiden ver hasta el núcleo de las
células.
Fig. 7. Nevus azul en
línea media del paladar en paciente hombre de 15
años, hallazgo clínico (gentileza Alumno 2010, Felipe
Sáez, UM).
6a 
6b
Fig. 8. Nevus con
abundante
pigmento más abajo del corion, pero también con pigmento
en estrato basal, no se observa claramente los núcleos y el
diagnóstico corresponde a nevus azul.
Macula Melanótica labial
Las pecas o éfelides de la piel,
que son lesiones frecuentes en personas expuestas al sol, no son tan
comunes en
boca, pero puede observarse unal esión en labio inferior, en
borde
vermellón cerca a la líneamedia, que se ha denominado
macula
melanótica labial, y generalmente de color café parejo,
menor
de 6 mm de diámetro, plana, y que corresponde sólo a un
aumento
de melanina en estrato basal, con algunos melanófagos en el
corion.
a 
b
Fig. 9.
Mácula melanótica labial (a). En b mujer de 19
años que preentaba mácula menos notoria, pero dada la
posición de labio se favorece la aparicíón de
mácula melanótica.
Fig. 10. Hombre fumador con
manchas cafesosas en encía inferior. Nohemos observado
transformación maligna en esta lesión denominada
"melanosis del fumador".
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
- Buchner A, Leider AS, Merrell PW,
Carpenter WM. Melanocytic naevi of the oral mucosa: a clinicopathologic
study of 130
cases from northern California. J Oral Pathol Med 19:197-201, 1990.
- Buchner A, Hansen LS: Melanotic
macule of the oral mucosa. A clinicopathologicstudy of 105 cases. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 48:244-249, 1979.
RETROALIMENTACION
1. ¿ Qué tipos de nevus
conoce?
2. ¿ Qué nevus puede dar
origen
a un melanoma?
CICLO DE PRACTICA III
LESIONES PIGMENTADAS DIFUSAS
Melanoma
La mayoría de los melanomas de la
cavidad bucal se observan en el paladar duro, en hombres de edad,
mayores de 60 años,
como una mancha cafe-negruzca de límites difusos, y con
coloración
variable, zonas café, otras negras intercaladas con zonas de
aspecto
normal, o a veces completamente negro y ocasionalmente puede estar
ulcerado.
Es muy raro también la variedad amelanótico, vale decir
sin
pigmento y en ese caso puede ser una mancha rojiza, cuyo
diagnóstico
solamemente se podrá establecer con la histopatología.
Generalmente
el paciente tiene compromiso ganglionar y el pronóstico es malo
debido
a la rapidez que tiene para dar metástasis. Si se logra
controlar
cuando solamente se encuentra invadiendo hasta el corion, sin
compromiso
óseo, ni existen metastasis ganglionares, es probable que el
paciente
tenga mejor sobrevida, pero no existen suficientes estudios ya que la
mayoría
delos casos llegan en etapas muy avanzadas, vale decir cuando ya hay
metástasis
ganglionar o a distancia. En la piel se describen cuatro tiposde
melanomas:
- nodular,
- acral lentiginoso,
- de diseminación superficial
y
- originado en peca
melanótica
de Hutchinson.
En este orden de pronóstico, o sea
el
de peor pronóstico es el tipo nodular. En boca se considera que
se
presentarían los tres primeros y probablemnte el melanoma acral
lentiginoso
sea el más frecuente y se caracteriza por hiperplasia del
epitelio,
con marcada actividad melanocítica en estrato basal con
presencia
también en estratos espinosos y más superficiales de
melanocitos
atípicos, los cuales también han infiltrado hacia el
corion.
Esta variedad de melanoma se observa en piel en palma de las manos,
planta
del pié y uñas.
Fig. 11. Melanoma del
reborde alveolar superior, nodular, color café oscuro, ulcerado,
comprometía al hueso. A los pocos meses presentó
metástasis y falleció (Foto gentileza del Dr. M. Lorenzo).
Fig. 12. Melanoma del
paladar duro y blando, dispuesto como una mancha de aparente
límite neto, pero
aprecie otra zona negruzca hacia el paladar blando.
Sarcoma de Kaposi
Tumor maligno multifocal, originado en
células endoteliales, que podría tener como causa un
agente viral, según se cree ultimamente virus del grupo del
herpes. En nuestra experiencia solamente
lo hemos observado en individuos infectados con el VIH. En el SIDA se
observa
de preferencia en paladar duro, como lesión unica o varias, con
áreas
rojo-vinosas como mancha plana, aunque puede observarse como
lesión
tumoral, y en laencía. También se ha descrito en
países
del Mediterráneo y hombres mayores de 60 años, y no
asociado
con VIH pero no hemos observado ninguno de estos casos. Cuando se
presenta
en el SIDA generalmente es en hombres homosexuales, que
también
tienen SK en piel del tórax, extremidades superiores y de la
cara
y puede ser la primera lesión en la boca en cerca del 20% de los
casos.
Histológicamente el SK presenta proliferación de
células
fusadas, con formación de múltiples espacios vasculares,
irregulares,
hemorragia antigua y reciente con hemosiderina que ocasiona el color
rojo
vinoso, aunque a veces puede presentarse de color rojo (Imágenes
en
Unidad de Manifestaciones Orales de Sida, ver también casos de
Sida
Oral). .
Pigmentación Racial
En las personas de raza negra o tez morena
es
posible encontrar a nivel gingival, por vestibular, especialmente en
encia
de los incisivos superiores e inferiores, también en caras
internas
de mejillas, zonas cafe oscuras, con aspecto simétrico y que son
las
zonas pigmentadas más frecuentes de la mucosa. No tienen poder
de
malignizarse. Al igual que en la mácula melanótica labial
se
ha observado solamente aumento de la melanina a nivel del estrato
basal.
En el liquen plano quese observa en personas de raza negra o tez
oscura,
puede observarse un aumento de la pigmentación y la
lesión podría
ser confundida con pigmentación racial. Otra ocasión en
que
puede verse pigmentación café difusa ocurre en pacientes
con
cáncer pulmonar (carcinoma broncogénico), o infecciones
pulmonares
severas, en los cuales se observa pigmento melánico difuso en
paladar
blando.
a
b
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
- Silverman, S Jr. AIDS update: oral
findings, diagnosis and precautions. JADA 115:559, 1987.
- Murti PR, Bhousle RB, Daftary DK,
Mehta
FS. Oral lichen planus associated with pigmentation. J Oral Pathol Med
34:23, 1979.
- Melanoma
en cancernet:
http://www.cancernet.nci.nih.gov/cancer_types/Melanoma.shtml
RETROALIMENTACION
1. Nombre cuatro entidades en las
cuales se observa pigmentación café difusa de la mucosa
bucal.
2. Señale los principales
aspectos histopatológicos del SK.
CICLO DE PRACTICA IV:
LESIONES PIGMENTADAS MULTIFOCALES
Síndrome de Peutz-Jeghers
Condición autosómica
dominante que se caracteriza por múltiples manchas cafesosas en
labios, especialmente borde bermellón, y aveces también
en mejilla, paladar. Este síndrome se asocia con pólipos
intestinales, en el intestino delgado, que pueden producir dolor u
obstrucción intestinal, pero no
se malignizan como ocurre con los pólipos del Síndrome de
Gardner.
Si se ha descrito que los pacientes con Peutz-Jeghers presentan mayor
tendencia
a cáncer en el colon y otros órganos (ovarios,
páncreas).
a
b 
c
Fig.13. Síndrome de
Peutz-Jeghers.
Múltiples manchas cafénegruzcas en labio inferior. a.
Niño que presentaba pólipos intestinales por lo que tuvo
que
ser intervenido de urgencia, por severa obstrucción intestinal.
En b y c: niña de 24 años, con pigmentaciones en piel de
la cara, labio inferior y dedos, cuando se tomaron estas fotos ya
había sido operada en dos ocasiones de pólipos
intestinales (imágenes gentileza de Dra. Francisca
Hormazábal).
Neurofibromatosis Multiple
Condición heredable,
autosómica dominante, y que se caracteriza por múltiples
tumoraciones, con manchas
café con leche en piel (fig 14),que están presentes al
momento de
nacer,
y muy raro en la boca. Las tumoraciones se desarrollan progresivamente,
pudiendo
ocasionar severa deformación, y en 15% de los pacientes sufren
malignización.
En la cavidad bucal son más frecuentes en la lengua, y se
caracterizanpor
estar recubiertas por mucosa de color normal, consistencia firme, y su
aspecto
múltiple en boca y/o piel es bastante típico y facilita
su
diagnóstico. Estas lesiones presentan un aspecto
histológico
con lesiones de células fusadas, formando manojos con abundante
colágeno,
con áreas que recuerdan fibras nerviosas y sin cápsula.
Fig.13. Neurofibromatosis en
mujer, note múltiples lesiones pigmentadas de diferentes
tamaños y pequeños nódulos (neurofibromas).
Gentileza de Dr. R. Osbén, Valparaíso.
Enfermedad de Addison
Esta enfermedad es ocasionada por una
falla de la glándula suprarrenal y en la cual se produce una
alteración en la regulación endocrina de la
formación de la melanina (el
nivel disminuído de esteroides estimula la formación de
ACTH
en la hipófisis y eleva la formación de la hormona
melanino-estimulante).
La piel empieza a ponerse de color cafesoso y aumenta la
pigmentación
especialmente en pliegues de la piel y zonas de articulaciones. En la
boca
aparecen múltiples manchas cafesosas de formas irregulares, en
dorso
de lengua, encía o cara interna de mejilla. Es común que
el
paciente presente síntomas como vómito, anorexia, y/o
diarrea,
y estos al igual que la pigmentación bucal y cutánea se
pueden
revertir una vez que se corrige la alteración endocrina.
Pigmentación por VIH
Se ha observado en los pacientes VIH
positivos, aumento de la pigmentación especialmente en las
uñas y piel, y en la boca en la encia, cara interna de mejilla,
la cual se podría deber a causas similares a como ocurre en la
Enfermedad de Addisson, en que
existiría una alteración del a glándula
suprarrenal como
infección tal como TBC u otra.Tambien ésta
pigmentación asociada con VIH puede deberse al tratamiento con
AZT.
Lengua negra pilosa
Esta mancha negra del dorso de la lengua
se acompaña de hiperplasia de las papilas filiformes, que se
encuentran muy alargadas, y que adquieren un color cafe o negruzco
debido a pigmentos cromógenos producidos por bacterias y
quizás con interacción con otros factores como tabaco,
por ingesta de antibióticos, enjuagatorios
con clorhexidina y algunos alimentos (café, té). Se ha
recomendado la aplicación de Podofilina,1%, la cual no puede
ingerirse, como una
alternativa de tratamiento, pero no tenemos experiencia al respecto. El
cepillado
de la lengua puede ocasionar una regresión parcial de la
lesión.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
- Langford A et al. Oral
hyperpigmentation
in HIV-infected patients. OralSurgOral Med Oral Pathol 67:301, 1989.
- Langford
AA, Gelderblom H, Kunze RO, Pohle HD, Reichart PA. Hyperpigmentation of
the
oral mucosa in HIV infection. Schweiz Monatsschr Zahnmed.
1990;100(9):1037-41
- White AK et al. Head and neck
manifestations of neurofibromatosis. Laryngoscope 96:732,1986.
- Peutz-Jeghers
en OMIM.
- Neurofibromatosis
en OMIM.
RETROALIMENTACION
1. ¿Cuál es la
etiología de la pigmentación que ocurre en la mucosa oral
asociada con la infección
por VIH?
2. Nombre dos condiciones
autosómicas dominantes con aumento de la pigmentación
oral, y enumere tres características de dicha condición.
Test
Final
Mis opiniones acerca de esta Unidad
¿Algún comentario?, escriba
a:
Dr. Benjamín
Martínez
R.
