| TEMA | CARIES, CLINICA E HISTOPATOLOGÍA |
| TIEMPO APROXIMADO | 45 MINUTOS |
| AUDIENCIA | ALUMNOS CURSO PATOLOGIA ORAL, 3er año, Odontología, U Mayor |
| INSTRUCTOR | DR. BENJAMIN MARTINEZ R. |
Las caries constituyen un problema de salud bucal muy importante en nuestra población del cual debemos conocer algunos aspectos epidemiológicos, bacteriológicos, ultraestructurales e incluso hoy en día inmunológicos, al margen tambien que es fundamental tener presente sus características clínicas e histopatológicas a fin de poder realizar mejor el tratamiento. Algunos de esos aspectos no están analizados en esta unidad ya que corresponden a otras asignaturas.
La clasificación puede realizarse desde diversos puntos de vista, y así tenemos caries de superficie lisas, y de puntos y fisuras, según su localización. De acuerdo el tejido del diente afectado: caries del esmalte, la dentina y el cemento. De acuerdo a su avance: caries agudas y crónicas. En esta unidad nos referiremos de acuerdo al tejido afectado, y se harán algunos alcances cuando corresponda y sean de interes en los otros tipos de caries.
La etiología de la caries es
compleja,
participando fundamentalmente tres factores: el diente, la dieta y los
gérmenes bacterianos, estos al parecer los más
importantes
e incluso hoy en día tiende a tratarse la caries como enfermedad
infecciosa, especialmente las caries iniciales. En cuanto al diente,
son
importantes factores de menor resistencia que facilitan el avance y/o
desarrollo
de las caries. Tales como en le esmalte, especialmente las laminillas
que
permiten acúmulo de restos alimenticios y germenes bacteriano,
fosas
muy profundas en premolares y molares (fig 1.)
Fig. 1. Esquema de
diversos
tipos de fosa o fisuras oclusales. Estas fisuras pueden llegar a medir
hasta 1.5 mm y el cepillo dental solamente llega a 0.4 mm de
profundidad.
Por lo tanto la indicación de sellantes para prevenir caries ha
sido una medida de gran utilidad. (Foto tomada de Newbrun E.
Cariology,
Quintessence Books, Chicago, 1989
En cuanto a la dieta es muy conocida la relación entre dieta rica en carbohidratos y mayor incidencia de esta condición. Es considerable el daño que ha significado en el diente el uso de glucosa que desde hace muchos años el hombre ha consumido en forma masiva. Hoy en día se recomienda no ingerir más de 10 kilos de azucar al año. Finalmente en cuanto a las bacterias, se piensa que es fundamental y causante en gran medida de caries el estreptococo mutans. Germen contra el cual se dirigen esfuerzos para elaborar una vacuna. Tambien hay otros factores importantes en la etiología, como son la herencia, y algunas creencias erróneas como que "cada embarazo significa un diente" cariado.
Existen varias teorías que explican el mecanismo etiológico de la caries, que el alumno conoció en bioquímica. Recordemos que las más importantes son:
Susceptibilidad a la caries
Según Slavkin, existen diversos factores en relación a la susceptibilidad a la caries:
| Efectos sobre mineralización | Efectos sobre bacterias | Efectos sobre agregado o adherencia bacteriana | Rol en elevar pH salivar o de la placa | |
Búffers
Urea Proteínas ricas en arginina |
Principal
búffer en saliva
Libera NH3 Libera NH3 |
|||
Factores
antibacterianos
2 Lisosima 3 Peroxidasa 4 IgA secretora 5 a-amilasa |
1
Une a Fe, también inhibe a Fe
2 Hidroliza paredes polisacaridos 3 Produce OSCN-, inhibe glicolisis 4 Neutraliza toxinas y enzimas 5 Produce glucosa y maltosa |
2
Puede promover limpieza por agregación
4 Se une a superficie bacteriana,
previene
adherencia
|
||
Factores
que afectan remineralización
2 Proteínas ricas en prolina 3 Cistatinas 4 Estaterina 5 Mucinas |
1,
2, 3 y 4: Se unen a hidroxiapatita,
ayuda en supersaturación salival
5 Barrera física y química en la película del esmalte |
1 Algo de inhibición de s mutans | 2 y
4: En algunos casosse une a bacteria,
promueve adherencia
5 Agregado y limpieza de bacterias orales. |
2. Qué bacteria es la más importante como causante de caries ?
El diagnóstico de la caries implica decidir si una lesión está activa, progresando rápida o lentamente, o si la lesión ya está detenida. Sin esta información no es posible tomar una decisión acertada sobre el mejor tratamiento. Un buen diagnóstico de caries requiere:
CARIES DEL ESMALTE (CE)
Es precedida por la formación de placa bacteriana. Su aspecto clínico e histológico es diferente si se presenta en puntos y fisuras, o en superficies lisas.
En puntos y fisuras, ocurre de preferencia en superficie oclusal (fig.1) de molares y premolares, cara vestibular de molares y palatina de incisivos superiores. Los puntos y fisuras en el diente constituyen áreas de menor resistencia que fácilitan el acúmulo de germenes y restos alimenticios, los que a veces son tan profundos que llegan hasta la dentina. Inicialmente la caries de puntos y fisuras (CPF), se observa como un punto de color pardo o negruzco, más blando, y donde la sonda de caries queda "atrapada". Esta CPF es la más frecuente.
Fig. 2. Caries de Puntos
y Fisuras en Molares. Debe obturarse una caries de este tipo ?
El avance de este tipo de caries es fundamentalmente por el límite amelo-dentinario y llega así a afectar gran área de tejido dentinario, dejando una especie de techo de esmalte, que ocasiona el aspecto de una CPF con un pequeño orificio, pero que en realidad ha ocasionado gran destrucción de tejido. Otras veces esta caries comienza como una amplia cávidad y su avance es más lento que en la anterior.
La CPF al observarla al microscópio (Fig. 3) tiene forma de un cono con su vertice hacia la superficie y la base cerca o dirigida hacia el límite amelo-dentinario; debido a esta forma afecta gran superficie de dentina al llegar a este tejido. Las diversas zonas histopatológicas de la CE se observan mejor en caries de superficies lisas (CEL), donde serán descritas.
Fig. 3. Caries del
esmalte,
corte de diente por desgaste, observe la forma cónica de la
caries
típica de lo que ocurre en superficie lisa.
Fig. 4. Esquema de caries
del esmalte de superficie lisa, donde se distinguen sus diversas zonas,
tales como: a, superficie normal del esmalte; b, superficie de esmalte
levemente desmineralizada; c, cuerpo de la lesión; d, zona
oscura;
y e, zona translúcida (Newbrun E. Cariology, Quintessence Books,
Chicago, 1989).
La CSL se presenta de preferencia en las superficies proximales, en el área del punto de contacto, y tambien en el tercio cervical de la superficie vestibular. En esta última localización se han denominado caries cervicales, que llegan tambien rápidamente a la dentina debido al poco grosor del esmalte en ésta zona. Se presentan de preferencia en tres ocasiones: a) pacientes que han sido irradiados de cancer de cabeza y/o cuello, en los cuales se presenta marcada xerostomía, b) Sindrome de Sjogren, quienes tambien presentan xerostomía, y c) "Sindrome del biberón", aunque en este caso la caries se puede iniciar más en el área media de la superficie vestibular de dientes superiores especialmente incisivos temporales (Fig. 5), es una caries similar a las anteriores, que se presenta en niños lactantes que toman alimentos muy azucarados o a los cuales las madres les endulzan el biberón para hacerlos dormir (!).
Fig. 5. Caries de
superficie
lisas, que se observa en niños con el síndrome del
biberón.
Note la gran destrucción que presentan todos los incisivos
superiores.
La CSL inicial, se presenta de color blanquecino opaco, sin pérdida de tejido dentario o cavitación. A medida que avanza toma un color azulado y posteriormente parduzco, extendiéndose hacia vestibular y/o lingual. La histopatología de esta caries estudiada con microscópio electrónico (ME) ha demostrado que el primer cambio es pérdida de sustancia interprismática haciéndose más notorios los prismas del esmalte, a veces tambien puede observarse rugosidad en el extremo de los prismas.
Otro hallazgo con ME es la presencia de estriaciones transversales en los prismas y líneas oscuras o bandas perpendiculares a ellos, las que se cree que son debidas a cambios que ocurren entre los calcosferitos de los prismas. Tambien las líneas de Retzius se acentúan, lo cual se nota con microscópio de luz corriente. A medida que la caries avanza se observa que tiene una forma de cono invertido, con su base hacia la superficie del esmalte y el vertice dirigido hacia el límite amelo-dentinario. Cuando clínicamente se aprecia cavitación, es porque el proceso ya esta llegando a la dentina, y los prismas presentan descalcificación de la sustancia interprismática y acúmulos de detritos y germenes. Antes de la cavitación se pueden distinguir las siguientes zonas (de fuera hacia dentro):
Fig.6. Observe que
la presencia
de cavitación en caries de superficie lisa ocurre cuando ya la
caries
se ha extendido hasta la dentina (imagen inferior derecha).
También
se aprecia muy bien el aspecto triangular de la forma de la
lesión
antes de que la caries contacte la unión esmalte - dentina.
Tomada
de Bjorndal L, Mjör IA. Pulp-dentin biology in restorative
dentistry.
Part 4: Dental caries - characteristics of lesions and pulpal
reactions.
Quint Int 32(9): 717-736, 2001.
Fig.7. Imagen
obtenida de
caries de esmale vista con luz polarizada donde se aprecia que el
grosor
de la capa más superficial es mayor en la parte central de la
caries
que en la periferia. Tomada de Bjorndal L, Mjör IA. Pulp-dentin
biology
in restorative dentistry. Part 4: Dental caries - characteristics of
lesions
and pulpal reactions. Quint Int 32(9): 717-736, 2001.
Fig 8.
Microradiografía
de caries de fisura sin pérdida del esmalte aún,
observándose
desmineralización de la dentina (DD) restringida a la zona de
contacto
con la lesión del esmalte y la reacción en la dentina
hipermineralizada
(HD). Tomada de Bjorndal L, Mjör IA. Pulp-dentin biology in
restorative
dentistry. Part 4: Dental caries - characteristics of lesions and
pulpal
reactions. Quint Int 32(9): 717-736, 2001.
2. Las zonas de la CE son:
Debe tenerse presente que la dentina presenta cambios histológicos antes de que se produzca cavitación en la superficie dentaria. La dentina cariada se caracteriza, clínicamente por cambiar de color amarillo claro a pardo o negruzco, a medida que el proceso avanza, además de hacerse más blanda. No debe pensarse que toda dentina de color pardo o negruzca está cariada y debe ser eliminada, pero sí debe hacerse en dentina reblandecida, debido a que debajo de algunas obsturaciones y en caries detenidas queda dentina de dicha coloración. El avance de la caries dentinaria hacia la pulpa sigue una línea recta en CPF, pero en CSL sigue una dirección oblicua hacia apical, debido a la orientación de los túbulos en dichas zonas. La CE al llegar al límite amelo-dentinario avanza con facilidad en esta zona de menor resistencia y al preparar cavidades debe tenerse especial cuidado en ella.
Cualquiera de las caries anteriores (CPF o CSL) al llegar al límite amelo-dentinario comprometen gran número de túbulos dentinarios, a través de los cuales difunden toxinas y germenes bacterianos a diferente velocidad, dependiendo de diversos factores, tales como la edad. Debemos tener presente que la dentina reacciona en forma más activa que el esmalte, dado que posee prolongaciones celulares (de los odontoblastos) que ayudan a defenderse. El primer cambio en los túbulos dentinarios es la formación de una dentina esclerótica o transparente, que es una especie de calcificación de los túbulos, como sello ante el avance de las caries. En caries de avance rápido (caries agudas) ésta formación es mínima, y más marcada en caries de avance lento. El aspecto translúcido se observa en corte de diente, pero al verlo al microscópio se observa como banda oscura. Aún antes de la formación de esta dentina esclerótica, la prolongación de Tomes experimenta degeneración grasa que se puede observar con colorantes especiales para las grasas. Cuando ocurre descalcificación de los túbulos dentinarios estos empiezan a distenderse y forman zonas anchas donde se acúmulan microórganismos, los que aprovechan el material proteíco de la dentina para su nutrición. Ante el avance de la caries, se dilatan más los túbulos y llegan a coalescer varios de ellos (constituyendo los llamados rosarios de Raetmer): y, tambien se produce un avance transversal de acuerdo a la orientación de las fibras colágenas de la dentina. Así puede observarse focos de liquefacción, dispuestos horizontal y/o transversalmente (Fig. 6). Ante el avance de la caries dentinaria, que se observa en forma triangular, pueden distinguirse diversas zonas al microscópio, y desde el esmalte hacia la pulpa, tenemos:
2. A qué se deben los focos
de
liquefacción dispuestos transversalmente y el avance de la
caries
dentinaria en sentido horizontal ?
11a 
11b
Fig. 11a. Caries radicular
en distal de premolar inferior, en hombre de 78 años.
Indudablemente
había exposición radicular importante. También
presentaba
en zona de molares área radiopaca que corresponde a displasia
cemento
ósea. Fig. 11b. Caries distal en incisivo inferior con
compromiso
pulpar, altamente sugerible por foco apical.
Con respecto a la histopatología, se ha publicado poco; aparentemente se inicia esta caries en el límite amelo-cementario, y comienza simultaneamente en varios puntos pequeños cercanos, desde los cuales se inicia una penetración a través de las fibras de Sharpey, difundiéndose el proceso mas, por las líneas incrementales. El primer cambio que se observa es una mayor translucidez debida probablemente a desmineralización similar a la que ocurre en la zona translúcida de la caries dentinaria; posteriormente se presenta teñida de color pardusco y más avanzado se notará cavitación por disolución de la matriz (Fig. 11).
Fig 13.
Microradiografía
de caries radicular, se observa en borde derecho la destrucción
del cemento y hacia la dentina subyacente aumento de la
mineralización.
Tomada de Bjorndal L, Mjör IA. Pulp-dentin biology in restorative
dentistry. Part 4: Dental caries - characteristics of lesions and
pulpal
reactions. Quint Int 32(9): 717-736, 2001.
OTROS TIPOS DE CARIES
Aquella que sigue un curso rápido y compromete en poco tiempo la pulpa. Se presenta especialmente en niños y adultos jovenes. El proceso es tan rápido que no hay formación de dentina esclerótica ni tampoco dentina reaccional. Generalmente la dentina se tiñe de color amarillo, a diferencia de la dentina cariada en otros tipos, que es de color pardo.
Es aquella que progresa lentamente y compromete más tardíamente la pulpa. Su progreso lento permite la respuesta del odontoblasto para formar dentina esclerótica y reaccional, generalmente la dentina se presenta de color pardo.
Aquella en que queda su avance estacionario o suspendido. La mayoria de las veces se presenta en la cara oclusal y se caracteriza por presentar una gran abertura en la cual no hay acúmulo de alimentos y se produce una limpieza buena, ocasionandose una abrasión de parte de la superficie dentaria cariada, para dejar una superficie dura y más o menos lisa pero teñida de color café o negruzca. Lógicamente el diente presentará dentinas esclerótica y reaccional, al observarlas al microscópio.
Aquella que se presenta generalmente en el borde de una restauración, debido muchas veces a una extensión incompleta o inadecuada. Su aspecto será similar al tipo de caries pre-existente.
2. Una caries del cemento debe
distinguirse
de:
a)
b)
c)
Como ya se señaló el microorganismo cariogénico más importante es el estreptococcus mutans (est. mutans) y se ha demostrado que la inmunización con éste, en monos y ratas puede prevenir la caries. Pero como el alumno sabrá de microbiología de la caries, este germen actúa en gran parte por las enzimas que elabora, siendo las glucosiltransferasas las más importantes y con las cuales pueden sintetizar gran cantidad de polisacáridos extracelulares a partir de sacarosa. Pero no es fácil llegar con anticuerpos hasta las bacterias que están en torno al diente. Los anticuerpos que facilitan la fagositosis (anticuerpos opsonizantes) y PMNL pueden llegar sólo a través de la saliva y/o fluido gingival.
A pesar que en 1924, Clarke identificó al est. mutans como responsable de caries, sólo fue posible en 1969 que Bowen inmunizará con éxito a monos. Desde ese año han aumentado considerablemente estos estudios, y aún en el ser humano no hemos sabido de ningúno publicado en que se pruebe vacuna contra la caries, pero parece que en la Universidad de Harvard (Boston, USA) ya están realizando estudios en tal sentido con grupos humanos.
Pero cuales son las posibles vías de inmunización ?
Riesgo de Caries
En esta tabla están los factores
relevantes para riesgo alto y bajo de caries, tomado de Kidd EAM, Pitts
NB: a reappraisal of the value of bitewing radiographs in the diagnosis
of approximal caries. Brit Dent J 169: 195, 1990.
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Historia
social
|
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| Desprovisto
socialmente
Alto nivel de caries en los hermanos; Bajo conocimiento de enfermedades dentales Atención irregular Alto consumo de snacks Bajas aspiraciones dentales |
Clase
media
Pocas caries en hermanos; Preocupación dental Trabajo no permite o no consume de snacks Aspiraciones de higiene dental altas |
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Historia
Médica
|
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| Medicamente
comprometido
Discapacitado Xerostomía Medicamentos de largo uso cariogénicos |
Sin
problemas médicos
Sin problemas físicos Flujo salival normal Sin uso de medicamentos |
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Hábitos
en dieta
|
|
| Ingesta de azúcar frecuente | Infrecuente consumo de azúcar |
|
Uso de
flúor
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| Area
no fluorada
Sin suplementos de flúor Sin pasta fluorada |
Area
fluorada
Utiliza suplementos de flúor Utiliza pasta fluorada |
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Control de
Placa
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| Limpieza
ineficaz infrecuente
Control manual pobre |
Limpieza
efectiva frecuente
Buen control manual |
|
Saliva
|
|
| Bajo
flujo salival
Baja capacidad búffer Alto recuentos de s mutans y lactobacillus |
Flujo
normal
Alta capacidad búffer Bajos recuentos de s mutans y lactobacillus |
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Evidencia
clínica
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| Lesiones
nuevas
Extracciones prematuras Caries o restauraciones en anteriores Restauraciones múltiples Historia de restauraciones repetidas Sin sellantes en fisuras Ortodoncia con múltiples bandas Prótesis parcial |
Sin
lesiones nuevas
Sin extracciones por caries Dientes anteriores sanos No o pocas restauraciones Restauraciones realizadas varios años atrás Fisuras selladas Sin aparatos |
Fig. 14. Múltiples
Caries de superficies lisas en cuellos de piezas dentarias
anteroinferiores,
en un paciente hombre de 35 años.
Fig. 15. Otro paciente con extensas caries, indudablemente del grupo de alto riesgo, con estado de salud bucal que indica, falta de recursos económicos, despreocupación, falta de higiene oral, y dada su edad, hombre de 30 años, pronóstico de rehabilitación difícil.
2. ¿Qué vía
puede
utilizarse para inmunizar humanos contra las caries?
a)
b)
c)
d)
3. ¿Qué factores de la
saliva tienen relación con alto riesgo de caries?
4. ¿Qué hallazgos clínicos son sugerentes de alto riesgo de caries?